Mother-child技術(shù)在中心靜脈完全閉塞再通中的應(yīng)用

萬(wàn)梓鳴

中心靜脈狹窄是血液透析血管通路常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者通路功能和透析質(zhì)量。目前尚無(wú)理想的治療方法，與傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比，目前首選經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)(PTA)。單純的狹窄性病變，手術(shù)難度不大，成功率較高，多數(shù)介入腎臟病醫(yī)生容易掌握。但臨床實(shí)際工作中，中心靜脈完全閉塞后才來(lái)就診的病例并不在少數(shù)，受困于缺乏統(tǒng)一的方法和流程，手術(shù)難度陡然增加，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高。

對(duì)于介入腎臟病醫(yī)生來(lái)說(shuō)，開(kāi)通中心靜脈完全閉塞病變往往存在以下困境：(1)中心靜脈毗鄰重要臟器(心、肺)和大動(dòng)脈，開(kāi)通閉塞過(guò)程中可能出現(xiàn)血管破裂、血胸、心包填塞、誘發(fā)惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。(2)中心靜脈本身管徑粗，導(dǎo)致部分病例閉塞段起始處的范圍廣，閉塞段開(kāi)口不易探及。特別是閉塞時(shí)間久的病例，閉塞段起始處圓鈍光滑，部分伴有鈣化，增加了開(kāi)通難度。(3)導(dǎo)絲和導(dǎo)管的管徑相對(duì)中心靜脈管徑明顯偏細(xì)，在開(kāi)通過(guò)程中存在需要嘗試多個(gè)方向，不能獲得足夠的支撐力等問(wèn)題。(4)慢性完全閉塞性病變常伴側(cè)枝靜脈代償，部分側(cè)枝靜脈走形上與主干重疊，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生容易受其迷惑，錯(cuò)誤的認(rèn)為是主干血管，導(dǎo)致血管破裂的發(fā)生。

國(guó)內(nèi)外關(guān)于中心靜脈完全閉塞再開(kāi)通技術(shù)的報(bào)道極少，多數(shù)文獻(xiàn)均是對(duì)成功率和通暢率的回顧性觀察，而對(duì)于技術(shù)細(xì)節(jié)常常一帶而過(guò)，無(wú)法借鑒學(xué)習(xí)。華西崔天蕾教授曾發(fā)表銳性開(kāi)通技術(shù)開(kāi)通中心靜脈完全閉塞病變的報(bào)道，文中提到了開(kāi)通技術(shù)的細(xì)節(jié)，成功率較高。但也同時(shí)提到了該技術(shù)對(duì)解剖知識(shí)、介入經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備有極高的要求，風(fēng)險(xiǎn)極高并不適合廣泛推廣。通過(guò)5年來(lái)對(duì)中心靜脈完全閉塞病變?cè)匍_(kāi)通方法的不斷摸索和總結(jié)，我們于2019年6月首次提出了Mother-child技術(shù)，并發(fā)表于《Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders》雜志，詳細(xì)闡明了該項(xiàng)技術(shù)的技術(shù)細(xì)節(jié)、有效性和安全性。今天我們就此技術(shù)做一個(gè)詳細(xì)的介紹。

我們認(rèn)為開(kāi)通中心靜脈完全閉塞性病變的兩個(gè)關(guān)鍵之處在于：需要更多的方向選擇和足夠的支撐力。更多的方向選擇，可以讓我們?cè)陂]塞段起始處有更多的機(jī)會(huì)探及閉塞段血管的開(kāi)口。而足夠的支撐力，可以讓導(dǎo)絲更容易突破閉塞段開(kāi)口，通過(guò)閉塞段全程。在結(jié)合了超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺慢性閉塞性病變開(kāi)通的經(jīng)驗(yàn)和心內(nèi)科冠脈慢性閉塞性病變的開(kāi)通經(jīng)驗(yàn)之后，我們使用5F椎動(dòng)脈導(dǎo)管(VER 135°；Cordis Corporation)配合7-8F導(dǎo)引導(dǎo)管(MPA 1; Cordis Corporation)構(gòu)成子母管系統(tǒng)。利用兩管頭端的彎曲度可以提供更多的方向性選擇(圖1A)，而且導(dǎo)引導(dǎo)管還可以根據(jù)需要進(jìn)行塑形，進(jìn)一步增加方向選擇。兩管的套疊可以增加導(dǎo)管的硬度，為導(dǎo)絲(Radifocus M stiff, 0.035 inch; Terumo)提供更多的支撐力，如有必要導(dǎo)引導(dǎo)管外可以再套導(dǎo)引導(dǎo)管，提供更加強(qiáng)大的支撐力。

一般我們會(huì)首先選擇瘺靜脈入路，必要的時(shí)候會(huì)增加股靜脈入路作為指引或雙向開(kāi)通。首先通過(guò)造影發(fā)現(xiàn)閉塞段的位置和長(zhǎng)度(圖1B)。跟進(jìn)導(dǎo)絲和導(dǎo)管到達(dá)閉塞段起始處后，通過(guò)路圖指引嘗試通過(guò)。在多數(shù)情況下，會(huì)認(rèn)為②為正確的閉塞開(kāi)口，但在實(shí)際臨床實(shí)踐中，閉塞的開(kāi)口可能在①-④的所有位置(圖1C)。而Mother-child技術(shù)利用椎動(dòng)脈導(dǎo)管配合導(dǎo)引導(dǎo)管提供的更多的方向性選擇，在①-④的所有可能位置上做地毯式的搜尋，尋找閉塞段開(kāi)口。將導(dǎo)管口準(zhǔn)確地頂在每個(gè)位置后，嘗試通過(guò)導(dǎo)絲。一般而言，閉塞血管的開(kāi)口位置往往是閉塞面所有位置中最薄弱的，一旦導(dǎo)絲突破，通過(guò)并不困難(圖1D)。通過(guò)閉塞段后，可通過(guò)手上感覺(jué)導(dǎo)絲行進(jìn)是否順暢，導(dǎo)絲走形是否在血管解剖位置內(nèi)，或者通過(guò)造影確認(rèn)是否有血管破裂等證實(shí)導(dǎo)絲已通過(guò)真腔。

任何閉塞開(kāi)通的過(guò)程中，均不可避免血管破裂的情況(圖1E)，不少初學(xué)者可能會(huì)選擇放棄進(jìn)一步嘗試。其實(shí)將導(dǎo)絲、導(dǎo)管退回到閉塞前真腔血管，配合股靜脈入路作為指引，重新造影或者通過(guò)路圖，結(jié)合解剖關(guān)系和沉著思考再次尋找閉塞段開(kāi)口并非難事。就個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而言，即使0.035導(dǎo)絲穿破血管，甚至5F單彎導(dǎo)管跟出血管，只要沒(méi)有予以球囊擴(kuò)張，或者進(jìn)入胸膜腔，單純的血管破裂并不會(huì)引起嚴(yán)重的后果。但在上腔靜脈匯入右心房處的閉塞開(kāi)通需特別注意(圖1F)，這個(gè)位置一旦導(dǎo)絲或?qū)Ч苓M(jìn)入右心耳，極易導(dǎo)致心包填塞，在球囊的選擇上，也需要充分考量。

我們提出Mother-child技術(shù)，希望為開(kāi)通中心靜脈完全閉塞病變尋找一條相對(duì)規(guī)范和安全的方法，便于初學(xué)者循序而進(jìn)，減少風(fēng)險(xiǎn)。但不可否認(rèn)中心靜脈完全閉塞病變的再開(kāi)通仍是目前血管通路領(lǐng)域最具挑戰(zhàn)性的難題，仍需要不斷探索和總結(jié)。