黃彩艷 陸莉金

(南寧市第一人民醫(yī)院，廣西南寧市 530022)

【提要】 建立氣管插管人工氣道的目的是及時清除氣道分泌物，改善患者通氣功能， 保證機體供氧。氣道濕化是氣道管理的重點，有效的氣道濕化可以提高患者的舒適感，減少痰痂形成，降低氣管導(dǎo)管堵管事件及呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率?？偨Y(jié)氣管插管機械通氣患者氣道濕化方法及優(yōu)缺點，以及氣道濕化溫濕度對痰液的影響、氣道濕化效果的評價方法，可為臨床護理工作提供參考。

目前臨床上常采用經(jīng)口/鼻氣管插管建立人工氣道，以便及時清除患者氣道分泌物，保證患者氣道通暢及糾正低氧血癥，提高搶救成功率。但是建立人工氣道后，未經(jīng)上呼吸道加溫加濕的氣體直接進入下呼吸道，使氣道長期吸入干燥的混合氣體，引起氣道分泌物脫水，形成痰痂，甚至堵管，增加患者痛苦，嚴重危及患者生命[1]。研究顯示，插管時間越長，痰痂發(fā)生率越高[2]。而氣道維護不當(dāng)也可形成痰痂，發(fā)生率約6.1%[3]。因此，理想的溫度和濕度對氣管插管機械通氣患者極為重要[4-5]。國內(nèi)諸多學(xué)者對機械通氣氣道濕化方法進行了研究，現(xiàn)綜述如下。

1 氣道濕化目的與濕度的含義

1.1 氣道濕化的定義及目的 氣道濕化是指人工氣道建立后，為避免干冷的混合氣體直接輸送至下呼吸道，防止呼吸道水分丟失和氣道分泌物干燥，減少痰痂形成而采取的措施。氣道濕化還可以提高患者舒適感和治療效果。

1.2 氣道濕度的含義 氣道濕度包括絕對濕度(absolute humidity，AH)和相對濕度(relative humidity，RH)兩種。AH是指單位空間中所含水蒸氣的絕對含量，RH是指空氣中的濕度與同溫度下的飽和濕度的比值。溫度決定濕度，如果進入氣道內(nèi)的氣體溫度達到人體的體溫(36～37 ℃)，那么其RH接近100%。此時，氣管黏膜蒸發(fā)、丟失的水分和熱量就少，氣管黏膜不易形成痰痂。Thiéry等[6]研究建議，吸入氣體的AH<25 mg H2O/L，應(yīng)改為主動濕化，在25～30 mg H2O/L之間可能存在氣道纖毛運動功能減弱，增加氣管導(dǎo)管阻塞的風(fēng)險[7]。因此，美國呼吸治療學(xué)會[8]認為吸入氣體的AH>30 mg H2O/L較為理想。

2 氣道濕化的評價

2.1 氣道濕化痰液 機械通氣患者的痰液黏稠分級標準是參照《2010美國呼吸治療學(xué)會氣管內(nèi)吸痰時的臨床指南》：吸痰操作時肉眼觀察痰液是米湯樣或者白色泡沫樣，水很容易沖洗干凈的為Ⅰ級；若吸痰管內(nèi)壁可見黏附少許黏稠痰液，不易沖洗干凈的為Ⅱ級；若痰液不易吸出，或吸出黃色黏稠伴血性痰痂，且黏附吸痰管內(nèi)壁很難沖洗干凈的為Ⅲ級。姚歡等[9]對氣道濕化后不同痰液黏稠度研究表明，進行人工氣道濕化后，當(dāng)患者痰液黏稠度為Ⅱ度時較為理想，吸痰操作對患者循環(huán)及呼吸的影響最小。濕化滿意評價標準[10]：患者呼吸順暢，較安靜，未聞及痰鳴音，且痰液稀薄容易吸引或能自行咳出為濕化滿意；痰液為水樣需不斷吸引或噴出，痰鳴音明顯，患者出現(xiàn)人機對抗、嗆咳、躁動、面色發(fā)紺、SpO2下降為濕化過度；痰液黏稠不易吸出或咳出，吸痰管插入有阻力、不順暢，吸出黃色黏稠伴痰痂或血痂，患者突發(fā)呼吸困難、極度煩躁、大汗淋漓、面色發(fā)紺伴SpO2下降為濕化不足。

2.2 氣道濕化溫度 根據(jù)我國《機械通氣臨床應(yīng)用指南(2006年)》[11]，臨床應(yīng)用中對于氣管近端溫度和RH值，不管采取何種濕化，氣管近端的溫度均達到37 ℃、RH 100%。陳雪等[12]認為呼吸機進口端濕化溫度為34.6～35.9 ℃可充分濕化氣道，患者耐受，舒適度提高，其治療所需時間明顯縮短。李潔等[13]調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國ICU有一部分醫(yī)護人員對機械通氣患者氣道溫、濕度監(jiān)測的重要性認識不足，但未說明原因。目前，臨床上尚未能控制機械通氣呼吸回路的溫、濕度，主要原因是從加熱器濕化罐出來的氣體至人體氣道深部的管路較長(約1.6 m)，加熱后的氣體溫度和室內(nèi)溫度相差太大，加熱后的氣體會受冷冷凝，氣體溫度降低，從而使得進入氣道內(nèi)的氣體濕度低，加上缺乏專門的測量工具和技術(shù)對氣管近端的溫、濕度進行測量，導(dǎo)致氣管近端的溫度會受患者體溫、濕度設(shè)置的影響。因此，要重視氣道溫度與濕度的監(jiān)測工具和技術(shù)的研究。

3 氣道濕化方式

機械通氣濕化技術(shù)的不斷更新，使人工氣道濕化方式和路徑逐一優(yōu)化、改進，從最初注射器抽吸生理鹽水間斷滴注式、輸液器連續(xù)滴注式、連續(xù)霧化式濕化，發(fā)展到呼吸機自帶濕化裝置等?！杜R床護理實踐指南(2011版)》中不建議常規(guī)使用氣道內(nèi)滴注濕化液，機械通氣人工氣道用注射器滴注生理鹽水行氣道濕化，容易出現(xiàn)痰痂脫落誤入氣管的風(fēng)險，已不作為常規(guī)氣道濕化的方法[14-16]。有研究表明，撤離呼吸機患者的氣道濕化比較適合用霧化濕化[17]。目前，機械通氣患者的氣道濕化方式有加熱型濕化器(heated humidifier，HH)和熱濕交換器(heat and moisture exchanger，HME)兩種。

3.1 HH 目前，除了簡易型短途轉(zhuǎn)運用的呼吸機外，臨床上治療用的呼吸機均配備有濕化器裝置，包括不含加熱絲的呼吸回路(Fisher﹠Paykel MR410型)、呼吸回路單加熱絲(Fisher & Paykel 850型)、呼吸回路雙加熱絲(Fisher & Paykel MR850型)等 3種。其主要對呼吸機回路吸入的氣體進行加溫、加濕，使氣道處于濕潤狀態(tài)。 HH的優(yōu)點是濕化器的溫度可控可調(diào)，保證輸出氣體RH達到100%，即使氣流速度增加，也不會降低濕化效果。長時間應(yīng)用不會增加氣道阻力，對于個別脫機困難的患者也不會增加呼吸做功。缺點是HH的使用過程中存在通氣管道灼傷、濕化過度、呼吸管道內(nèi)冷凝液的形成等。機械通氣治療時呼吸機回路系統(tǒng)及加溫、濕化系統(tǒng)污染是直接導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)發(fā)生的原因[18]。冷凝液的集聚將導(dǎo)致細菌的定植，從而增加VAP的發(fā)生率[19]。Yousefshahi等[20]在濕化加熱器貯水罐內(nèi)或呼吸回路內(nèi)加抗菌劑，對防止細菌定植有一定的效果，但可能會增加抗菌劑吸收的風(fēng)險，已很少使用。

3.1.1 Fisher & Paykel MR410型 呼吸回路沒有加熱絲，輸送的氣體需加溫、加濕是由HH對貯水罐內(nèi)的濕化液加熱來完成。濕化器由1～9檔加熱盤調(diào)節(jié)加熱，輸送到患者的氣體溫度為30～33 ℃。因無加熱絲，經(jīng)濕化罐加熱后的氣體在吸氣管道傳輸過程中，由于受呼吸機管道長度和環(huán)境溫度的影響，冷卻后產(chǎn)生大量的冷凝水，需要及時傾倒呼吸機管道內(nèi)的冷凝水，否則容易倒流入下呼吸道造成感染[21]。因此，MR410型濕化器只用于無創(chuàng)通氣，對濕化要求高的患者不適宜。

3.1.2 Fisher & Paykel 850型 僅是吸氣呼吸回路內(nèi)有加熱絲，從濕化罐加熱盤加熱后的氣體通過加熱絲的吸氣呼吸回路，送達患者氣道深處達到濕化效果。呼氣回路內(nèi)無加熱絲，患者呼出的氣體受環(huán)境溫差影響，易產(chǎn)生冷凝水，故呼氣回路配有積水杯。另外，該系統(tǒng)有2個溫度探頭，一個在濕化罐送氣端口，監(jiān)測罐內(nèi)濕化液溫度；另一個在呼吸回路“Y”形端口，監(jiān)測吸入氣體溫度。行有創(chuàng)機械通氣時，呼吸機濕化器把氣體溫度自動調(diào)節(jié)為40 ℃，然后經(jīng)過吸氣回路傳送到氣管導(dǎo)管接口，溫度為37 ℃；行無創(chuàng)通氣時，呼吸機濕化器把氣體溫度自動調(diào)節(jié)為37 ℃，經(jīng)過呼吸回路吸氣管道傳送到氣管導(dǎo)管口，溫度為34 ℃。缺點是呼吸回路吸氣管道放置加熱絲，增加了吸入氣體阻力，呼吸機回路有積水杯，存在無效腔，使通氣量增加，濕化罐內(nèi)補充無菌蒸餾水時需打開濕化灌上的小孔才可以加水，此操作容易使呼氣末正壓突然喪失作用，導(dǎo)致肺陷閉而加重肺損傷[22]。另外，濕化罐內(nèi)注入濕化液時，濕化液需要一定的時間加熱才能達到加溫程度，此時氣道內(nèi)吸入的氣體不被加溫加濕，易造成痰痂形成[23]。

3.1.3 Fisher & Paykel MR850型 呼吸回路的吸氣、呼氣管道均有螺旋形加熱絲，利于患者吸入或?qū)舫鰵怏w實時加溫，不受環(huán)境溫差影響，不易產(chǎn)生冷凝水，故呼吸回路無積水杯。另外，其附帶自動加水濕化裝置功能，當(dāng)濕化罐內(nèi)的水位降到低位時，可通過濕化罐上的輸液器裝置連接無菌蒸餾水瓶，自動加水，保持濕化系統(tǒng)密閉。這是目前臨床上比較理想的濕化系統(tǒng)。缺點是吸入氣體溫度受通氣模式限制，只能選擇有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣模式來調(diào)節(jié)，不能依據(jù)患者的治療參數(shù)適時調(diào)節(jié)，有時會導(dǎo)致呼吸機高溫報警。且呼吸回路為一次性耗材，費用較高。按照《中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會機械通氣指南(2006)》的要求，呼吸機回路每周更換1次，但這對長期機械通氣治療的患者來說增加了經(jīng)濟負擔(dān)，使臨床上大規(guī)模的使用受到限制。

3.2 HME 即人工鼻，主要是仿駱駝的鼻子設(shè)計，其由數(shù)層不同材料的細孔紗網(wǎng)組成，包含化學(xué)吸附劑。呼氣時可以鎖住呼出氣體中的水分和熱量，并吸附在細孔紗網(wǎng)上；吸氣時，可以把吸附在紗網(wǎng)上的水分加溫、濕化，然后把加溫、加濕的氣體吸入到下呼吸道。人工鼻一般用于氣管切開行機械通氣且有自主呼吸的患者，其目的是稀釋痰液，有利于痰液吸出，減少痰痂形成和細菌污染[24]。優(yōu)點是能保持呼吸機管路遠端不受痰液、分泌物污染，保證吸入氣體的溫度，操作方便、簡單，沒有冷凝液生成，減少護理工作量，為一次性使用，減少交叉感染，尤其是對有特殊感染的患者建議使用。缺點是患者僅利用自己呼出的氣體循環(huán)加溫、濕化后吸入呼吸道，沒有額外水分和熱量補充，對于補液量不足、脫水、低溫或慢性肺部疾病等情況，不利于痰液稀釋、清除，易引起分泌物潴留。對于呼吸微弱或沒有自主呼吸的早產(chǎn)兒，人工鼻并不理想[25]。因此，對于機械通氣患者來說只能作為短期的替代裝置，臨床上對于撤機困難的慢性肺部疾病患者不建議使用[26-27]。雖然人工鼻與HH相比，其VAP發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[28]，但是，HME不能作為預(yù)防VAP的一種工具。目前，尚未發(fā)現(xiàn)其能減少VAP 的發(fā)生。相反，HME明顯增加吸氣做功、氣道阻力、無效腔容積等，增加了CO2潴留，易導(dǎo)致呼吸性酸中毒，增加患者不適。

人工氣道建立成功后，輸送的氣體可達到氣管隆嵴下段的溫度，最理想的是能達到人體體溫，RH達到100%，這有利于氣管導(dǎo)管內(nèi)分泌物排出或吸出，提高濕化效果[29]。目前，臨床上尚缺乏統(tǒng)一濕化裝置和統(tǒng)一規(guī)范的要求和標準，對人工氣道濕化的最佳溫度和濕度的監(jiān)測研究也較少，故需加強人工氣道溫度、濕度的監(jiān)測和技術(shù)改進的研究。另外，無論選擇何種濕化方式和濕化藥液，其各有利弊，但原則上要為患者提供適宜的溫度和濕度，滿足氣道深部濕化要求，保證氣道濕化效果，提高患者舒適度。