探討高血壓腦出血患者行不同手術(shù)對(duì)神經(jīng)功能的效果分析

譚衛(wèi)國 馮鳴

[摘要] 目的 研究手術(shù)治療高血壓腦出血（HICH）效果。 方法 方便選取2015年1月—2019年12月昆山市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科收治的98例HICH患者，入院先后順序分兩組即觀察組（50例，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)）與對(duì)照組（48例，開窗血腫清除術(shù)），兩組手術(shù)效果比較。結(jié)果 術(shù)前兩組觀察指標(biāo)、NIHSS及ADL評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后與對(duì)照組比，觀察組SF、BNP、CRP及TNF-α值低;觀察組NIHSS評(píng)分（9.48±1.26）分低于對(duì)照組（14.82±1.19）分;觀察組ADL評(píng)分（84.25±12.26）分高于對(duì)照組（65.08±11.84）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.551、7.869，P<0.05）。 結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血能提高療效、穩(wěn)定病情。

[關(guān)鍵詞] 外科手術(shù);高血壓腦出血;神經(jīng)功能

[中圖分類號(hào)] R4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）10（c）-0030-03

[Abstract] Objective To study the effect of surgical treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage （HICH）. Methods A total of 98 HICH patients admitted to the Department of Neurosurgery， Kunshan Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2015 to December 2019 were conveniently selected and divided into two groups： observation group （50 cases， minimally invasive neuroendoscopic surgery） and control group （48 cases， fenestration hematoma removal surgery）， comparison of surgical effects between the two groups. Results There was no significant difference in the observation indexes， NIHSS and ADL scores between the two groups before operation（P>0.05）; SF， BNP， CRP and TNF-α values in the observation group were lower than those in the control group after operation; NIHSS score in the observation group （9.48± 1.26） points were lower than the control group （14.82±1.19） points; the observation group's ADL score （84.25±12.26） points were higher than the control group （65.08±11.84） points，the difference was statistically significant（t=21.551，7.869， P<0.05）.Conclusion Neuroendoscopic minimally invasive surgery for hypertensive cerebral hemorrhage can improve the curative effect and stabilize the condition.

[Key words] Surgery; Hypertensive cerebral hemorrhage; Nerve function

目前臨床常見的神經(jīng)外科疾病是高血壓腦出血（HICH），是指機(jī)體長期呈高血壓狀態(tài)引起腦實(shí)質(zhì)出血，非外傷性腦出血，高血壓導(dǎo)致腦底小動(dòng)脈發(fā)生病理性改變，使小動(dòng)脈管壁發(fā)生玻璃樣、纖維樣變性，逐漸形成微小動(dòng)脈瘤，發(fā)病率及致殘率較高，具有起病急、病情變化快及預(yù)后差等特點(diǎn)，過度體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)等因素導(dǎo)致患者病變血管破裂出血，重癥者形成嚴(yán)重腦水腫、神經(jīng)損傷等，甚至危及生命。部分研究結(jié)果表明[1-2]，血腫自身在顱內(nèi)發(fā)生占位效應(yīng)，進(jìn)而對(duì)患者神經(jīng)功能造成損害，因此探尋經(jīng)濟(jì)、有效及可行的治療方案逐漸成為醫(yī)學(xué)界的研究熱點(diǎn)，清除血腫組織且改善患者預(yù)后。任振強(qiáng)等學(xué)者[3]認(rèn)為，外科手術(shù)治療HICH患者能提高整體療效，常見術(shù)式是開窗血腫清除術(shù)，其能清除血腫且解除占位，達(dá)到緩解神經(jīng)壓迫的目的，但該術(shù)式創(chuàng)傷性較強(qiáng)，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，未得到患者的認(rèn)可、滿意，基于上述研究背景，該研究方便選取2015年1月—2019年12月該院接收的98例HICH患者作為研究對(duì)象，綜合分析不同手術(shù)治療高血壓腦出血患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇該院神經(jīng)外科收治的98例HICH患者，隨機(jī)分兩組，觀察組（n=50）：男女比例是30：20;年齡42～73歲，平均（53.12±5.26）歲;高血壓病程4～12年，平均（8.39±2.24）年;血腫量35～82 mL，平均（55.84±9.83）mL;血腫部位：腦室13例，外囊區(qū)11例，腦葉12例，基底節(jié)區(qū)14例。對(duì)照組（n=48）：男女比例26：22，年齡43～73歲，平均（53.98±5.76）歲;高血壓病程5～13年，平均（8.46±2.18）年;血腫量36～85 mL，平均（53.88±5.24）mL;血腫部位：腦室14例，外囊區(qū)13例，腦葉15例，基底節(jié)區(qū)6例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

①納入標(biāo)準(zhǔn)：顱腦CT或MRI檢查確診符合《中國腦出血診治指南》[4]中“HICH”者;GCS評(píng)分≥8分;出血量≥30 mL;既往有高血壓疾病史;臨床表表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙者;患者或家屬簽署“知情同意書”;通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。②排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能障礙者;血管畸形、腦動(dòng)脈瘤者;惡性腫瘤者;其他原因?qū)е履X出血者;手術(shù)禁忌證者;中途退出研究者。

1.2? 方法

對(duì)照組：開窗血腫清除術(shù)：入室后行氣管插管全身麻醉，實(shí)時(shí)監(jiān)測患者病情，選擇仰臥位，保持頭部偏向監(jiān)測，額顳部位行手術(shù)切口，游離骨瓣并懸吊，切開硬腦膜，需將血管及功能區(qū)避開，顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂到達(dá)血腫腔，利用吸引器抽吸血腫，避免過度牽拉患者的正常腦組織，待血腫徹底清除后，常規(guī)放置引流管，根據(jù)腦組織張力情況，明確是否行去骨瓣減壓術(shù)，若清除腦組織后張力不明顯，對(duì)硬腦膜行嚴(yán)密縫合操作。

觀察組：神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)：行仰臥位+全身麻醉，按照頭顱CT結(jié)果行常規(guī)清潔消毒，血腫最大層面行3 cm手術(shù)切口，切口將重要大血管及腦功能區(qū)避開，電鉆鉆1.5 cm骨孔，“十”字切開硬腦膜，電凝止血后，避開皮層血管，將一次性腦穿刺套管沿著CT提示方向穿刺血腫，到達(dá)血腫腔后拔出內(nèi)芯，30°硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡（德國STORZ）置入其中，連接配套的錄像系統(tǒng)，內(nèi)鏡下對(duì)血腫組織定位，直視下盡可能將血腫清除干凈，遵守?zé)o菌操作原則，溫生理鹽水緩慢地對(duì)血腫腔沖洗，避免對(duì)相關(guān)腦組織造成損傷，待完全清除血腫后，行電凝止血操作，常規(guī)留置硅膠引流管，縫合切口。

1.3? 觀察指標(biāo)

神經(jīng)功能：參照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表[5]（NIHSS），評(píng)分范圍是0～42分，得分越高則患者神經(jīng)功能缺損更嚴(yán)重。

日常生活能力：參照日常生活能力量表[6]（ADL），直接反映患者在社區(qū)、家庭的基本能力，涉及10項(xiàng)檢查項(xiàng)目，百分制表示，完全自理≥85分，基本自理61～84分，難自理≤60分，得分越高則日常生活能力更具優(yōu)勢(shì)。

生化指標(biāo)：手術(shù)前、術(shù)后14 d抽取兩組患者晨間空腹時(shí)的肘部靜脈血2 mL，按照3 000 r/min的速率離心處理10 min，取上層血清放置于-80℃環(huán)境下等待檢測。測定血清鐵蛋白（SF-化學(xué)發(fā)光法測定，試劑盒由上海嵐派生物科技有限公司提供）、腦鈉肽（BNP-熒光免疫層析法測定，試劑盒由上海邦奕生物科技有限公司），測定兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，即：C反應(yīng)蛋白（CRP-免疫比濁法）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α-酶聯(lián)免疫吸附法），涉及試劑盒由上海康朗生物科技有限公司提供，上述操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行[7-8]。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析該研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料使用（x±s）表示，用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料使用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 觀察指標(biāo)

術(shù)前比較兩組各生化指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后觀察組SF、BNP、CRP及TNF-α指標(biāo)較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 神經(jīng)功能、日常生活能力

術(shù)前比較兩組NIHSS、ADL評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后觀察組NIHSS評(píng)分較對(duì)照組低，ADL評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

有研究報(bào)道[9]，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療該病癥患者能提高整體療效，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)在以下方面：①該術(shù)式借助內(nèi)鏡引導(dǎo)完成，具有清晰的成像，開闊手術(shù)視野，利于術(shù)者對(duì)內(nèi)部結(jié)構(gòu)觀察，達(dá)到徹底清除血腫的目的;②術(shù)中借助血腫穿刺道搭建手術(shù)通道，避免損傷周圍正常組織，且手術(shù)切口較小，避免大面積、長期顯露腦內(nèi)組織，進(jìn)而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10];③內(nèi)鏡下對(duì)血腫情況能多角度探查，精細(xì)化完成清除血腫操作，避免再灌注損傷腦部神經(jīng)組織，促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)功能早期恢復(fù)。需要注意的是，該術(shù)式雖屬于微創(chuàng)，但并非適用于所有患者，因嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)前對(duì)血腫組織準(zhǔn)確定位，明確手術(shù)入路方式，對(duì)患者功能區(qū)、血管做好保護(hù)，同時(shí)要求術(shù)者技術(shù)熟練，遵守?zé)o菌操作原則開展手術(shù)，避免因內(nèi)鏡鏡頭引起顱內(nèi)感染[11]。

該研究術(shù)前比較兩組觀察指標(biāo)、NIHSS及ADL評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后觀察組SF、BNP、CRP及TNF-α指標(biāo)較對(duì)照組低;NIHSS評(píng)分較對(duì)照組低，ADL評(píng)分較對(duì)照組高（P<0.05），說明該研究ADL評(píng)分（84.25±12.26）分與喬小蘭[12]文獻(xiàn)報(bào)道中ADL評(píng)分（75.33±3.25）分的結(jié)果接近，由此可見早期行神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療HICH患者能提高療效，分析如下：①腦血管發(fā)生后患者SF值會(huì)過度表達(dá)釋放至血液內(nèi)，該指標(biāo)升高則對(duì)機(jī)體神經(jīng)膠質(zhì)受損程度直接反映;②BNP屬于心肌細(xì)胞合成的天然激素，高表達(dá)于腦組織及心室，主要對(duì)機(jī)體心臟功能及腦功能綜合評(píng)價(jià);③CRP是指微生物入侵機(jī)體或組織損傷時(shí)，肝細(xì)胞合成急性相蛋白，是評(píng)估組織損傷及炎性反應(yīng)的重要指標(biāo);TNF-α是促炎性細(xì)胞因子，其高血壓腦水腫的嚴(yán)重程度有直接聯(lián)系，參與機(jī)體的免疫及炎性反應(yīng)，因此行神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療能徹底清除血腫，緩解腦組織損傷且降低上述指標(biāo)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

綜上所述，HICH患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療能降低炎癥因子，改善神經(jīng)功能、提高日常生活能力，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具臨床可推廣性。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 王江波.立體定向引導(dǎo)下前額鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的短期效果[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2019，28（22）：4072-4073.

[2]? 王小剛，朱偉杰.鉆孔置管引流與內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的效果及術(shù)后神經(jīng)功能對(duì)照的臨床研究[J].中國醫(yī)師雜志，2019，21（11）：1701-1703.

[3]? 任振強(qiáng)，關(guān)毅，史永濤，等.小硬腦膜窗口應(yīng)用于大量基底節(jié)區(qū)腦出血去骨瓣減壓血腫清除術(shù)[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，40（2）：83-84，48.

[4]? 李占彪，張紅磊.立體定向軟通道血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效及對(duì)患者神經(jīng)功能、炎性因子的影響[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，36（9）：1423-1428.

[5]? 王海，榮萬水，等.微創(chuàng)或開顱手術(shù)治療腦出血患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶、S-100蛋白變化以及臨床療效分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2019，47（4）：433-436.

[6]? 官春城，郭銘，龍潮新，等.不同手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)治療高血壓腦出血的臨床研究[J].海南醫(yī)學(xué)，2019，30（14）：1810-1813.

[7]? 王卿峰，韓東，王東曉，等.神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血對(duì)患者神經(jīng)功能及預(yù)后的影響[J].醫(yī)藥論壇雜志，2019， 40（7）：126-128.

[8]? 朱子煜，孫文迪，陳丹.軟通道技術(shù)治療重癥高血壓腦出血對(duì)患者神經(jīng)功能和血流動(dòng)力學(xué)水平影響[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2019，47（4）：417-420，424.

[9]? 田仁富，潘軻.冠狀縫前入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與外側(cè)裂入路開顱手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床效果對(duì)比[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2019，47（6）：701-703.

[10]? 葉建忠，張宏偉.老年高血壓腦出血患者神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)的臨床療效[J].中華老年心腦血管病雜志，2019，21（5）：530-533.

[11]? 王煒，王琳琳.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)對(duì)重癥高血壓腦出血患者術(shù)后血腫清除率及預(yù)后的影響[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2019， 31（9）：15-17.

[12]? 喬小蘭.微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2017，2（34）：87-88.

（收稿日期：2020-07-29）