同病異治小兒泄瀉驗(yàn)案四則

劉小利

（重慶市江北區(qū)中醫(yī)院，重慶 400020）

筆者用藿樸夏苓湯、葛根黃芩黃連湯、三仁湯、理中湯加減治療小兒泄瀉效果較好，舉例如下。

1 濕重?zé)彷p

李某，男，2歲，2019年9月15日就診。10余天前出現(xiàn)腹瀉，1日3～5次，大便夾有黏液，無(wú)血絲，服胃蛋白酶、媽咪愛稍有好轉(zhuǎn)，隔日再次加重。現(xiàn)大便色黃質(zhì)稀，1日3次，有時(shí)排便呈噴射性、較臭穢、無(wú)黏液膿血，無(wú)嘔吐發(fā)熱，納差多飲，夜寐欠安。精神欠佳，腹軟，觸診無(wú)壓痛及反跳痛，未捫及包塊及腸形，肛周皮膚紅。舌紅苔白膩，紋紫風(fēng)關(guān)。大便常規(guī)鏡檢白細(xì)胞0～1/HP，金標(biāo)法測(cè)試輪狀病毒抗體陽(yáng)性。中醫(yī)診斷為泄瀉（濕重?zé)彷p型），西醫(yī)診斷為輪狀病毒腹瀉。治以利濕清熱止瀉。方用藿樸夏苓湯加減。藥用藿香4g，厚樸4g，法半夏3g，茯苓4g，砂仁2g，豬苓4g，澤瀉4g，薏苡仁5g，炒麥芽6g，黃柏4g，甘草3g。中藥配方顆粒，共5劑，每日1劑，分3次服。9月20日復(fù)診，腹瀉已愈，大便略稀、1～2日一行。上方去豬苓，繼服3劑而愈。

按：患兒發(fā)病起于夏秋之交，重慶地處西南，此時(shí)濕邪為盛，暑熱仍熾，濕與熱合并入侵人體，內(nèi)犯腸胃而為病。以腹瀉為主要表現(xiàn)，大便色黃質(zhì)稀，較臭穢，但無(wú)發(fā)熱，苔白膩，此乃濕重?zé)彷p之證。故予藿樸夏苓湯加減，清熱利濕止瀉。方中藿香芳化宣透化濕，厚樸、法夏燥濕運(yùn)脾，茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁淡滲利濕，黃柏清熱燥濕、苦以堅(jiān)陰，砂仁理氣醒脾、化濕止瀉，炒麥芽消食護(hù)胃，甘草調(diào)和諸藥。濕熱得除，泄瀉止。

2 濕輕熱重

單某，男，6個(gè)月，于2018年5月14日就診。5天前因喂養(yǎng)不當(dāng)出現(xiàn)腹瀉，瀉勢(shì)急迫，便下稀薄，時(shí)呈黃稀水樣，每日5～7次，可見黏液，未見膿血，口渴喜飲，哭時(shí)有淚，無(wú)陣發(fā)性哭鬧，伴低熱（測(cè)最高體溫37.6℃），無(wú)寒戰(zhàn)及抽搐，無(wú)嘔吐，大便常規(guī)檢查白細(xì)胞3～5/HP。診斷為急性細(xì)菌性腸炎，予頭孢克肟干混懸劑、雙歧桿菌等口服3日無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，納食較前減少，小便短赤。查神清，面色欠紅潤(rùn)，氣息平，舌紅苔黃膩，指紋紫滯。中醫(yī)診斷為泄瀉（濕輕熱重型），西醫(yī)診斷為急性細(xì)菌性腸炎。治以清腸解熱，化濕和中。方用葛根黃芩黃連湯加減。藥用葛根6g，黃芩3g，黃連3g，藿香3g，茯苓4g，澤瀉3g，麥芽6g，谷芽6g，山楂炭3g，甘草3g。中藥配方顆粒4劑，每日1劑，分3次服。5月19日復(fù)診，服藥后腹瀉逐漸好轉(zhuǎn)，停止腹瀉，納食差。上方去黃連、澤瀉，加薏苡仁4g，中藥配方顆粒繼服3劑，瀉止納食恢復(fù)。

按：患兒大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，可見黏液，伴有低熱，舌紅苔黃膩，指紋紫滯，乃濕輕熱重型泄瀉。濕與熱困于中焦，樞機(jī)轉(zhuǎn)化不利形成泄瀉。濕困脾氣，熱結(jié)腸腑而礙滯脾運(yùn)。治療應(yīng)予清腸解熱，化濕和中。方中黃芩、黃連清熱燥濕、瀉火解毒，葛根解肌退熱、生津止渴、升陽(yáng)止瀉，藿香芳香化濕，茯苓、澤瀉利水滲濕，麥芽、谷芽消食和中、健脾護(hù)胃，山楂炭消食健胃，甘草補(bǔ)脾益氣、清熱解毒、調(diào)和諸藥。服藥4劑后腹瀉停止，但胃氣未復(fù)，納食差，原方去黃連、澤瀉加薏苡仁健脾除濕，3劑而愈。

3 濕熱中阻

方某，男，2歲，于2018年9月28日就診。1個(gè)月前因喂養(yǎng)不當(dāng)引起腹瀉，口服頭孢菌素、蒙脫石散、媽咪愛及肌注抗生素等治療后腹瀉雖一度好轉(zhuǎn)，仍反復(fù)加重?，F(xiàn)排便每日3-5次，黃色黏液便、時(shí)隨矢氣而出，無(wú)發(fā)熱，無(wú)嘔吐，無(wú)膿血便等，精神尚可，納食欠佳，哭時(shí)有淚，小便短赤。查神清，面色欠紅潤(rùn)，形態(tài)自然，哭聲響亮，氣息稍促，舌紅苔黃白厚膩，中心微黑，指紋紫、在風(fēng)關(guān)。中醫(yī)診斷為泄瀉（濕熱中阻）。治以分消濕熱，滲濕止瀉。方用三仁湯加減。藥用杏仁5g，薏苡仁10g，白蔻仁3g，黃芩5g，厚樸5g，法半夏5g，淡竹葉5g，小通草2g，藿香5g，蒼術(shù)5g，炒谷芽8g。5劑，每日1劑，分3次服。服5劑后瀉止而愈。

按：患兒因不規(guī)則使用抗生素治療導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，致腹瀉遷延不愈，長(zhǎng)時(shí)間使用，損傷脾胃，受納運(yùn)化功能失常，故不思飲食；脾不運(yùn)濕，濕郁化熱，蘊(yùn)結(jié)中焦，故見舌苔黃白厚膩；濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道，分清泌濁功能失調(diào)，故見大便黏液。三仁湯加減方中杏仁宣暢上焦肺氣，白蔻仁芳香化濕、行氣寬中、宣暢脾胃，薏苡仁淡滲利濕以疏水道，黃芩清熱燥濕、清中焦?jié)駸?，半夏燥濕，厚樸行氣寬中，藿香、蒼術(shù)燥濕化濁，淡竹葉、小通草滲濕，炒谷芽健脾開胃、和中消食止瀉。全方配伍精當(dāng)，宣上、開中、滲下，三焦分治，使氣機(jī)宣暢，濕祛熱清，泄瀉止。

4 脾腎陽(yáng)虛

鄭某，男，6歲，于2019年12月10日就診。泄瀉3個(gè)月，瀉下黃色稀便，伴黏液，1日3～5次，每次量少，晨起為主，無(wú)嘔吐、發(fā)熱、流涕、膿血便、里急后重等癥，平素體弱，消瘦，精神差，納食差，小便正常。查神清氣息平，面色晄白，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷為泄瀉（脾腎陽(yáng)虛）。治法：溫腎暖脾，固腸止瀉。方用理中湯合四神丸加減。藥用補(bǔ)骨脂5g，吳茱萸2g，五味子4g，肉豆蔻4g，炒白術(shù)6g，蒼術(shù)6g，黨參5g，茯苓8g，干姜2g，黃芪10g，訶子5g，赤石脂5g，車前子6g，炙甘草3g，5劑，每日1劑，分3次服。2019年12月16日復(fù)診，精神可，泄瀉好轉(zhuǎn)、每日1-2次，便前軟后稀，可見食物殘?jiān)秤芳?，小便正常。面色欠紅潤(rùn)，舌苔薄白，脈沉細(xì)。方用參苓白術(shù)散加減。北沙參6g，茯苓5g，炒白術(shù)5g，扁豆4g，陳皮4g，法半夏5g，蓮子4g，山藥5g，木香3g，砂仁3g（后下），炒麥芽8g，炙甘草3g。服7劑而愈。

按：患兒平素體弱，泄瀉日久，損傷脾腎之陽(yáng)，以致腎陽(yáng)虛衰不能溫養(yǎng)脾陽(yáng)，脾陽(yáng)久虛不能充養(yǎng)腎陽(yáng)，則最終導(dǎo)致脾腎陽(yáng)氣俱虛，正如《醫(yī)方集解》所云“久瀉皆由腎命火衰，不能專責(zé)脾胃”。腎陽(yáng)為陽(yáng)氣之根本，故溫陽(yáng)首在溫補(bǔ)腎陽(yáng)。理中湯合四神丸加減方中理中湯重在溫中散寒（補(bǔ)土），四神丸重在溫補(bǔ)腎陽(yáng)（補(bǔ)火），久泄耗氣，故重用黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，蒼白二術(shù)補(bǔ)土祛濕，佐以訶子、赤石脂澀腸止瀉，車前子利小便、實(shí)大便。諸藥配伍，振奮脾腎陽(yáng)氣，實(shí)為扶正以祛邪的治法。二診時(shí)腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，陽(yáng)虛癥狀改善，故予以參苓白術(shù)散加減益氣健脾，滲濕止瀉以固本。