楊瑩,王燕,2★
(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢;2.湖北省婦幼保健院,湖北 武漢)
中國(guó)藥典記載,附子為毛茛科植物烏頭加工后的產(chǎn)物,歸心、腎、脾經(jīng),其味辛、甘,屬中藥中有毒及大熱之品,具有回陽(yáng)救逆、助陽(yáng)補(bǔ)火、散寒止痛的功效[1],臨床上,它常被用于治療四肢厥逆之亡陽(yáng)脫證,心、脾、腎陽(yáng)之虛癥,胸痹、心計(jì),風(fēng)寒濕痹痛等。附子具有悠久的歷史和廣泛的應(yīng)用,有“中藥四維”“回陽(yáng)救逆第一品藥”之稱,又因其劇毒而成為“最有用亦最難用”之藥[2-3]。附子中既存在藥效成分,又存在毒性成分,但是隨著加工炮制、不同劑量使用、配伍變化會(huì)發(fā)生多種“毒—效”轉(zhuǎn)化。通過(guò)不同配伍,可以使附子毒性降低,降低辛熱之性,并且大大提高了效果。
歷代醫(yī)家對(duì)于附子毒性有著不同的認(rèn)識(shí),《本草備要》中提到:“附子,大燥,回陽(yáng),補(bǔ)腎命火,逐風(fēng)寒濕辛甘有毒,大熱純陽(yáng)?!保辉凇秴亲V本草》有著“甘,有毒?!钡挠涊d;《名醫(yī)別錄》曰“味甘,大熱,有大毒?!?;《本草經(jīng)疏》“其氣味皆大辛大熱,微兼甘苦而有大毒。”;清代張隱庵在《本草崇原》中將附子毒性比作蛇蝎毒,并且詳細(xì)地描述其服用后必出現(xiàn)發(fā)狂、酒竅流血、生癰毒等一系列中毒的表現(xiàn)??梢?jiàn)古代醫(yī)家對(duì)于附子之毒性有著深刻的認(rèn)識(shí)。
諸家著作中多認(rèn)為附子“有毒”或“大毒”,其毒的含義可有以下幾種,一指附子大辛大熱之偏性,二指其毒性峻猛毒烈,若服用不當(dāng),可能導(dǎo)致病人中毒甚或者死亡。對(duì)于附子有毒這一認(rèn)識(shí),許多本草著作中己有論述,并且認(rèn)為附子之“毒”雖然是其偏性,但也是其療效發(fā)揮的基礎(chǔ)。
根據(jù)歷代對(duì)于附子的認(rèn)識(shí),附子之特性在于其善走而不守,遍行十二經(jīng),入里達(dá)表,流注全身?,F(xiàn)代研究表明附子主要毒性成分是烏頭堿,它對(duì)心臟,血壓和心率等有廣泛的影響,中毒后,可能會(huì)出現(xiàn)頭暈心慌,氣短無(wú)力,惡心嘔吐,腹痛腹瀉,口舌麻木,四肢無(wú)力抽搐,甚至呼吸困難,心律失常等一系列心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等方面不同的表現(xiàn)[4-5]。
對(duì)于附子中毒后解救,早在魏晉南北朝時(shí)期,葛洪在《肘后備急方》中就提出了附子中毒后的解救方法:“以大豆汁、遠(yuǎn)志汁,并可解之”;而《神農(nóng)本草經(jīng)集注·解毒》進(jìn)一步進(jìn)行了補(bǔ)充,解毒可用的藥物除大豆、遠(yuǎn)志之外,增加了防風(fēng)、棗肌、飴糖;唐代《新修本草·解毒》也有相關(guān)的類似記載。清代·《本草備要》中說(shuō)到中附子毒者,可用黃連犀角甘草湯解之,黃土水也可以解毒;《本草從新》中提出用黃連、犀角、甘草,煎湯后解毒,或者用黃土煮水后取上清液亦可解毒。隨后在著作《本草分經(jīng)》《務(wù)中藥性》《本草撮要》對(duì)誤服附子中毒的,也同樣記載了以上的中毒解救方法。
《中國(guó)藥典》2015年版(一部)中規(guī)定,附子常用劑量為3至15 g,而現(xiàn)代附子的使用量為3至500克,具體用量取決于不同疾病的情況。絕大部分中毒反應(yīng)是由于超大劑量使用引起的。此外有人提出烏附毒藥,非危證不用的觀點(diǎn),應(yīng)當(dāng)根據(jù)急性、慢性疾病的不同以及個(gè)體差異選擇劑量。
綜合古今附子的加工方法主要有去皮處理、去皮切片后,放入水和黑豆中浸泡、直接放入火中炮、蜜炙、加入醋和酒作為輔料浸炮、同姜炒至發(fā)黑等方法,或兩種方法混合加工[6]。
3.1.1 附子配干姜
附子配伍干姜,作為一組溫陽(yáng)祛寒最常用的藥對(duì),最早見(jiàn)于張仲景《傷寒雜病論》,代表方劑為四逆湯、干姜附子湯。二藥通過(guò)配伍,相須并用,使回陽(yáng)救逆、溫中安寒的作用大增,同時(shí)減輕附子的毒副作用,也印證了故人“附子無(wú)干姜不熱”的這種說(shuō)法。如附姜湯,四逆湯,干姜附子湯等方中,多取附子回陽(yáng)救逆之功效。當(dāng)干姜大劑量使用時(shí),主要以散寒為主,而配伍附子用以溫陽(yáng)散寒、理氣止痛。臨床上主要用于治療因大汗、大吐、大下所致亡陽(yáng)虛脫證;各種慢性病陽(yáng)虛證、虛寒性月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng);風(fēng)寒濕痹、水腫等。現(xiàn)代臨床上多用附子-干姜這一藥對(duì)配伍在方劑中,用于各種原因?qū)е碌男牧λソ摺⑿墓?、竇性心動(dòng)過(guò)緩、休克、急性肺心病等的治療。奚麗君等[7]的研究表明,附子、干姜兩藥合煎后,主要是藥液中烏頭類生物堿的含量改變了,毒性較弱的次烏頭堿溶出增加,抑制了毒性較強(qiáng)的烏頭類生物堿溶出,從而使附子的毒性顯著減低。
3.1.2 附子配伍人參
人參甘溫,具有大補(bǔ)元?dú)狻⒐堂撋虻墓π?。一般?lái)說(shuō),附子有生、熟之分,生附子配人參,力雄而峻猛,常用于垂絕之癥。以生附子與人參相配,不僅可加強(qiáng)附子的回陽(yáng)救逆之功,而且有助于人參固脫生津,二者相須為用,相輔相成,如茯苓四逆湯、四逆加人參湯;炮附子與人參相配,則用于溫陽(yáng)補(bǔ)虛,如附子湯治療陽(yáng)虛寒濕身痛之證。因此臨床上附子-人參配伍常用于亡陽(yáng)虛脫之證、陽(yáng)虛氣弱諸證、咳喘等證的治療?,F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為,人參主要含有人參皂苷,有強(qiáng)心、抗休克作用,可用于心源性休克的治療;附子主要含有烏頭堿,亦有強(qiáng)心作用,二者配伍使用,強(qiáng)心作用增強(qiáng),尤其適用于心力衰竭諸癥[8]。
3.1.3 附子配伍甘草
附子-甘草藥對(duì)是中藥經(jīng)典藥對(duì)之一,其中四逆湯、甘草附子湯等名方都含有此藥對(duì)。甘草性微溫,味甘,可以增強(qiáng)附子助陽(yáng)之功、緩急止痛之效,附子性燥熱,力峻猛毒烈,它可以通過(guò)配伍甘草之甘潤(rùn)緩和之品,既能能緩附子之燥,又能減輕其毒性而發(fā)揮療效,即現(xiàn)代研究所認(rèn)為的增效。有些研究[9-11]通過(guò)分別測(cè)定附子單用和附子-甘草配伍使用的藥液中有效成分含量,并發(fā)現(xiàn),附子-甘草合煎相對(duì)于附子單用,藥液中各種有毒的成分包括烏頭類生物堿、甘草酸及甘草次酸等含量顯著降低,而其中甘草苷的含量明顯升高,結(jié)果表明附子-甘草這一配伍解毒的機(jī)制是由于藥液中化學(xué)分成之間相互發(fā)生作用的結(jié)果。
3.2.1 附子配伍桂枝
桂枝性辛溫、味甘,歸心、肺、膀胱三經(jīng)。附子溫陽(yáng)散寒,止痛,固表;桂枝溫陽(yáng)化氣、解肌發(fā)表、通營(yíng)和衛(wèi)。附子-桂枝配伍協(xié)同使用,達(dá)到溫陽(yáng)散寒的功用,用于陽(yáng)虛外感風(fēng)濕、陽(yáng)虛陰寒凝滯、陽(yáng)虛中風(fēng)等陽(yáng)虛兼夾證[12]。在現(xiàn)代藥理研究方面,孫雪蓮[13]等在附子-桂枝配伍治療大鼠佐劑性關(guān)節(jié)炎的研究及其作用機(jī)制中發(fā)現(xiàn),附子-桂枝配伍在風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療中協(xié)同作用,具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗自由基損傷等顯著的作用,揭示了其配伍的科學(xué)性。
3.2.2 附子配伍粳米
附子-粳米這一配伍,首見(jiàn)于《金匾要略》中所述附子粳米湯,用于脾胃虛寒、胸脅脹滿、嘔吐之腹痛、腹瀉的治療。飲邪留結(jié)于脫腹,附子溫寒助陽(yáng),輔以粳米以補(bǔ)脾益胃,散寒以止痛。以附子-粳米作為藥對(duì),粳米助附子溫補(bǔ)陽(yáng)氣,而不至于過(guò)燥傷胃,附子助粳米益氣溫陽(yáng),而不助長(zhǎng)飲邪,二者共同配伍使用,用來(lái)治療寒飲滯留脾胃。張蕓等認(rèn)為附子粳米湯中配伍人參、附子、粳米等,其調(diào)節(jié)胃腸道的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫功能,可能是其通過(guò)溫中化飲、散寒止痛、和胃降逆的作用來(lái)發(fā)揮作用的[14]。
3.3.1 附子配伍麻黃
麻黃在我國(guó)歷史上應(yīng)用悠久,具發(fā)汗解表、宣肺平喘、利水消腫之功效,常用于治療風(fēng)寒表實(shí)證。附子-麻黃配伍,功能發(fā)汗解表,溫陽(yáng)化飲,行氣利水。如麻黃附子細(xì)辛湯和麻黃附子甘草湯,選用附子-麻黃配伍作為君藥,為溫陽(yáng)解表之劑。麻黃-附子配伍,一散一溫,解表溫里,附子增強(qiáng)麻黃散寒作用,麻黃增強(qiáng)附子通利關(guān)節(jié)的功效,既能治療太陽(yáng)傷寒證與陽(yáng)虛寒證相兼,又能治療陽(yáng)虛寒凝關(guān)節(jié)肌肉疼痛癥,為助陽(yáng)解表的常用組合。
3.3.2 附子配白術(shù)
張仲景作為善用附子的第一人,在《傷寒論》代表方別為附子湯、甘草附子湯、白術(shù)附子湯、桂枝芍藥知母湯,以附子配白術(shù)用以祛風(fēng)除濕,治療少陰陽(yáng)虛,水氣泛濫、表陽(yáng)虛,風(fēng)寒濕盛、風(fēng)濕表里陽(yáng)虛、腎陽(yáng)虛衰,寒濕內(nèi)盛、風(fēng)濕歷節(jié)、虛寒便血等[15]。
張?jiān)卦唬骸备阶右园仔g(shù)為佐,乃除寒濕之圣藥,濕藥少加之引經(jīng)?!备阶优浒仔g(shù),逐風(fēng)寒濕邪作用增強(qiáng)。白術(shù)苦味性溫,健脾化濕。二藥相伍,有溫陽(yáng)散寒,健脾除濕,利水,通經(jīng)絡(luò)之功,并有脾腎兼治之作用。
附子作為一味具有回陽(yáng)救逆,補(bǔ)火助陽(yáng),散寒除濕的功效的中藥,其在臨床上運(yùn)用十分廣泛。通過(guò)不同的配伍后,附子的功效主要有回陽(yáng)救逆、助陽(yáng)補(bǔ)火、溫陽(yáng)、助陽(yáng)固表祛邪等。不同的配伍方式可以增強(qiáng)其功效,例甘草、干姜、白術(shù),可充分增強(qiáng)其補(bǔ)火助陽(yáng),回陽(yáng)救逆等功效;而一些相反的配伍如半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白芨等藥物則和附子相反,兩者同用會(huì)減輕兩者之間的功效,且會(huì)產(chǎn)生新的毒副作用。
故通過(guò)合理的配伍方式,附子的毒副作用會(huì)明顯減輕,并能對(duì)相應(yīng)病癥產(chǎn)生較好的治療效果,增強(qiáng)附子原有的功效,且會(huì)發(fā)揮較強(qiáng)的治療效果。因此選擇合理的配伍、適當(dāng)?shù)膭┝繉?duì)于我們?cè)谂R床上運(yùn)用附子具有良好的參考依據(jù)。