基于不同配伍探討附子的毒性與療效

楊瑩，王燕,2★

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢；2.湖北省婦幼保健院，湖北 武漢）

0 引言

中國(guó)藥典記載，附子為毛茛科植物烏頭加工后的產(chǎn)物，歸心、腎、脾經(jīng)，其味辛、甘，屬中藥中有毒及大熱之品，具有回陽(yáng)救逆、助陽(yáng)補(bǔ)火、散寒止痛的功效[1]，臨床上，它常被用于治療四肢厥逆之亡陽(yáng)脫證，心、脾、腎陽(yáng)之虛癥，胸痹、心計(jì)，風(fēng)寒濕痹痛等。附子具有悠久的歷史和廣泛的應(yīng)用，有“中藥四維”“回陽(yáng)救逆第一品藥”之稱，又因其劇毒而成為“最有用亦最難用”之藥[2-3]。附子中既存在藥效成分，又存在毒性成分，但是隨著加工炮制、不同劑量使用、配伍變化會(huì)發(fā)生多種“毒—效”轉(zhuǎn)化。通過(guò)不同配伍，可以使附子毒性降低，降低辛熱之性，并且大大提高了效果。

1 對(duì)附子毒性的認(rèn)識(shí)

歷代醫(yī)家對(duì)于附子毒性有著不同的認(rèn)識(shí)，《本草備要》中提到：“附子，大燥，回陽(yáng)，補(bǔ)腎命火，逐風(fēng)寒濕辛甘有毒，大熱純陽(yáng)?！保辉凇秴亲V本草》有著“甘,有毒?！钡挠涊d；《名醫(yī)別錄》曰“味甘,大熱,有大毒?！?；《本草經(jīng)疏》“其氣味皆大辛大熱,微兼甘苦而有大毒。”；清代張隱庵在《本草崇原》中將附子毒性比作蛇蝎毒，并且詳細(xì)地描述其服用后必出現(xiàn)發(fā)狂、酒竅流血、生癰毒等一系列中毒的表現(xiàn)?？梢?jiàn)古代醫(yī)家對(duì)于附子之毒性有著深刻的認(rèn)識(shí)。

1.1 毒性特點(diǎn)

諸家著作中多認(rèn)為附子“有毒”或“大毒”,其毒的含義可有以下幾種，一指附子大辛大熱之偏性，二指其毒性峻猛毒烈，若服用不當(dāng)，可能導(dǎo)致病人中毒甚或者死亡。對(duì)于附子有毒這一認(rèn)識(shí)，許多本草著作中己有論述，并且認(rèn)為附子之“毒”雖然是其偏性,但也是其療效發(fā)揮的基礎(chǔ)。

1.2 中毒表現(xiàn)

根據(jù)歷代對(duì)于附子的認(rèn)識(shí)，附子之特性在于其善走而不守，遍行十二經(jīng)，入里達(dá)表，流注全身?，F(xiàn)代研究表明附子主要毒性成分是烏頭堿，它對(duì)心臟，血壓和心率等有廣泛的影響，中毒后，可能會(huì)出現(xiàn)頭暈心慌，氣短無(wú)力，惡心嘔吐，腹痛腹瀉，口舌麻木，四肢無(wú)力抽搐，甚至呼吸困難，心律失常等一系列心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等方面不同的表現(xiàn)[4-5]。

1.3 中毒解救

對(duì)于附子中毒后解救，早在魏晉南北朝時(shí)期，葛洪在《肘后備急方》中就提出了附子中毒后的解救方法：“以大豆汁、遠(yuǎn)志汁，并可解之”；而《神農(nóng)本草經(jīng)集注·解毒》進(jìn)一步進(jìn)行了補(bǔ)充，解毒可用的藥物除大豆、遠(yuǎn)志之外，增加了防風(fēng)、棗肌、飴糖；唐代《新修本草·解毒》也有相關(guān)的類似記載。清代·《本草備要》中說(shuō)到中附子毒者，可用黃連犀角甘草湯解之，黃土水也可以解毒；《本草從新》中提出用黃連、犀角、甘草，煎湯后解毒，或者用黃土煮水后取上清液亦可解毒。隨后在著作《本草分經(jīng)》《務(wù)中藥性》《本草撮要》對(duì)誤服附子中毒的，也同樣記載了以上的中毒解救方法。

2 減毒方法

2.1 規(guī)范用量減毒

《中國(guó)藥典》2015年版(一部)中規(guī)定，附子常用劑量為3至15 g，而現(xiàn)代附子的使用量為3至500克，具體用量取決于不同疾病的情況。絕大部分中毒反應(yīng)是由于超大劑量使用引起的。此外有人提出烏附毒藥，非危證不用的觀點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)急性、慢性疾病的不同以及個(gè)體差異選擇劑量。

2.2 炮制減毒

綜合古今附子的加工方法主要有去皮處理、去皮切片后，放入水和黑豆中浸泡、直接放入火中炮、蜜炙、加入醋和酒作為輔料浸炮、同姜炒至發(fā)黑等方法，或兩種方法混合加工[6]。

3 附子常見(jiàn)配伍

3.1 回陽(yáng)救逆

3.1.1 附子配干姜

附子配伍干姜，作為一組溫陽(yáng)祛寒最常用的藥對(duì)，最早見(jiàn)于張仲景《傷寒雜病論》，代表方劑為四逆湯、干姜附子湯。二藥通過(guò)配伍，相須并用，使回陽(yáng)救逆、溫中安寒的作用大增，同時(shí)減輕附子的毒副作用，也印證了故人“附子無(wú)干姜不熱”的這種說(shuō)法。如附姜湯，四逆湯，干姜附子湯等方中，多取附子回陽(yáng)救逆之功效。當(dāng)干姜大劑量使用時(shí)，主要以散寒為主，而配伍附子用以溫陽(yáng)散寒、理氣止痛。臨床上主要用于治療因大汗、大吐、大下所致亡陽(yáng)虛脫證；各種慢性病陽(yáng)虛證、虛寒性月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)；風(fēng)寒濕痹、水腫等。現(xiàn)代臨床上多用附子-干姜這一藥對(duì)配伍在方劑中，用于各種原因?qū)е碌男牧λソ摺⑿墓?、竇性心動(dòng)過(guò)緩、休克、急性肺心病等的治療。奚麗君等[7]的研究表明，附子、干姜兩藥合煎后，主要是藥液中烏頭類生物堿的含量改變了，毒性較弱的次烏頭堿溶出增加，抑制了毒性較強(qiáng)的烏頭類生物堿溶出，從而使附子的毒性顯著減低。

3.1.2 附子配伍人參

人參甘溫，具有大補(bǔ)元?dú)狻⒐堂撋虻墓π?。一般?lái)說(shuō)，附子有生、熟之分，生附子配人參，力雄而峻猛，常用于垂絕之癥。以生附子與人參相配，不僅可加強(qiáng)附子的回陽(yáng)救逆之功，而且有助于人參固脫生津，二者相須為用，相輔相成，如茯苓四逆湯、四逆加人參湯；炮附子與人參相配，則用于溫陽(yáng)補(bǔ)虛，如附子湯治療陽(yáng)虛寒濕身痛之證。因此臨床上附子-人參配伍常用于亡陽(yáng)虛脫之證、陽(yáng)虛氣弱諸證、咳喘等證的治療?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，人參主要含有人參皂苷，有強(qiáng)心、抗休克作用，可用于心源性休克的治療；附子主要含有烏頭堿，亦有強(qiáng)心作用，二者配伍使用，強(qiáng)心作用增強(qiáng)，尤其適用于心力衰竭諸癥[8]。

3.1.3 附子配伍甘草

附子-甘草藥對(duì)是中藥經(jīng)典藥對(duì)之一，其中四逆湯、甘草附子湯等名方都含有此藥對(duì)。甘草性微溫，味甘，可以增強(qiáng)附子助陽(yáng)之功、緩急止痛之效，附子性燥熱，力峻猛毒烈，它可以通過(guò)配伍甘草之甘潤(rùn)緩和之品，既能能緩附子之燥，又能減輕其毒性而發(fā)揮療效，即現(xiàn)代研究所認(rèn)為的增效。有些研究[9-11]通過(guò)分別測(cè)定附子單用和附子-甘草配伍使用的藥液中有效成分含量，并發(fā)現(xiàn)，附子-甘草合煎相對(duì)于附子單用，藥液中各種有毒的成分包括烏頭類生物堿、甘草酸及甘草次酸等含量顯著降低，而其中甘草苷的含量明顯升高，結(jié)果表明附子-甘草這一配伍解毒的機(jī)制是由于藥液中化學(xué)分成之間相互發(fā)生作用的結(jié)果。

3.2 助陽(yáng)補(bǔ)火

3.2.1 附子配伍桂枝

桂枝性辛溫、味甘，歸心、肺、膀胱三經(jīng)。附子溫陽(yáng)散寒，止痛，固表；桂枝溫陽(yáng)化氣、解肌發(fā)表、通營(yíng)和衛(wèi)。附子-桂枝配伍協(xié)同使用，達(dá)到溫陽(yáng)散寒的功用，用于陽(yáng)虛外感風(fēng)濕、陽(yáng)虛陰寒凝滯、陽(yáng)虛中風(fēng)等陽(yáng)虛兼夾證[12]。在現(xiàn)代藥理研究方面，孫雪蓮[13]等在附子-桂枝配伍治療大鼠佐劑性關(guān)節(jié)炎的研究及其作用機(jī)制中發(fā)現(xiàn)，附子-桂枝配伍在風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療中協(xié)同作用，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗自由基損傷等顯著的作用，揭示了其配伍的科學(xué)性。

3.2.2 附子配伍粳米

附子-粳米這一配伍,首見(jiàn)于《金匾要略》中所述附子粳米湯,用于脾胃虛寒、胸脅脹滿、嘔吐之腹痛、腹瀉的治療。飲邪留結(jié)于脫腹,附子溫寒助陽(yáng)，輔以粳米以補(bǔ)脾益胃,散寒以止痛。以附子-粳米作為藥對(duì)，粳米助附子溫補(bǔ)陽(yáng)氣，而不至于過(guò)燥傷胃,附子助粳米益氣溫陽(yáng)，而不助長(zhǎng)飲邪，二者共同配伍使用，用來(lái)治療寒飲滯留脾胃。張蕓等認(rèn)為附子粳米湯中配伍人參、附子、粳米等,其調(diào)節(jié)胃腸道的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫功能，可能是其通過(guò)溫中化飲、散寒止痛、和胃降逆的作用來(lái)發(fā)揮作用的[14]。

3.3 助陽(yáng)固表祛邪

3.3.1 附子配伍麻黃

麻黃在我國(guó)歷史上應(yīng)用悠久，具發(fā)汗解表、宣肺平喘、利水消腫之功效，常用于治療風(fēng)寒表實(shí)證。附子-麻黃配伍，功能發(fā)汗解表,溫陽(yáng)化飲，行氣利水。如麻黃附子細(xì)辛湯和麻黃附子甘草湯，選用附子-麻黃配伍作為君藥，為溫陽(yáng)解表之劑。麻黃-附子配伍，一散一溫，解表溫里，附子增強(qiáng)麻黃散寒作用，麻黃增強(qiáng)附子通利關(guān)節(jié)的功效，既能治療太陽(yáng)傷寒證與陽(yáng)虛寒證相兼，又能治療陽(yáng)虛寒凝關(guān)節(jié)肌肉疼痛癥,為助陽(yáng)解表的常用組合。

3.3.2 附子配白術(shù)

張仲景作為善用附子的第一人，在《傷寒論》代表方別為附子湯、甘草附子湯、白術(shù)附子湯、桂枝芍藥知母湯，以附子配白術(shù)用以祛風(fēng)除濕，治療少陰陽(yáng)虛，水氣泛濫、表陽(yáng)虛，風(fēng)寒濕盛、風(fēng)濕表里陽(yáng)虛、腎陽(yáng)虛衰，寒濕內(nèi)盛、風(fēng)濕歷節(jié)、虛寒便血等[15]。

張?jiān)卦唬骸备阶右园仔g(shù)為佐，乃除寒濕之圣藥，濕藥少加之引經(jīng)?！备阶优浒仔g(shù)，逐風(fēng)寒濕邪作用增強(qiáng)。白術(shù)苦味性溫，健脾化濕。二藥相伍，有溫陽(yáng)散寒，健脾除濕，利水，通經(jīng)絡(luò)之功，并有脾腎兼治之作用。

4 結(jié)論

附子作為一味具有回陽(yáng)救逆，補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒除濕的功效的中藥，其在臨床上運(yùn)用十分廣泛。通過(guò)不同的配伍后,附子的功效主要有回陽(yáng)救逆、助陽(yáng)補(bǔ)火、溫陽(yáng)、助陽(yáng)固表祛邪等。不同的配伍方式可以增強(qiáng)其功效，例甘草、干姜、白術(shù)，可充分增強(qiáng)其補(bǔ)火助陽(yáng)，回陽(yáng)救逆等功效；而一些相反的配伍如半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白芨等藥物則和附子相反，兩者同用會(huì)減輕兩者之間的功效，且會(huì)產(chǎn)生新的毒副作用。

故通過(guò)合理的配伍方式，附子的毒副作用會(huì)明顯減輕，并能對(duì)相應(yīng)病癥產(chǎn)生較好的治療效果，增強(qiáng)附子原有的功效，且會(huì)發(fā)揮較強(qiáng)的治療效果。因此選擇合理的配伍、適當(dāng)?shù)膭┝繉?duì)于我們?cè)谂R床上運(yùn)用附子具有良好的參考依據(jù)。