超聲引導(dǎo)下股靜脈PICC、CVC置入術(shù)在新生兒中的應(yīng)用對比觀察

何鑫，周茹，姜玨，桂艷紅，徐子杭，王娟，周琦

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，西安 710004

新生兒尤其是早產(chǎn)兒因血管纖細(xì)導(dǎo)致PICC置管失敗率高，首次置管成功率為67.6%～83.3%[1,2]，早產(chǎn)兒、極低出生體質(zhì)量兒的首次置管成功率為43%～52%[3]，胎齡小和出生體質(zhì)量低被認(rèn)為是新生兒PICC穿刺失敗的獨(dú)立危險因素。因此，如何為PICC置管失敗的新生兒成功建立中心靜脈通路，是新生兒重癥醫(yī)學(xué)中的難題之一。由于新生兒淺靜脈過細(xì)，導(dǎo)致超聲引導(dǎo)不易操作，因此超聲引導(dǎo)目前多應(yīng)用在新生兒深靜脈置管中。目前，深靜脈置管主要有PICC導(dǎo)管與CVC導(dǎo)管，PICC導(dǎo)管具有創(chuàng)傷小、易護(hù)理等優(yōu)點(diǎn)，CVC導(dǎo)管具有價格低、可監(jiān)測中心靜脈壓等優(yōu)點(diǎn)，而這兩種留置管在新生兒股靜脈置管中的應(yīng)用鮮有報(bào)道。本研究在新生兒超聲引導(dǎo)下股靜脈置管中分別選用PICC導(dǎo)管、CVC導(dǎo)管，并比較兩者應(yīng)用效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月～2019年12月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的經(jīng)皮外周置入中心靜脈導(dǎo)管失敗患兒90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①常規(guī)PICC置管失敗且超聲引導(dǎo)下在股靜脈置管成功的新生兒；②置管前無其他中心靜脈通路。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正常拔管前死亡者；②隨訪記錄不全者。所有患兒分為PICC導(dǎo)管組47例和CVC導(dǎo)管組43例。PICC導(dǎo)管組男28例，女19例；年齡(11±4.7)d；壞死性小腸結(jié)腸炎患兒31例，消化道疾病術(shù)后14例，其他疾病2例，穿刺右側(cè)股靜脈22例，左側(cè)股靜脈25例。CVC導(dǎo)管組男25例，女18例；年齡(10±5.1)d；壞死性小腸結(jié)腸炎患兒27例，消化道疾病術(shù)后13例，其他疾病3例，穿刺右側(cè)股靜脈20例，左側(cè)股靜脈23例。

1.2 超聲引導(dǎo)下股靜脈置管方法 采用邁瑞M7便攜超聲診斷儀的線陣探頭引導(dǎo)。超聲引導(dǎo)下置管方法：將平臥的患兒大腿呈外展位，常規(guī)皮膚消毒、鋪巾，采用超聲平面內(nèi)法穿刺靜脈。PICC置管組：將套管針刺入股靜脈，退出針芯保留外套管，將導(dǎo)管送入，超聲監(jiān)測下調(diào)整導(dǎo)管頭端并使之位于下腔靜脈距右房1 cm處，撕開外套管后固定。CVC導(dǎo)管組：將穿刺針刺入股靜脈，退出針芯，將導(dǎo)絲置入靜脈內(nèi)，拔出針芯，并刺皮擴(kuò)管后放入留置管拔出導(dǎo)絲，超聲監(jiān)測下調(diào)整導(dǎo)管頭端并使之位于下腔靜脈距右房1 cm處，后固定。

1.3 觀察方法 ①置管成功：導(dǎo)管置入股靜脈，并將導(dǎo)管頭端送至下腔靜脈距右房1 cm處。②穿刺時間：從穿刺針刺入皮膚至成功刺入靜脈內(nèi)的時間。③置管時間：從穿刺針成功刺入血管至留置管放置成功并完成固定的時間。④導(dǎo)管留置時間：導(dǎo)管留置體內(nèi)的時間。⑤并發(fā)癥：若置管期間患兒出現(xiàn)感染癥狀(體溫>38 ℃、寒戰(zhàn)低血壓)表現(xiàn)，且無其他明顯感染源者，抽血查真菌d葡糖，拔出導(dǎo)管后取導(dǎo)管頭端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)；隨訪患兒有無導(dǎo)管脫管、肢體水腫、置管處靜脈炎；拔管之前或臨床高度懷疑血栓時做超聲檢查明確置管處有無血栓形成。

2 結(jié)果

PICC導(dǎo)管組股靜脈首次穿刺成功率85.1%、總穿刺成功率100%、穿刺時間(33±6.3)s，置管時間(170±7.4)s，導(dǎo)管留置時間(21±3.5)d，導(dǎo)管堵管發(fā)生率6.4%，導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率2.1%，導(dǎo)管血栓形成發(fā)生率2.1%，置管處靜脈炎發(fā)生率2.1%，置管側(cè)下肢水腫發(fā)生率2.1%；CVC導(dǎo)管組股靜脈首次穿刺成功率90.7%、總穿刺成功率100%、穿刺時間(24±5.6)s，置管時間(181±8.3)s，導(dǎo)管留置時間(15±4.8)d，導(dǎo)管堵管發(fā)生率4.7%，導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率2.3%，導(dǎo)管血栓形成發(fā)生率2.3%，置管處靜脈炎發(fā)生率14%，置管側(cè)下肢水腫發(fā)生率20.9%；兩組股靜脈穿刺時間、置管時間、導(dǎo)管留置時間、置管處靜脈炎發(fā)生率、置管側(cè)下肢水腫發(fā)生率比較，P均<0.05。

PICC導(dǎo)管組左側(cè)股靜脈首次穿刺成功率84%、總穿刺成功率100%、穿刺時間(34±4.3)s，置管時間(169±6.5)s，導(dǎo)管留置時間(20±6.3)d，導(dǎo)管堵管發(fā)生率8%，導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率0，導(dǎo)管血栓形成發(fā)生率4%，置管處靜脈炎發(fā)生率4%，置管側(cè)下肢水腫發(fā)生率4%；PICC導(dǎo)管組右側(cè)股靜脈首次穿刺成功率86.4%、總穿刺成功率100%、穿刺時間(32±7.6)s，置管時間(171±8.3)s，導(dǎo)管留置時間(21±4.7)d，導(dǎo)管堵管發(fā)生率4.5%，導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率4.5%，導(dǎo)管血栓形成發(fā)生率0，置管處靜脈炎發(fā)生率0，置管側(cè)下肢水腫發(fā)生率0；左、右股靜脈置管相關(guān)指標(biāo)比較，P均>0.05。

CVC導(dǎo)管組左側(cè)股靜脈首次穿刺成功率91.3%、總穿刺成功率100%、穿刺時間(25±4.8)s，置管時間(182±5.8)s，導(dǎo)管留置時間(16±4.3)d，導(dǎo)管堵管發(fā)生率6.4%，導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率2.1%，導(dǎo)管血栓形成發(fā)生率2.1%，置管處靜脈炎發(fā)生率2.1%，置管側(cè)下肢水腫發(fā)生率2.1%；CVC導(dǎo)管組右側(cè)股靜脈首次穿刺成功率90%、總穿刺成功率100%、穿刺時間(23±5.7)s，置管時間(180±7.1)s，導(dǎo)管留置時間(15±2.5)d，導(dǎo)管堵管發(fā)生率5.0%，導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率0，導(dǎo)管血栓形成發(fā)生率0，置管處靜脈炎發(fā)生率10%，置管側(cè)下肢水腫發(fā)生率20%；左、右股靜脈置管相關(guān)指標(biāo)比較，P均>0.05。

3 討論

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管主要應(yīng)用于新生兒中心靜脈壓監(jiān)測、腸外營養(yǎng)支持或中心靜脈給藥，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房已廣泛應(yīng)用。但由于新生兒外周血管纖細(xì)，且部分存在變異，或有時無法觸及等原因，導(dǎo)致穿刺成功率不高，因此對于經(jīng)外周中心靜脈置管失敗后如何為新生兒、尤其早產(chǎn)兒建立靜脈通路，是當(dāng)今困擾新生兒醫(yī)師及護(hù)士的難題。有研究[4,5]顯示，超聲引導(dǎo)深靜脈PICC置管可作為PICC置管失敗后“非典型”穿刺的替代方案。目前，深靜脈置管主要有PICC導(dǎo)管與CVC導(dǎo)管兩種，PICC導(dǎo)管有穿刺步驟少、創(chuàng)傷小、易護(hù)理等優(yōu)點(diǎn)，其缺點(diǎn)在于價格昂貴；CVC導(dǎo)管有價格低廉、可監(jiān)測中心靜脈壓等優(yōu)點(diǎn)，其缺點(diǎn)在于穿刺步驟較復(fù)雜。而PICC導(dǎo)管與CVC導(dǎo)管在新生兒深靜脈置管中的應(yīng)用鮮有報(bào)道，因此本研究通過分析兩種留置管的穿刺成功率及并發(fā)癥的發(fā)生率，為今后新生兒建立靜脈通路提供一定的指導(dǎo)和依據(jù)。

本研究顯示，PICC導(dǎo)管與CVC導(dǎo)管分別在左、右股靜脈的穿刺成功率及并發(fā)癥發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，原因主要與雙下肢的解剖結(jié)構(gòu)完全對稱有關(guān)[6～8]。在股靜脈置管中，PICC導(dǎo)管與CVC導(dǎo)管在首次穿刺成功率、總穿刺成功率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因主要是由于股靜脈不受患兒呼吸影響，血管無明顯形變，且后方有骨性結(jié)構(gòu)支撐，使其位置較為固定，PICC導(dǎo)管與CVC導(dǎo)管的穿刺針均能順利刺入股靜脈，從而穿刺成功率較高。在穿刺時間與置管時間方面，PICC導(dǎo)管與CVC導(dǎo)管兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這主要是由于CVC管的置管步驟與PICC管不同所致，CVC管的穿刺過程較短，PICC管的置管過程較簡易。文獻(xiàn)[9,10]報(bào)道，導(dǎo)管堵管、靜脈炎、感染是較為常見的PICC置管并發(fā)癥。本研究中，PICC導(dǎo)管與CVC導(dǎo)管在導(dǎo)管留置時間、置管處下肢水腫及靜脈炎發(fā)生率上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析原因主要是由于新生兒在暖箱中多采用頭高腳低的體位，而中心靜脈管的管徑較PICC管略粗，導(dǎo)致股靜脈的有效管腔明顯變窄，因此置入CVC導(dǎo)管下肢靜脈水腫的發(fā)生率較高，也導(dǎo)致了CVC管在導(dǎo)管留置時間較PICC管偏短，最短的時間為2 d。而CVC導(dǎo)管組出現(xiàn)靜脈炎較PICC導(dǎo)管組多，分析主要是由于CVC導(dǎo)管需要通過導(dǎo)絲擴(kuò)管后再置入留置管，而擴(kuò)管器的頭部不夠銳利，造成股靜脈血管壁水腫或血腫形成，從而發(fā)生靜脈炎，但不需處理，3 d后復(fù)查超聲可恢復(fù)正常，僅有1例伴發(fā)血栓形成；在導(dǎo)管堵管方面兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也提示了導(dǎo)管堵管與留置管的管徑規(guī)格無直接原因，分析原因可能是由于流速慢易發(fā)生堵塞；當(dāng)新生兒采血及輸注血液制品時，由于為了減少患兒痛苦或不愿意另外開通靜脈通路往往在留置管內(nèi)采血，當(dāng)量較多或者出血較慢及血液制品發(fā)生沉積時就會發(fā)生堵管[11]。在導(dǎo)管相關(guān)感染率方面兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且低于文獻(xiàn)[12,13]提到的并發(fā)癥發(fā)生率；筆者發(fā)現(xiàn)各研究結(jié)果在并發(fā)癥發(fā)生率上差異較大，可能與各自研究的樣本量較少以及導(dǎo)管留置時間差異有一定的關(guān)系，本研究中新生兒最長留置時間為31 d，這與以上學(xué)者研究中平均(21±8)d存在差異，這也可能是本研究并發(fā)癥發(fā)生率低的原因之一。要明確并發(fā)癥發(fā)生的因素還應(yīng)進(jìn)一步行前瞻性、大樣本研究加以證實(shí)。

總之，在新生兒超聲引導(dǎo)股靜脈置管中，PICC導(dǎo)管與CVC導(dǎo)管均有較高的應(yīng)用價值；PICC導(dǎo)管較CVC導(dǎo)管股靜脈穿刺時間、導(dǎo)管留置時間長，置管時間短，置管處靜脈炎、置管側(cè)下肢水腫發(fā)生率低；PICC導(dǎo)管可作為新生兒股靜脈置管的首選。