播散型組織胞漿菌病研究進(jìn)展

王牛牛，鄭建銘，劉麗光,3

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科， 上海 200032； 2. 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院感染科， 宿州 234000； 3. 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院呼吸科， 合肥 230012

組織胞漿菌病是由組織胞漿菌引起的深部真菌疾病，分為莢膜組織胞漿菌病和杜波伊斯組織胞漿菌病，兩種疾病流行區(qū)域與臨床表現(xiàn)均有所不同，前者多見于北美洲、南美洲，后者主要流行于非洲[1]。一般免疫健全者感染組織胞漿菌后多呈自限性，很少有臨床癥狀，但免疫缺陷者如艾滋病患者、接受器官移植的患者等或有流行區(qū)域旅行史的免疫健全者可能罹患播散型組織胞漿菌病。播散型組織胞漿菌病為所有臨床分型中最為兇險(xiǎn)的類型，其特點(diǎn)為起病急、發(fā)展快、死亡率高，診斷及治療也頗為棘手[2]。以往該病在我國(guó)少見且多為輸入性病例，但現(xiàn)階段我國(guó)本土病例也屢有報(bào)道，而臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及重視程度不足，因此常常出現(xiàn)誤診、漏診等情況。本文所討論的組織胞漿菌病主要指莢膜組織胞漿菌病。組織胞漿菌病根據(jù)臨床表現(xiàn)不同可分為4種類型：無癥狀型、急性肺型、慢性肺型、播散型，其中以無癥狀型多見，播散型最少見，但其死亡率最高[1]。一個(gè)器官被證實(shí)存在組織胞漿菌感染并有系統(tǒng)主訴，或兩個(gè)及兩個(gè)以上的無菌器官同時(shí)受累，或血液、骨髓液中找到組織胞漿菌即定義為播散型組織胞漿菌病[3]。播散型組織胞漿菌病雖相對(duì)少見，但早期診斷困難，病情進(jìn)展速度快，死亡率高，應(yīng)得到臨床醫(yī)師的重視。本文就播散型組織胞漿菌病近期研究進(jìn)展做一綜述，期望為我國(guó)臨床醫(yī)師對(duì)該病進(jìn)行診治提供參考。

1 流行病學(xué)

組織胞漿菌病既往被認(rèn)為是一種地方流行性疾病，多發(fā)生在北美洲、中美洲及南美洲等西半球地區(qū)，在美國(guó)俄亥俄州及密西西比河地區(qū)，成人感染率約為80%[4]。我國(guó)1955年由李瑛等報(bào)道了第1例輸入性組織胞漿菌病[5]。既往認(rèn)為該病在我國(guó)多為輸入性病例，本土發(fā)病極少。但趙蓓蕾等通過對(duì)湖南省、江蘇省及新疆維吾爾自治區(qū)共735人行組織胞漿菌皮試實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，人群總體陽性率達(dá)25.5%，呈較高水平[6]。廖萬清等統(tǒng)計(jì)分析了1990—2011年中國(guó)內(nèi)地報(bào)道的共300例確診組織胞漿菌病病例，其中178例為本土感染病例。本土感染病例中約75%發(fā)生在長(zhǎng)江流域附近9個(gè)省區(qū)，并推測(cè)可能與長(zhǎng)江流域地區(qū)環(huán)境潮濕、適合莢膜組織胞漿菌生長(zhǎng)有關(guān)[7]。于潔等小樣本回顧分析也發(fā)現(xiàn)安徽、江蘇及上海皆有播散型組織胞漿菌病散發(fā)病例報(bào)道，且患者多無明顯免疫缺陷[8]。由此可見，我國(guó)本土發(fā)病的組織胞漿菌病例并不罕見。

2 易感人群

組織胞漿菌容易在陰暗、潮濕的環(huán)境如洞穴、鳥巢、陳舊建筑中生長(zhǎng)，鳥糞、蝙蝠糞為其重要傳播載體。若患者居住環(huán)境潮濕或攪動(dòng)老舊建筑有可能吸入分生孢子而致病，少數(shù)情況下分生孢子也可通過消化道黏膜或皮膚進(jìn)入人體致病[2]。艾滋病(acquired immune deficiency syndrome, AIDS)患者因T細(xì)胞功能缺陷，為該病的高危人群。在美國(guó)部分地區(qū)，播散型組織胞漿菌病已成為繼耶氏肺孢子菌肺炎及新型隱球菌病后第3位機(jī)會(huì)性感染性疾病，且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[9]。實(shí)體器官移植或骨髓移植受者、使用免疫抑制劑(如環(huán)磷酰胺、腫瘤壞死因子α單抗、糖皮質(zhì)激素等)患者也易罹患該病[10,11]。免疫健全者感染組織胞漿菌后一般呈自限性病程，少有或沒有臨床癥狀，但目前也屢有播散型組織胞漿菌病病例報(bào)道，特別是有流行地區(qū)旅游史或山洞探險(xiǎn)行為的人群，以及流行區(qū)域其他戶外活動(dòng)者[12]。于潔等認(rèn)為免疫功能正常患者罹患播散型組織胞漿菌病的原因可能與暴露于大量分生孢子時(shí)體內(nèi)存在T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫功能一過性低下有關(guān)[8]。

3 臨床表現(xiàn)

播散型組織胞漿菌病進(jìn)展速度與患者的免疫狀態(tài)密切相關(guān)。免疫缺陷者一般急性起病，常有高熱、咳嗽、呼吸困難、體重下降、全血細(xì)胞減少、凝血功能異常、肝脾大、淋巴結(jié)腫大等癥狀及體征，可累及多個(gè)器官，也可有腦膜腦炎、皮膚潰瘍、胃腸道病變等臨床表現(xiàn)[13]。皮膚損害多見于AIDS患者，但免疫功能正常者也可見。當(dāng)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，常以頭痛(80%)、意識(shí)障礙(35%)、頸項(xiàng)強(qiáng)直(17%)等為主要臨床表現(xiàn)。由于這些表現(xiàn)缺乏特異性，且早期約20%患者的腦脊液可無明顯異常，故起病早期較難診斷。據(jù)統(tǒng)計(jì)即使在美國(guó)組織胞漿菌病流行區(qū)域，診斷延誤5周以上者的比例也高達(dá)58%[14]。免疫健全者多亞急性起病，發(fā)病以月為單位，前期進(jìn)展緩慢，可表現(xiàn)為不明原因發(fā)熱，若未得到及時(shí)治療，晚期仍可進(jìn)展迅速，并危及生命[15]。慢性播散型組織胞漿菌病通常發(fā)生在老年人或免疫抑制者中，一般慢性起病，初期僅有短暫不適或無癥狀，數(shù)年后才出現(xiàn)系統(tǒng)性癥狀，多表現(xiàn)為發(fā)熱、全血細(xì)胞少、肝脾大、胃腸道病變，約10%患者可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全[16]。若患有播散型組織胞漿菌病，同時(shí)出現(xiàn)不能解釋的低血壓、低鈉、高鉀等，應(yīng)考慮腎上腺皮質(zhì)功能不全，并采取相應(yīng)措施。組織胞漿菌為胞內(nèi)菌，可刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生，繼發(fā)噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥(hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH)，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、全血細(xì)胞減少、凝血功能異常、甘油三酯升高及肝脾大等臨床癥狀和體征，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[2,17]。播散型組織胞漿菌病臨床表現(xiàn)多樣化、缺乏特異性、容易漏診，因此對(duì)于發(fā)熱伴多器官受累且有免疫功能低下等高危因素者應(yīng)警惕該病存在。

4 診斷

4.1 直接鏡檢

組織胞漿菌在體內(nèi)一般為酵母相。常規(guī)染色難以發(fā)現(xiàn)，特殊染色如瑞氏染色可提高檢出率。組織胞漿菌鏡下表現(xiàn)為圓形或卵圓形的大小約2～5 μm的窄出芽酵母樣菌體，菌體內(nèi)一端顏色較深，另一端較淺，邊緣一圈被染色具有明亮的空暈，形態(tài)類似于莢膜[18]。但莢膜組織胞漿菌與馬爾尼菲籃狀菌及利什曼原蟲等其他病原體鏡下表現(xiàn)相似，易被誤診[19]。故直接鏡檢雖然能為播散型組織胞漿菌病提供快速診斷，但應(yīng)警惕其他病原體引起的誤診。

4.2 培養(yǎng)

培養(yǎng)是診斷播散型組織胞漿菌病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。將標(biāo)本接種于梅里埃雙相培養(yǎng)基，待其生長(zhǎng)后轉(zhuǎn)種于沙保羅培養(yǎng)基及腦心浸汁血培養(yǎng)基，分別置于 25 ℃ 和35 ℃孵育。25 ℃孵育2周左右菌落開始生長(zhǎng)呈霉菌相，即典型白色棉花團(tuán)樣。鏡下特點(diǎn)：可見菌絲和大、小分生孢子，菌絲分枝、分隔且細(xì)長(zhǎng)。小分生孢子較多，直徑2～4 μm，圓形或梨形，壁光滑。大分生孢子相對(duì)少見，直徑約10 μm，圓形，壁厚。35 ℃ 腦心浸汁血培養(yǎng)4周后才見菌落生長(zhǎng)，呈酵母相，為光滑、乳酪樣酵母菌落。鏡下特點(diǎn)：可見大小均勻、直徑3～5 μm的卵圓形芽生孢子[20]。但有回顧性研究提示播散型組織胞漿菌病患者臨床標(biāo)本培養(yǎng)陽性率為74%，其中HIV患者血培養(yǎng)陽性率只有50%[21]。由于培養(yǎng)過程復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)、陽性率低，目前認(rèn)為培養(yǎng)可作為確診方法，但不宜用于早期診斷。

4.3 抗原檢測(cè)

血液或尿液中的抗原已被證明可用于組織胞漿菌病的早期診斷。在所有類型的組織胞漿菌病中，尿抗原陽性率比血抗原更高?？乖瓩z測(cè)還可應(yīng)用于其他體液檢測(cè)，如肺泡灌洗液或腦脊液。據(jù)報(bào)道，播散型組織胞漿菌病患者血清中組織胞漿菌抗原檢測(cè)陽性率高達(dá)91.8%，明顯高于組織病理(76.3%)及培養(yǎng)(74.2%)的陽性率[21]。同時(shí)美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(Infectious Diseases Society of America, IDSA)2007年相關(guān)指南推薦將尿或血抗原滴度檢測(cè)用于藥物治療效果的監(jiān)測(cè)[22]?？乖瓬y(cè)定對(duì)于播散型組織胞漿菌病有較高的早期診斷價(jià)值，但組織胞漿菌抗原檢測(cè)與其他真菌如芽生菌等抗原檢測(cè)存在交叉反應(yīng)[23]，應(yīng)注意其假陽性。

4.4 抗體檢測(cè)

組織胞漿菌抗體檢測(cè)在急性感染后4～8周可呈陽性，并可持續(xù)數(shù)年，既往感染的患者抗體檢測(cè)陽性可能被誤診為新近感染[1]。免疫抑制患者的抗體陽性率較低。Assi等對(duì)器官移植患者合并播散型組織胞漿菌病回顧分析，發(fā)現(xiàn)抗體陽性率只有28%。且抗體檢測(cè)與芽生菌等真菌也存在交叉反應(yīng)，可導(dǎo)致假陽性[23]。但Richer等研究發(fā)現(xiàn)抗體聯(lián)合抗原檢測(cè)可提高診斷的陽性率[24]。同時(shí)Wheat等分析在中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織胞漿菌病患者中的腦脊液抗原聯(lián)合抗體檢測(cè)陽性率高達(dá)75%，特別是在免疫缺陷者中可高達(dá)85%[14]。因抗體檢測(cè)存在出現(xiàn)時(shí)間晚、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、陽性率低等諸多不足，故其對(duì)于播散型組織胞漿菌病的早期診斷意義有限。抗體聯(lián)合抗原檢測(cè)能提高檢測(cè)陽性率。

4.5 分子生物學(xué)檢測(cè)

由于傳統(tǒng)診斷方法的局限性，不少學(xué)者嘗試將分子生物學(xué)檢測(cè)等新技術(shù)應(yīng)用于組織胞漿菌病的快速診斷。一項(xiàng)大樣本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)時(shí)聚合酶鏈反應(yīng)(real-time polymerase chain reaction, 實(shí)時(shí)PCR)檢測(cè)技術(shù)對(duì)797例含有組織胞漿菌的組織標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，其特異度高達(dá)100%，敏感度為73%。該研究者認(rèn)為實(shí)時(shí)PCR是一種有潛力的快速檢測(cè)組織胞漿菌病的方法[25]。但另外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在尿抗原檢測(cè)陽性的組織胞漿菌病患者中，只有不到10%患者的標(biāo)本PCR檢測(cè)為陽性[26]。目前PCR檢測(cè)技術(shù)仍未廣泛用于診斷組織胞漿菌病。近期隨著宏基因測(cè)序技術(shù)(metagenomic next generation sequencing, mNGS)發(fā)展，越來越多的臨床醫(yī)師將其應(yīng)用于臨床病原學(xué)診斷。近期張文宏等的小樣本研究發(fā)現(xiàn)，mNGS對(duì)播散型組織胞漿菌病的診斷準(zhǔn)確率為100%，明顯高于傳統(tǒng)檢查手段，認(rèn)為在組織胞漿菌病等地方流行性疾病的非流行地區(qū)，mNGS對(duì)其病原學(xué)診斷有著明顯優(yōu)勢(shì)[27]。目前認(rèn)為mNGS可作為播散型組織胞漿菌病鏡檢和培養(yǎng)等經(jīng)典診斷手段的補(bǔ)充。

5 治療

播散型組織胞漿菌病發(fā)病兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，需要早期有效的治療。IDSA 2007年相關(guān)指南具體推薦如下：輕中度患者可予伊曲康唑每日2次，每次200 mg治療，療程至少12個(gè)月；重度患者則建議使用兩性霉素B脂質(zhì)體(3 mg·kg-1·d-1)治療1～2周，然后序貫伊曲康唑每日2次，每次200 mg治療，療程至少12個(gè)月。兩性霉素B脫氧膽酸鹽(0.7～1 mg·kg-1·d-1)可作為兩性霉素B脂質(zhì)體的替代用藥[22]。但Ling等報(bào)道了1例輕中度播散型組織胞漿菌病，根據(jù)IDSA指南[22]初始予以伊曲康唑治療但效果不佳，改用兩性霉素B脂質(zhì)體治療后病情才得到有效控制，提出應(yīng)權(quán)衡患者病情及指南建議制訂個(gè)體化治療方案[28]。在替代藥物方面，大劑量氟康唑(800 mg/d)治療播散型組織胞漿菌病有一定療效，但其效果不如伊曲康唑，并已出現(xiàn)組織胞漿菌對(duì)氟康唑耐藥的現(xiàn)象[8]。伏立康唑治療組織胞漿菌病的最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration, MIC)值高于伊曲康唑及泊沙康唑，且療效不及后兩者，故較少應(yīng)用于臨床[29]。有研究顯示艾沙康唑在體外實(shí)驗(yàn)中可殺滅組織胞漿菌，但MIC值也高于伊曲康唑及兩性霉素B[30]。同時(shí)Goncalves等研究發(fā)現(xiàn)泊沙康唑也可用于組織胞漿菌病的挽救治療[31]。

當(dāng)組織胞漿菌病累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，IDSA指南[17]推薦兩性霉素B脂質(zhì)體(5 mg·kg-1·d-1)治療4～6周后序貫伊曲康唑每日2～3次，每次200 mg治療，直至腦脊液指標(biāo)及其他指標(biāo)如尿和血抗原等正常，療程至少12個(gè)月。兩性霉素B不同劑型對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織胞漿菌病療效可能不同。Wheat等回顧分析發(fā)現(xiàn)使用兩性霉素B脂質(zhì)單體或兩性霉素B脫氧膽酸鹽治療的患者生存率顯著高于使用兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體治療的患者，但這一研究結(jié)果仍需臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證[10]。

目前對(duì)播散型組織胞漿菌病患者繼發(fā)HLH是否應(yīng)用依托泊苷等化療藥物治療仍存在爭(zhēng)議。Khalid等報(bào)道了1例免疫健全者罹患播散型組織胞漿菌病并發(fā)HLH病例，未使用依托泊苷，予以地塞米松每日2次，每次10 mg治療10 d，同時(shí)予以兩性霉素B脂質(zhì)體5 mg·kg-1·d-1治療4周，序貫伊曲康唑治療1年，病情得到緩解[17]。Asanad等也報(bào)道了1例AIDS患者罹患播散型組織胞漿菌病繼發(fā)HLH，僅用地塞米松及抗真菌藥物治療后康復(fù)，并提出播散型組織胞漿菌病繼發(fā)HLH不同于血液系統(tǒng)疾病繼發(fā)HLH，更應(yīng)關(guān)注針對(duì)病原學(xué)的治療[32]。同時(shí)Townsend等對(duì)22例組織胞漿菌病并發(fā)HLH患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)，使用免疫抑制劑亞組死亡率反而較未使用免疫抑制劑亞組的(80%vs40%)高[33]。我國(guó)HLH診療專家共識(shí)也建議，因感染某些特殊病原體而繼發(fā)HLH的患者可針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療，無須使用細(xì)胞毒性藥物及免疫調(diào)節(jié)藥物[34]。

低CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)是AIDS患者罹患播散型組織胞漿菌病的危險(xiǎn)因素，該類患者應(yīng)早期進(jìn)行聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(combined antiretroviral therapy，cART)以減少播散型組織胞漿菌病的發(fā)病率。如果播散型組織胞漿菌病合并AIDS患者免疫抑制狀態(tài)不能恢復(fù)，可終身服用伊曲康唑每日200 mg治療[22]。AIDS患者合并組織胞漿菌病在開始cART治療期間可能出現(xiàn)免疫重建炎癥反應(yīng)綜合征(immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS)，表現(xiàn)為臨床癥狀加重，可能誤判為病原學(xué)治療失敗，此時(shí)應(yīng)行抗原滴度檢測(cè)以判斷病原學(xué)治療是否有效。Melzani等通過對(duì)22例播散型組織胞漿菌病并發(fā)生IRIS的AIDS患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生IRIS中位時(shí)間約11 d，同時(shí)提出此時(shí)不應(yīng)停止cART，并建議加用兩性霉素B序貫伊曲康唑抗真菌治療。此研究顯示AIDS患者合并播散型組織胞漿菌病在接受cART過程中IRIS發(fā)生率低，與AIDS患者合并隱球菌腦膜炎時(shí)發(fā)生IRIS的治療有所不同，較少需要使用糖皮質(zhì)激素治療。處于組織胞漿菌病流行區(qū)域的AIDS患者在行cART前應(yīng)篩查有無合并組織胞漿菌病。合并組織胞漿菌病的AIDS患者應(yīng)于何時(shí)啟動(dòng)cART尚無定論，但Melzani等認(rèn)為在抗真菌治療后2周至1個(gè)月啟動(dòng)cART治療或可減少嚴(yán)重IRIS的發(fā)生[35]。

對(duì)于實(shí)體器官移植患者，美國(guó)器官移植協(xié)會(huì)相關(guān)指南[36]推薦使用兩性霉素B序貫伊曲康唑治療，具體方案與2007年IDSA指南[17]推薦相似，即兩性霉素B序貫伊曲康唑治療。患者若不能耐受兩性霉素B及伊曲康唑治療，可將泊沙康唑、伏立康唑或艾沙康唑作為替代方案。實(shí)體器官移植患者不需一級(jí)預(yù)防治療，但應(yīng)避免風(fēng)險(xiǎn)暴露。若在應(yīng)用免疫制劑治療之前2年內(nèi)患組織胞漿菌病并恢復(fù)者應(yīng)予以唑類藥物預(yù)防治療，推薦伊曲康唑每日2次，每次200 mg。有組織胞漿菌病病史的實(shí)體器官移植受者在強(qiáng)化免疫抑制治療期間，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)組織胞漿菌抗原水平以評(píng)估是否復(fù)發(fā)[36]。

6 結(jié)語

播散型組織胞漿菌病是由組織胞漿菌引起的深部真菌疾病，在我國(guó)已不再限于流行地區(qū)及輸入性病例。不僅免疫缺陷者易患該病，免疫健全者患該病也屢有報(bào)道。病原培養(yǎng)仍為診斷該病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，直接鏡檢、抗原測(cè)定及mNGS等分子生物學(xué)技術(shù)是早期快速診斷的有效手段。治療仍以兩性霉素B及伊曲康唑?yàn)橹饕幬?。?duì)于AIDS患者應(yīng)適時(shí)行cART以減少播散型組織胞漿菌病的發(fā)病率及死亡率。