一例腹腔鏡下胰十二指腸切除結(jié)腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

天津市第三中心醫(yī)院（300170）周靖

胰十二指腸切除術(shù)又稱whipple術(shù)，是治療胰頭癌、壺腹部惡性腫癌包括膽總管中下癌、壺腹周圍癌、十二指腸惡性腫瘤等主要手術(shù)方式之一，手術(shù)切除范圍包括胰頭、遠(yuǎn)端胃、十二指腸空腸上端、膽囊和膽總管，同時(shí)清除相關(guān)淋巴結(jié)，再行膽總管、胰、胃空腸重建消化道，是一種復(fù)雜創(chuàng)傷很大的手術(shù)[1]。2019年10月我科收治了一例膽總管遠(yuǎn)端占位的患者，但患者同時(shí)患有結(jié)腸癌，根據(jù)患者病史及相關(guān)檢查結(jié)果，實(shí)施腹腔鏡下胰十二指腸切除結(jié)腸癌根治術(shù)，經(jīng)術(shù)后精心治療及護(hù)理，患者康復(fù)出院，現(xiàn)將患者圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男，55歲，主因無明顯誘因皮膚瘙癢、尿色加深1周收治我科，入院后完善各項(xiàng)檢查化驗(yàn)，考慮膽總管遠(yuǎn)端占位結(jié)腸癌，術(shù)前給予保肝抑酸治療完善檢查后，于全麻下行腹腔鏡胰十二指腸切除結(jié)腸癌根治術(shù)，手術(shù)9小時(shí)，術(shù)中順利，術(shù)后給予抗感染抑酸保肝補(bǔ)液治療，患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，低蛋白血癥，遵醫(yī)囑給予藥物治療，患者術(shù)后第4天進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后第9天過渡半流質(zhì)后出現(xiàn)嘔血，安放胃腸減壓發(fā)現(xiàn)大量鮮血，考慮為胃腸吻合口出血，緊急介入治療，術(shù)后及時(shí)給予止血藥物治療，術(shù)后第12天胃腸減壓引流為黃色，拔除胃管，拔除胃管后給予少量流質(zhì)，無不適逐步過渡為半流質(zhì)飲食好轉(zhuǎn)出院。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 入院時(shí)患者較為緊張，在加上術(shù)前檢查較多，患者更為焦慮，對術(shù)后效果擔(dān)憂，護(hù)理人員對患者主動關(guān)心，耐心解釋，熱情服務(wù)，消除患者陌生感，減輕焦慮，由于兩個(gè)大手術(shù)疊加，手術(shù)創(chuàng)傷大，引流管多，術(shù)前做好宣教，特別做好管路重要性宣教，取得患者配合。術(shù)前還向患者及家屬介紹麻醉及醫(yī)生技術(shù)水平，術(shù)后注意事項(xiàng)，讓患者情緒穩(wěn)定，配合治療護(hù)理，增加患者抵抗疾病的信心。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 由于患者兩種腫瘤為消耗性疾病，加之術(shù)前肝功能異常，消化吸收障礙，攝入不足，術(shù)前除給予保肝抑酸治療外，還給予TPN營養(yǎng)支持，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)?；颊哂虚L期吸煙飲酒史，護(hù)理人員耐心講解戒煙戒酒必要性，并且指導(dǎo)患者有效咳痰，深呼吸，指導(dǎo)床上練習(xí)大小便。由于患者需做胰十二指腸切除結(jié)腸根治術(shù)，手術(shù)波及組織器官較多，手術(shù)成功與否與胃腸道準(zhǔn)備有著密切關(guān)系，術(shù)前3天飲入少渣半流質(zhì)，術(shù)前一天口服合爽行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前12小時(shí)禁食水。術(shù)前一天還需備血，做藥物過敏試驗(yàn)，術(shù)前晚口服鎮(zhèn)靜藥物，保證患者睡眠。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理 因手術(shù)范圍大，吻合口多，術(shù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后護(hù)士嚴(yán)密觀察患者生命體征，給予氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)，每15～30分測量生命體征一次，做好記錄。給予患者有效半坐位，嚴(yán)密觀察引流管顏色、性質(zhì)、量，觀察患者腹部體征，注意傷口敷料有無滲血滲液。術(shù)后還要嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化，使血糖控制在理想范圍，促進(jìn)傷口愈合。每日監(jiān)測中心靜脈壓，合理安排輸液速度及順序，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。做好壓瘡及DVT評估，協(xié)助患者床上早期活動，每日下肢給予壓力抗栓泵，預(yù)防下肢血栓形成，術(shù)后每日給予霧化吸入，鼓勵患者咳嗽防止肺感染發(fā)生。

3.2 管路護(hù)理 患者行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后留置膽腸吻合口前，膽腸吻合口后引流管，又行結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后留置直腸吻合口前，直腸吻合口后，肛門肛管引流管，并且?guī)в形腹堋⒛蚬?、深靜脈，管路眾多，造成患者不適，術(shù)前做好各管路相關(guān)健康教育，講解各管路重要性，取得患者配合，術(shù)后妥善各固定各引流管，觀察各引流管量，顏色，性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄，每日更換引流袋嚴(yán)格無菌操作預(yù)防感染發(fā)生，術(shù)后給予有效半坐位，利于引流。禁食期間保證胃腸減壓有效負(fù)壓，每日給予口腔護(hù)理兩次，預(yù)防口腔感染。保持尿道口清潔，每日會陰擦洗兩次，并使用獨(dú)自固定集尿器及時(shí)傾倒尿液，預(yù)防泌尿系感染。做好口腔護(hù)理，每日做好尿管護(hù)理，準(zhǔn)確記錄尿量，每班做好深靜脈評估護(hù)理，預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染。

3.3 疼痛護(hù)理 應(yīng)用WHO疼痛分級及Wong-Banker面部表情量表法進(jìn)行疼痛評估，教會患者使用自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）減輕疼痛。由于手術(shù)長時(shí)間保持一個(gè)體位，患者會有身體不適，護(hù)士協(xié)助患者采取舒適體位，以緩解術(shù)后疼痛。同時(shí)遵醫(yī)囑給予多模式鎮(zhèn)痛PCA加靜脈鎮(zhèn)痛。

3.4 并發(fā)癥護(hù)理

3.4.1 出血 由于手術(shù)范圍大，吻合口多，術(shù)后較容易發(fā)生出血，術(shù)后早期出血多發(fā)生術(shù)后36小時(shí)內(nèi)，多為腹腔出血和消化出血[2]。術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化及腹腔引流管和胃管的顏色、量、性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、脈搏加快、血壓下降、尿量減少、嘔血、黑便、引流管大量不凝固血液，立即通知醫(yī)生給予止血藥物輸入，輸血補(bǔ)液，必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，給予緊急手術(shù)。應(yīng)激性潰瘍多發(fā)生于術(shù)后2～12天，多與創(chuàng)傷大、患者應(yīng)激程度低、體內(nèi)激素分泌增多有關(guān)，為了預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，術(shù)后給予患者抑酸藥泮托拉唑4mg/h泵入。術(shù)后患者術(shù)后第9天飲入半流質(zhì)后出現(xiàn)惡心嘔吐為鮮血，給予胃腸減壓引出大量鮮血約200ml，緊急介入治療于胃左動脈注入明膠海綿兩條栓塞止血，給予凝血酶原復(fù)合物等藥物止血，正腎加冰鹽水及云南白藥q6h交替胃管注入，術(shù)后第12天后胃液轉(zhuǎn)入黃色，拔除胃管。

3.4.2 胰瘺 是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，也是術(shù)后死亡的重要原因，多發(fā)生在術(shù)后5～7天，患者上腹劇疼或持續(xù)脹疼，腹引量增多為大量清亮液240～500mL/d，檢測引流液中淀粉酶明顯升高，若發(fā)生胰瘺可導(dǎo)致腹腔感染，腐蝕腹腔血管造成大出血，十分危險(xiǎn)。為了預(yù)防胰瘺發(fā)生，術(shù)后保持引流通暢，給予有效半坐位，密切觀察引流量、性質(zhì)、顏色，每天監(jiān)測腹引淀粉酶，并且術(shù)后持續(xù)給予生長抑素12.5ug/h泵入抑制胰腺分泌，術(shù)后患者未發(fā)生胰瘺。

3.4.3 膽瘺 多發(fā)生術(shù)后第5～I(xiàn)0天，發(fā)生原因多為膽腸吻合不一致，吻合口不嚴(yán)密有關(guān)。患者右上腹或全腹壓疼，反跳疼，肌緊張，發(fā)熱，引流管流出膽汁液體。一旦發(fā)生膽瘺，給予持續(xù)負(fù)壓吸引，保持引流通暢，給予營養(yǎng)支持，多可自愈。

3.4.4 腸瘺 多發(fā)生在術(shù)后1周或患者進(jìn)食后發(fā)生，一旦確診應(yīng)禁食，給予安置三腔營養(yǎng)管，在安置三腔營養(yǎng)管期間給于TEN營養(yǎng)支持，并且注意補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂。

3.4.5 感染 由于術(shù)前患者營養(yǎng)差體質(zhì)弱，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后低蛋白，營養(yǎng)障礙高熱，術(shù)后極易發(fā)生感染，為了預(yù)防感染發(fā)生，術(shù)后做好無菌操作，注意傷口情況每日給予微波理療Bid照射傷口來預(yù)防傷口感染，術(shù)后保持有效半坐位利于引流，并且做好各引流管評估及護(hù)理，預(yù)防各種感染發(fā)生，術(shù)后還要嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化及白細(xì)胞情況，如高于38.5℃提示可能并發(fā)感染，積極找出原因處理，術(shù)后患者出現(xiàn)高熱，給予及時(shí)更換抗生素，給予泰能q6h及萬古霉素q12h輸入，術(shù)后第10天體溫恢復(fù)正常。

3.5 營養(yǎng)支持 由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后引流管眾多，消化液，體液丟失多，易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，手術(shù)又有多個(gè)吻合口易發(fā)生各種吻合口瘺，所以術(shù)后營養(yǎng)支持十分重要[3]。禁食期間準(zhǔn)確記錄出入量，合理安排輸液順序，每日輸入新鮮血漿，蛋白，氨基酸糾正低蛋白，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，保證水電解質(zhì)平衡。腸道功能恢復(fù)后進(jìn)清淡流質(zhì)少量多餐，無腹疼腹脹不適逐步進(jìn)渡到半流質(zhì)至普食。

4 小結(jié)

患者雖然行腔鏡手術(shù)，較傳統(tǒng)手術(shù)切口小，疼痛感較傳統(tǒng)手術(shù)輕，但兩個(gè)大手術(shù)疊加，手術(shù)術(shù)中視野小，手術(shù)復(fù)雜，吻合口多，術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)后引流管多，所以對于術(shù)者手術(shù)技巧，術(shù)后治療及護(hù)理觀察提出較高要求。所以術(shù)前做好心理護(hù)理，做好管路重要性宣教，取得患者積極配合是治療護(hù)理的關(guān)鍵。術(shù)后對于生命體征及引流管情況觀察及護(hù)理對于預(yù)防術(shù)后出血，預(yù)防各吻合口瘺發(fā)生起了重要作用，術(shù)后護(hù)士對患者精心護(hù)理協(xié)助患者早期活動，對術(shù)后早期康復(fù)起了關(guān)鍵作用。由于重建消化道，術(shù)后飲食護(hù)理指導(dǎo)也是十分重要的，護(hù)理人員還要加強(qiáng)對患者術(shù)后及出院后飲食指導(dǎo)。