熊麗嬌 范新娟

(1.三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 神經(jīng)外科 & 三峽大學(xué) 神經(jīng)病學(xué)研究所， 湖北 宜昌 443003； 2.三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 眼科， 湖北 宜昌 443003)

腦腫瘤患者經(jīng)外科手術(shù)切除腫瘤后多接受放化療綜合治療。長期多次靜脈輸注化療藥物、胃腸外營養(yǎng)支持及其他輔助性用藥，對外周血管的刺激及損傷較大，可引起靜脈炎，影響臨床治療效果[1]。完全性植入式輸液港(totally implantable access port，TIAP)在臨床已較多應(yīng)用于惡性腫瘤患者的長期化療輸液。TIAP手術(shù)難度低、并發(fā)癥少，無明顯氣胸、血胸、靜脈炎等，而且使用時間長，整體效價比優(yōu)勢明顯[2]。我院也開展了TIAP應(yīng)用于腫瘤及重癥患者的長期輸液，取得了較好的臨床反饋。隨著TIAP的廣泛開展，不斷有研究報道TIAP相關(guān)并發(fā)癥，如感染、靜脈血栓、導(dǎo)管異位[3]。顱腦手術(shù)的創(chuàng)傷大、康復(fù)緩慢，腫瘤患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于非腫瘤患者[4,5]。但目前對腦腫瘤患者術(shù)后接受植入TIAP后的相關(guān)風(fēng)險尚未闡明。本研究旨在探討腦腫瘤術(shù)后發(fā)生TIAP相關(guān)性感染的臨床特征及危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，回顧性分析2017年10月～2019年11月，腦腫瘤術(shù)后接受TIAP植入患者的臨床資料。所有研究對象隨訪時間截止TIAP植入術(shù)后4個月，或取出輸液港、患者死亡等。對患者的一般資料，包括性別、年齡、合并癥、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、預(yù)防使用抗生素、TIAP植入部位、手術(shù)場所、患者管理、導(dǎo)管直徑、發(fā)生上肢靜脈血栓及細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行回顧性分析。

1.2 研究納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有腦腫瘤患者符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后病理支持；②腦腫瘤患者接受手術(shù)治療，術(shù)后行TIAP植入術(shù)；③在我院定期行TIAP輸液港護(hù)理、維護(hù)；④年齡>18周歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①系統(tǒng)感染先于輸液港局部感染者；②TIAP術(shù)前存在系統(tǒng)感染者；③合并重要器官功能衰竭者。

1.3 TIAP植入方法

所有TIAP手術(shù)操作在無菌室(PICC室、介入室)進(jìn)行，其中胸壁港和肥胖、高齡患者的上壁港在介入室完成，PICC室主要進(jìn)行部分上壁港植入，由具有豐富手術(shù)經(jīng)驗的腫瘤介入醫(yī)師、PICC術(shù)者及護(hù)士配合完成。

上壁港植入：嚴(yán)格無菌消毒操作，在血管超聲儀輔助定位插管，以右上臂肘關(guān)節(jié)以上7～15 cm，首選無扭曲的、分離的貴要靜脈。超聲引導(dǎo)下用21 G穿刺針穿刺目的血管，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入微導(dǎo)管鞘，在移出血管擴(kuò)張器后依次送入輸液港內(nèi)導(dǎo)絲、導(dǎo)管鞘及5 F或6.5 F導(dǎo)管。X線可視下將導(dǎo)管送至上腔靜脈和右心房連接處，抽回血確認(rèn)通暢，以0.9%生理鹽水沖洗導(dǎo)管。后續(xù)建立3～4 cm皮下隧道、1.5～2 cm囊袋，經(jīng)確認(rèn)導(dǎo)管、輸液港位置，輸液導(dǎo)管通暢性后完成手術(shù)操作。胸壁港植入：在介入室完成，港體植入選擇胸大肌的淺層筋膜，囊袋大小適宜，以0.5～1 cm厚度，但要避開有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和皮膚受損部位。

1.4 輸液港使用和維護(hù)

依據(jù)《2016美國輸液護(hù)理學(xué)會制定的輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》[6]進(jìn)行維護(hù)和使用。每次輸液前，通過注射器沖洗導(dǎo)管評估通暢性；連續(xù)輸液時，輸液接頭、敷料、針每周更換；當(dāng)敷料潮濕、污染，接頭污染、損傷時立即更換；治療間歇期，每月維護(hù)1次TIAP；對患者及家屬進(jìn)行定期的TIAP維護(hù)知識教育。

1.5 TIAP相關(guān)感染診斷

TIAP感染分為局部感染和導(dǎo)管相關(guān)血流感染(系統(tǒng)感染)，其中局部感染包括局部皮膚、皮下隧道、囊袋及輸液港體內(nèi)感染。導(dǎo)管相關(guān)血流感染，臨床定義為系統(tǒng)炎性反應(yīng)，體溫>38 ℃，伴或不伴白細(xì)胞增高，另可出現(xiàn)寒顫、低血壓等臨床表現(xiàn)。抽取港體內(nèi)、外周血行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)試驗結(jié)果選擇相應(yīng)的抗生素進(jìn)行系統(tǒng)治療。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料

共納入255例腦腫瘤術(shù)后植入TIAP的患者， 24例(9.41%)發(fā)生TIAP感染。將患者分為TIAP感染組和無感染組。如表1所示，TIAP感染組男性13例(54.17%)，無感染者組男性126例(54.55%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.972)。TIAP感染組平均年齡62.31±14.68歲，明顯高于無感染組54.63±11.75歲(P=0.000)。TIAP感染組合并糖尿病比例(45.83% vs. 22.94%，P=0.014)、其他部位感染比例(29.17% vs. 13.42%，P=0.039)均高于非感染組。而兩組間肺部感染比例、高血壓發(fā)病率、BMI、預(yù)防性使用抗生素情況均無明顯差異(均P>0.05)。

表1 TIAP患者臨床一般資料

2.2 TIAP相關(guān)操作對感染的影響

對TIAP相關(guān)操作進(jìn)行分析，詳見表2。TIAP輸液港植入部位選擇上，兩組均以上臂港為主，兩組間無明顯差異(P=0.460)。TIAP手術(shù)場所比較，選擇PICC置管室和介入室對感染無明顯影響(P=0.348)。同樣的，導(dǎo)管直徑對TIAP感染無明顯影響(P=0.846)。TIAP感染組發(fā)生上肢靜脈血栓比例明顯高于無感染組(P=0.018)。值得注意的是，感染組患者TIAP門診管理隨訪的占比(37.50%)明顯高于無感染組(15.58%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.020)。這提示與住院患者相比較， TIAP患者的門診隨訪、維護(hù)及日常護(hù)理宣教存在較多不足。

表2 TIAP操作相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 輸液港及外周血細(xì)菌培養(yǎng)

所有TIAP相關(guān)感染患者均進(jìn)行輸液港取樣細(xì)菌培養(yǎng)和外周血培養(yǎng)，其中輸液港細(xì)菌培養(yǎng)陽性者21例(87.50%)，而外周血培養(yǎng)陽性者僅7例(29.17%)。輸液港培養(yǎng)陽性細(xì)菌中金黃色葡萄球菌14例(66.67%)，表皮葡萄球菌3例(14.29%)；外周血培養(yǎng)陽性7例中，主要為金黃色葡萄球菌，詳見表3。

表3 TIAP感染者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果[n(%)]

2.4 TIAP感染及治療分析

如表4所示，TIAP感染平均于TIAP植入29.62 d后發(fā)生，提示術(shù)后1月是感染的高發(fā)時間點。在TIAP相關(guān)局部感染中，局部皮膚感染9例(37.50%)，隧道內(nèi)感染7例(29.17%)，囊袋感染3例(12.50%)，輸液港體內(nèi)感染5例(20.83%)，合并系統(tǒng)感染15例(62.50%)。8例患者TIAP感染發(fā)生后暫停輸液港使用，并予以抗生素治療。14例患者經(jīng)過取港手術(shù)，再輔以抗生素治療痊愈。2例患者采用抗生素聯(lián)合導(dǎo)管鎖治療痊愈。所有感染者當(dāng)中保港成功者10例(41.67%)，抗生素治療時長平均6.32 d，未發(fā)生患者死亡情況。

表4 TIAP感染者情況分析

3 討論

惡性腫瘤患者在術(shù)后主要以靜脈輸注化療藥物、胃腸外營養(yǎng)支持、輔助藥物為主，長期反復(fù)靜脈穿刺、化療藥物輸液導(dǎo)致了嚴(yán)重的靜脈炎、局部組織壞死，額外增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。相對于其他中心靜脈置管，如PICC等，TIAP可將導(dǎo)管直接插入上腔靜脈，輸液港長期皮下包埋，能夠長期、安全靜脈輸注化療藥物、營養(yǎng)液、輸血，靜脈炎發(fā)生相對較少，對減輕患者痛苦、獲得較高生存質(zhì)量、減少臨床負(fù)擔(dān)具有重要意義[7,8]。但TIAP手術(shù)不熟練、護(hù)理不得當(dāng)、使用錯誤仍可導(dǎo)致TIAP植入失敗、導(dǎo)管移位、輸液港感染、靜脈血栓，甚至并發(fā)系統(tǒng)性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。因此，研究TIAP相關(guān)并發(fā)癥的危險因素具有重要臨床意義。

本研究中，TIAP在我院腦腫瘤術(shù)后患者中的感染率是9.41%，稍高于國外研究的0.80%～6.50%，可能是由于腦腫瘤患者經(jīng)顱腦手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后康復(fù)慢，TIAP感染者高齡、抵抗力較低，術(shù)后并發(fā)感染機(jī)會明顯較高[10]。本研究中，我們雖然未發(fā)現(xiàn)BMI對感染有明顯影響，但有研究發(fā)現(xiàn)BMI偏高患者發(fā)生TIAP相關(guān)感染風(fēng)險增加，并認(rèn)為高BMI患者并發(fā)高血壓風(fēng)險高，血液粘稠，血管彈性差，在受到炎性因子、血流緩慢等不良因素影響下，更容易形成靜脈血栓，繼發(fā)靜脈炎、輸液港感染風(fēng)險增加[11]。已有研究提示，有經(jīng)驗的血管外科醫(yī)師、介入科醫(yī)師、PICC置管專職醫(yī)師對TIAP植入術(shù)后的感染發(fā)生無顯著影響[12]。目前臨床多采用血管超聲儀引導(dǎo)下插管，這樣能夠有效降低血管的機(jī)械性損傷、導(dǎo)管異位、脫落等，也可避免因操作時間過長導(dǎo)致的創(chuàng)面感染[13,14]。

惡性腫瘤患者接受放化療、顱腦手術(shù)導(dǎo)致機(jī)體遭受重大打擊，機(jī)體體液免疫和細(xì)胞免疫均受不同程度抑制。此外，顱腦術(shù)后患者長期臥床、鼻飼飲食，缺乏有效的運動、營養(yǎng)支持，部分患者還合并隱匿的肺部感染，這更加重臨床感染風(fēng)險。本研究中，TIAP相關(guān)感染患者合并其他部位感染，以肺部感染為主，同時罹患糖尿病比例較高，導(dǎo)致患者更易發(fā)生TIAP相關(guān)感染。有研究認(rèn)為糖尿病患者體內(nèi)高糖微環(huán)境更有利于細(xì)菌的再植、繁衍，機(jī)體免疫細(xì)胞功能受限、蛋白質(zhì)代謝及末梢神經(jīng)生長受損，以上因素均可增加置管后感染風(fēng)險[15]。

雖然有研究認(rèn)為門診患者植入輸液港較住院患者發(fā)生感染風(fēng)險較低，可能原因是減少了院內(nèi)感染、患者機(jī)體抵抗力較高、輸液操作較少[16]。但我們的研究結(jié)果與之不一致，具體分析可能與住院患者規(guī)范管理、嚴(yán)格的無菌TIAP維護(hù)、日常護(hù)理、及時宣教、早期發(fā)現(xiàn)輸液港的感染風(fēng)險(損壞、敷料濕、污染、漏液等)并能給予及時處理有關(guān)。而門診患者無法做到上述規(guī)范操作、宣教，患者護(hù)理知識缺乏、門診隨訪不及時，都是導(dǎo)致感染增加的原因[17]。

本研究仍存在局限性：①本研究為回顧性研究，缺乏前瞻性的探索；②隨訪時間較短，未能完成全程TIAP隨訪，部分患者可能后期出現(xiàn)感染；③腫瘤不同時期、是否多發(fā)轉(zhuǎn)移對TIAP并發(fā)癥的影響研究缺乏。

綜上所述，高齡、合并糖尿病、感染、上肢靜脈血栓以及長期門診TIAP維護(hù)是腦腫瘤患者術(shù)后發(fā)生TIAP的重要危險因素。