劉 璐，李仁廷，崔旭旭

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(咸陽(yáng) 712000)；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(咸陽(yáng) 712000)

陜西省名中醫(yī)，李仁廷教授、主任醫(yī)師，在惡性腫瘤的研究與防治30余年工作中，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)各類實(shí)體惡性腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合治療。筆者在跟隨李老師學(xué)習(xí)的兩年過(guò)程中，收益良多，現(xiàn)將老師在傳統(tǒng)中醫(yī)配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療化療相關(guān)性骨髓抑制的經(jīng)驗(yàn)作如下總結(jié)。

1 骨髓抑制的認(rèn)識(shí)

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)骨髓抑制的認(rèn)識(shí) 隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，醫(yī)學(xué)手段逐漸豐富和多樣化，但化療仍是治療惡性腫瘤不可替代的主要方法。但絕大部分化療藥物在抑制、殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)機(jī)體正常組織細(xì)胞也造成損傷。造血干細(xì)胞和巨核細(xì)胞發(fā)生損傷最為常見(jiàn)，使骨髓中造血干細(xì)胞發(fā)生衰老，甚至死亡，部分細(xì)胞因子異常表達(dá)，從而形成骨髓抑制[1]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)骨髓抑制的發(fā)生主要有以下因素：高毒性化療、高劑量化療、化療前患者血象水平、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移、患者身體機(jī)能差等[2]。具體表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板及血紅蛋白減少，三系細(xì)胞生存時(shí)間的不同導(dǎo)致在臨床中，以白細(xì)胞下降最為明顯，其次是血小板下降，紅細(xì)胞下降通常不明顯。臨床根據(jù)血象將骨髓抑制分為Ⅰ～Ⅳ度。骨髓抑制多出現(xiàn)在化療后的7～21 d，持續(xù)14～28 d后逐漸自行恢復(fù)。但根據(jù)化療藥物的不同，骨髓抑制的時(shí)間及程度均有所區(qū)別[3]。骨髓抑制臨床癥狀一般表現(xiàn)為乏力、出血、發(fā)熱，嚴(yán)重骨髓抑制可出現(xiàn)感染性休克、大出血引發(fā)出血性休克、重度貧血，均可危及生命。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)用于治療骨髓抑制的方法主要為：注射造血細(xì)胞CSF、移植造血干細(xì)胞、升白細(xì)胞藥物以及成分輸血等[4]。但這些治療措施均有不同程度的副作用，導(dǎo)致西醫(yī)的治療存在一定的局限性。

1.2 李仁廷教授對(duì)骨髓抑制的認(rèn)識(shí) 傳統(tǒng)中醫(yī)病名中無(wú)骨髓抑制，根據(jù)骨髓抑制出現(xiàn)的臨床癥狀，除血象改變外主要表現(xiàn)包括全身乏力，心慌氣短，汗出，發(fā)熱，腰膝酸軟，頭暈惡心，嘔吐，納呆，畏寒怕冷，出血等癥狀，可將其歸為“虛勞、內(nèi)傷發(fā)熱、血癥”等中醫(yī)病名范疇?！端貑?wèn)》曰：“正氣存內(nèi)、邪不可干；邪之所湊，其氣必虛[5]?！薄鹅`樞》曰：“風(fēng)雨寒熱、不得虛，邪不能獨(dú)傷人[6]?！敝嗅t(yī)認(rèn)為惡性腫瘤病因根本為自身正氣虧虛、加之外感六淫所傷、情志所擾、飲食所困。李仁廷教授認(rèn)為，惡性腫瘤發(fā)病以人之整體元?dú)馓澨摓榛静C(jī)，以局部瘀毒膠結(jié)為基本病理。腫瘤患者發(fā)病先是元?dú)馓澨?，加之飲食、情志、六淫的影響進(jìn)一步損傷元?dú)猓瑢?dǎo)致正氣虧虛、氣機(jī)失調(diào)、瘀血內(nèi)結(jié)，久而久之導(dǎo)致瘀毒等病理產(chǎn)物滯于臟腑經(jīng)絡(luò)而發(fā)為腫瘤。又指出，腫瘤患者多以整體為虛、局部為實(shí)、五臟為虛、六腑為實(shí)的基本病機(jī)。腫瘤患者機(jī)體功能較差，化療藥物其性峻烈，邪屬藥毒，進(jìn)入機(jī)體后，在攻伐腫瘤的同時(shí)，亦損耗人體正氣，中傷脾胃。人體之精稟受于先天父母之精，賴于后天水谷之充養(yǎng)，并互滋互養(yǎng)。胃受納與脾運(yùn)化功能失調(diào)，水谷之精失充，則氣血無(wú)以化生，導(dǎo)致氣血虧虛，不足以充養(yǎng)先天，則腎精虧損。腎主骨、生髓[7]，腎精不足，亦無(wú)以化生氣血，導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)俱虛。再者，乙癸同源，肝藏血，腎藏精，精血同源[8]。綜上，正氣虧虛，外感藥毒為骨髓抑制的基本病因；五臟虛衰、氣血陰陽(yáng)俱虛，間雜血瘀為基本病機(jī)。氣虛以肺、脾為主；血虛以脾、肝為主，重則影響至心；陰虛以腎、肝為主，涉及心；陽(yáng)虛于脾、腎，重者涉及心。故骨髓抑制的病位在骨髓，可涉及五臟，以虛為主，夾有血瘀。以培元補(bǔ)虛，扶正驅(qū)邪為法治療。

2 李仁廷教授對(duì)骨髓抑制的辨證論治

李仁廷教授在30余年惡性腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合臨床治療過(guò)程中，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，在惡性腫瘤化療后出現(xiàn)骨髓抑制的防治中具有獨(dú)到見(jiàn)解，將骨髓抑制從中醫(yī)整體觀念及辨證論治角度總結(jié)為以下四個(gè)證型。

2.1 氣血兩虛證 臨床觀察化療導(dǎo)致骨髓抑制的患者，部分臨床表現(xiàn)為形體消瘦，面色少華或無(wú)華，氣短、乏力，納呆食少，唇甲色淡，汗出，舌淡、苔薄白，脈細(xì)弱無(wú)力等。辨為氣血兩虛證，以益氣養(yǎng)血為治。李仁廷教授指出，腫瘤為慢性消耗性疾病，正虛邪盛，臟氣損傷，耗傷氣、血、陰、陽(yáng)，正氣短時(shí)難以恢復(fù)，加之化療藥“藥毒”進(jìn)入體內(nèi)，傷及氣血陰陽(yáng)，氣血同源，陰陽(yáng)互根互用，氣生血行血，血載氣養(yǎng)氣。清代李中梓《醫(yī)宗必讀》言：“血?dú)饩阋a(bǔ)氣在補(bǔ)血之先?！薄稖夭l辨》曰：“善治血者，不求有形之血，而求之無(wú)形之氣[9]。”《景岳全書》又說(shuō)：“有形之血難以速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固[10]?！迸R床中八珍湯、人參養(yǎng)榮湯、十全大補(bǔ)湯等氣血雙補(bǔ)方劑被廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)血法干預(yù)化療引起的骨髓抑制具有顯著療效，表明益氣養(yǎng)血方可通過(guò)提高機(jī)體免疫力，修復(fù)骨髓造血微環(huán)境，調(diào)控骨髓造血正、負(fù)調(diào)控因子，拮抗骨髓細(xì)胞凋亡以達(dá)到促進(jìn)骨髓造血的過(guò)程[11]。李仁廷教授在臨床治療骨髓抑制氣血兩虛型患者中強(qiáng)調(diào)，以益氣養(yǎng)血為法，在生血的過(guò)程中，將補(bǔ)氣置于第一位。方中善用黃芪、太子參以益氣養(yǎng)血，指出腫瘤患者多氣血耗傷，且部分伴有癌性低熱，避免使用溫?zé)崴幬?，溫?zé)嵋灾?yáng)，亦耗傷陰血，遂以平性之太子參為君藥，健脾益氣以生血。

2.2 脾胃虧虛證 出現(xiàn)骨髓抑制的患者常伴有面色萎黃，惡心嘔吐，納呆厭食，腹脹滿，神疲乏力，呃逆，便溏，舌體胖大伴有齒痕，色淡紅，苔白，脈滑或弱。辨為脾胃虧虛，以健脾益胃為法。李仁廷教授認(rèn)為，腫瘤的基本病機(jī)為正虛邪實(shí)，化療藥毒進(jìn)入人體，最易傷及中焦脾胃，脾胃調(diào)和，是充養(yǎng)人體元?dú)庵?，所以在治療全程中須以顧護(hù)脾胃為主?；熯^(guò)后患者出現(xiàn)食欲減退、惡心嘔吐等癥狀，導(dǎo)致水谷攝入不足，使正愈虛、氣血失養(yǎng)。故若脾胃得以健養(yǎng)，人體正氣有法可扶，化療不良反應(yīng)得以消緩。《靈樞·決氣篇》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血[12]?！薄毒霸廊珪ぱC》：“血……，源源而來(lái)，生化于脾[13]。”現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，健脾益氣方藥可增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，上調(diào)血小板生成素(TPO)、促紅細(xì)胞生成素(EPO)及其受體(EPOR)、紅系特異性轉(zhuǎn)錄因子-1(GATA-1)的基因表達(dá)等作用[14]。李仁廷在惡性腫瘤的治療中，提出“保胃氣”的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為脾胃之氣是人體之根本，脾胃調(diào)和則氣血生化有源、元?dú)獾靡猿漯B(yǎng)、可御邪氣外出、可減輕化療不良反應(yīng)，需貫穿腫瘤治療的整個(gè)過(guò)程。在臨床應(yīng)用中擅用經(jīng)方香砂六君子湯，并靈活運(yùn)用，隨證加減，取得良好療效。

2.3 肝腎不足證 化療過(guò)后，患者出現(xiàn)骨髓抑制表現(xiàn)除上述癥狀外，部分患者伴有腰膝酸軟，全身乏力，五心煩熱，頭暈耳鳴，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。將此類證候辨證為肝腎不足，治療以補(bǔ)益肝腎為法?！蹲x醫(yī)隨筆》說(shuō)：“夫血者，水谷之精微，得命門真火蒸化[15]?！崩钊释⒔淌谥赋?，精髓充盛，陰血得養(yǎng)，肝腎同治而精血互生。《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝[16]?！毕忍熘赜谀I，精髓化生為血，血藏于肝。肝血、腎精均來(lái)源于水谷精微，且腎之氣化是肝血化生之前提，腎精又賴于肝血滋養(yǎng)。若先天之精不足，則無(wú)以化生陰血，導(dǎo)致肝腎不足，精血虧虛。腎所藏之精，包括先天之精及后天水谷之精，腎精是血液化生的基本物質(zhì)，腎之精髓充沛，精血?jiǎng)t化生有源。肝亦有參與血液生成的作用?！端貑?wèn)·六節(jié)臟象論》曰：“肝……其充在筋，以生血?dú)??！薄稄埵厢t(yī)通》曰：“氣不耗，歸精于腎而為精。精不泄，則歸精于肝而化清血[17]?！惫蚀耍文I相互協(xié)作，共同參與生血。李仁廷教授指出，中醫(yī)治療化療相關(guān)性骨髓抑制，可從肝腎論治，一則扶助正氣，另則可促進(jìn)精血相互化生。有多個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)表明，運(yùn)用補(bǔ)益肝腎的方藥可有效提高人體免疫，有助于改善骨髓抑制導(dǎo)致的免疫力低下?tīng)顟B(tài)[18]，又有文獻(xiàn)提出，骨髓干細(xì)胞是腎先天之精在細(xì)胞層面的存在形式，故補(bǔ)腎可提升造血功能。所以，在骨髓抑制的中醫(yī)治療中，可從肝腎論治，方中選用補(bǔ)骨脂、熟地黃、黃精、女貞子等方藥滋補(bǔ)肝腎，使精旺而血生。

2.4 正虛瘀結(jié)證 部分患者出現(xiàn)化療相關(guān)性骨髓抑制主要表現(xiàn)為全身乏力，唇甲青紫，舌紫暗或伴有瘀斑瘀點(diǎn)，苔白，脈弦澀。王清任言：“周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除[19]?！崩钊释⒔淌谔岬?，營(yíng)血行于脈中，循環(huán)全身，化療藥物直入血脈，損傷血絡(luò)，耗傷陰血，導(dǎo)致血脈空虛，氣失血之所載，血乏氣之所行，導(dǎo)致氣血瘀滯，脈道阻塞不通，產(chǎn)生瘀血等病理產(chǎn)物，致使骨髓失養(yǎng)而枯竭，血液生化無(wú)由。惡性腫瘤患者常存在血液高凝狀態(tài)[20]，故此，更加重了痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物生成。李仁廷教授認(rèn)為，惡性腫瘤患者正氣本虛，在化療過(guò)程中，更加耗傷正氣，遂在臨床治療中常以補(bǔ)氣為根本，在應(yīng)用大劑量補(bǔ)氣藥的基礎(chǔ)上配以活血化瘀藥，益氣與行血并行，使人體氣血調(diào)達(dá)，陰陽(yáng)平衡，從而推陳致新，瘀去新生。方藥中善用雞血藤、全蝎、地龍等活血通絡(luò)藥，祛瘀生血。

3 典型案例

楊某，女，52歲，間斷咳嗽20余年，2018年12月咳嗽加重，行CT提示右肺下葉背段新生物，行支氣管鏡活檢示：小細(xì)胞肺癌。在我科行6周期EP方案化療，患者在第4周期化療后出現(xiàn)Ⅲ度骨髓抑制及消化道反應(yīng)。中醫(yī)四診：神志清，精神差，形體消瘦，面色萎黃，全身乏力，惡心嘔吐，咳嗽氣短，食納差，夜休尚可，大便量少，小便正常，舌暗紅，苔白膩，脈弦細(xì)。血常規(guī)提示：WBC：1.96×109/L,NEUT:1.21×109/L,RBC：2.89×1012/L，HGB：87 g/L，PLT:83×109/L。李仁廷教授認(rèn)為，患者形體消瘦，面色萎黃，中度貧血，患病日久傷及元?dú)?，化療藥物進(jìn)一步損傷脾胃之氣，脾胃虛弱，水谷之精難以充沛，氣血無(wú)源以化生，導(dǎo)致氣血兩虛；加之患者本已血虛，無(wú)以載氣，氣虛無(wú)法行血，導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，滯于脈道，形成瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物，進(jìn)而形成正虛瘀結(jié)。治以健脾益氣，活血化瘀，方選香砂六君子湯加減：茯苓、木香、黨參、厚樸、熟地黃、雞血藤、蒼術(shù)、炒白術(shù)各15 g，陳皮、姜半夏、砂仁、當(dāng)歸各12 g，甘草5 g，大棗3枚。方中以香砂六君子湯健脾益氣化濕，配以蒼術(shù)、厚樸理氣燥濕，當(dāng)歸、熟地黃、大棗以益氣補(bǔ)血，雞血藤補(bǔ)血活血?；颊叻?劑后，自訴惡心、嘔吐癥狀較前改善，復(fù)查血常規(guī)：WBC 4.10×109/L,NEU 3.16×109/L,RBC 3.21×1012/L，HGB 99 g/L，PLT 96×109/L?？扇缙谶M(jìn)行下一周期化療。

4 總 結(jié)

綜上所述，臨床發(fā)現(xiàn)在治療化療相關(guān)性骨髓抑制的過(guò)程中，中醫(yī)藥在骨髓抑制的治療中顯現(xiàn)出獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)及價(jià)值，如多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究表明[21]仙鶴草，花生衣可升血小板。治療中將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)充分結(jié)合，以期做到優(yōu)化療效。李仁廷教授在中醫(yī)整體觀念及辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，從氣血、脾胃、肝腎、血瘀論治化療相關(guān)性骨髓抑制，臨床中得到良好療效。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在辨證論治的基礎(chǔ)上，提倡“三因制宜”，認(rèn)為人體具有獨(dú)立性，存在個(gè)體化差異。故在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，臨床中需臨證加減，靈活運(yùn)用各醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)思想。臨床中出現(xiàn)的很多問(wèn)題，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)由于病因病理研究不明而在治療上出現(xiàn)“捉襟見(jiàn)肘”的情況。作為中醫(yī)文化繼承人，應(yīng)充分挖掘中醫(yī)藥寶藏，發(fā)揮其特長(zhǎng)與優(yōu)勢(shì)，以更好的應(yīng)用于臨床。在惡性腫瘤的治療中，要取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之所長(zhǎng)，避其所短，兩者“同仇敵愾”，共同為提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期而努力。