于一能 高云杰 戈之錚

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科 上海市消化疾病研究所(200001)

結(jié)腸鏡可在篩查、診斷結(jié)直腸高危息肉的同時(shí)對(duì)其進(jìn)行治療，是一項(xiàng)受內(nèi)鏡醫(yī)師操作水平影響較大的技術(shù)。目前，美國人群的結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年下降[1]。然而在我國，尤其是上海、天津等沿海城市，結(jié)直腸癌的發(fā)病率仍呈上升趨勢[2]。這既有結(jié)腸鏡未能全面普及的因素，也與不同內(nèi)鏡中心、內(nèi)鏡醫(yī)師之間結(jié)腸鏡操作水平的巨大差異相關(guān)。因此，評(píng)估結(jié)腸鏡操作質(zhì)量、常規(guī)進(jìn)行質(zhì)量控制勢在必行，是降低人群結(jié)直腸癌發(fā)生率、死亡率的關(guān)鍵。

近年大量研究提示規(guī)律的信息反饋或可提高腺瘤檢出率(adenoma detection rate, ADR)等反映結(jié)腸鏡操作水平的指標(biāo)，但信息反饋的最佳方法尚無定論。現(xiàn)有研究的信息反饋設(shè)計(jì)方案在反饋內(nèi)容、反饋對(duì)象、頻次，以及是否合并其他干預(yù)措施等方面存在較大差異，研究結(jié)果亦不相同。本文就向操作者反饋質(zhì)控指標(biāo)這一方法的研究進(jìn)展作一綜述。

一、不同反饋頻次的研究進(jìn)展

現(xiàn)有研究在設(shè)計(jì)方案時(shí)最主要的差異和爭議點(diǎn)之一為反饋頻率、反饋次數(shù)的不同。Kaminski等[3]的多中心前瞻性研究納入41名年均結(jié)腸鏡操作量>100臺(tái)的消化科醫(yī)師行篩查性結(jié)腸鏡，每年給予紙質(zhì)報(bào)告反饋，共4次，結(jié)果顯示盲腸插管率(cecal intubation rate, CIR)無明顯差異，ADR明顯升高(18.7%對(duì)14.1%，P<0.001)。但Moritz等[4]的研究中，內(nèi)鏡醫(yī)師接受每年反饋，其中CIR反饋10次，息肉檢出率(polyp detection rate, PDR)反饋6次，結(jié)果顯示CIR和PDR均無明顯差異(P>0.05)；Suradkar等[5]的研究亦發(fā)現(xiàn)，每年反饋(共5次)對(duì)ADR無明顯影響(P=0.137)。多項(xiàng)研究顯示縮短反饋頻率有望提高結(jié)腸鏡質(zhì)量。Li等[6]發(fā)現(xiàn)操作者在接受5次間隔為6個(gè)月的反饋后，ADR(62%對(duì)49%)和退鏡時(shí)間(24.67 min對(duì)19.57 min)均明顯提高(P<0.05)。Kahi等[7]回顧性分析發(fā)現(xiàn)季度性反饋(8次)可顯著提高ADR(53.9%對(duì)44.7%，P=0.013)和CIR(98.1%對(duì)95.6%，P=0.027)。Jin等[8]的一項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究將13名第一年內(nèi)鏡醫(yī)師隨機(jī)分為反饋組和對(duì)照組，反饋組接受為期一年半的每月反饋，結(jié)果顯示反饋組ADR(56%對(duì)50%，P=0.041)和PDR(42%對(duì)37%，P=0.038)均顯著高于對(duì)照組。Nathoo等[9]的研究中18名內(nèi)鏡醫(yī)師每個(gè)月進(jìn)行反饋，為期一年，結(jié)果顯示ADR(35%對(duì)32%，P=0.04)、PDR(50%對(duì)42%，P=0.000 1)、CIR均明顯升高。Gurudu等[10]比較不同反饋間隔效果差異的研究中，16名內(nèi)鏡醫(yī)師首先接受4次季度性電子郵件反饋，其后按月反饋3次；最后在不提供反饋的情況下繼續(xù)觀察半年。結(jié)果顯示，與基線相比，季度反饋期ADR無明顯差異(31.6%對(duì)30.5%，P=0.628)，而月反饋期ADR明顯升高(40.4%對(duì)30.5%，P=0.001)。進(jìn)一步佐證了頻繁多次的及時(shí)反饋對(duì)ADR可能存在明顯的提升效果。

需指出的是，2013年Do 等[11]以實(shí)際腺瘤發(fā)病率的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，計(jì)算對(duì)不同結(jié)腸鏡操作量分析獲得的ADR所對(duì)應(yīng)置信區(qū)間寬度，認(rèn)為以單個(gè)操作者500臺(tái)結(jié)腸鏡及以上的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析而獲得的質(zhì)控指標(biāo)才有反饋價(jià)值；其后，Stock等[12]進(jìn)一步建立了采用貝葉斯隨機(jī)效應(yīng)模型(Bayesian random effect model)和縮尾處理(winsorization)的方法在實(shí)際應(yīng)用中篩選出結(jié)腸鏡操作質(zhì)量不佳者的模型，將單次反饋?zhàn)畹蜆颖玖恳罂s小到100例結(jié)腸鏡檢查量。該結(jié)論目前已被歐洲胃腸道內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(ESGE)指南所采納[13]。因此，研究者未來需兼顧高頻反饋的優(yōu)勢與單次反饋的最低樣本量這兩點(diǎn)，篩選出合適的研究對(duì)象，從而使結(jié)論更可信。

二、不同反饋內(nèi)容、反饋對(duì)象的研究進(jìn)展

另一項(xiàng)設(shè)計(jì)差異在于反饋內(nèi)容的不同。根據(jù)最新版ESGE指南，經(jīng)典的質(zhì)控指標(biāo)包括ADR、PDR、退鏡時(shí)間、CIR等[13]，在此基礎(chǔ)上，學(xué)者們?nèi)栽噲D尋找其他可有效反映內(nèi)鏡操作水平的指標(biāo)并研究反饋對(duì)其質(zhì)量的影響。Boroff等[14]將操作者隨機(jī)分為反饋ADR和反饋近段結(jié)腸ADR組，結(jié)果顯示兩種指標(biāo)均明顯增高。Ussui等[15]的研究認(rèn)為平均腺瘤檢出個(gè)數(shù)(adenoma per patient)這一指標(biāo)可消除學(xué)界所擔(dān)憂的反饋的負(fù)面影響，即操作者為了提升質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)，在發(fā)現(xiàn)一處腺瘤后即對(duì)其余黏膜不再細(xì)心探查的博弈行為(“one and done”)。目前平均腺瘤檢出個(gè)數(shù)已成為一種常用的排除被研究者博弈行為的指標(biāo)。Gurudu等[10]的研究納入了平均腺瘤檢出個(gè)數(shù)這一指標(biāo)，同時(shí)納入了近年來被證實(shí)重要性堪比腺瘤的另一種癌前息肉——無蒂鋸齒狀息肉(SSA/P)[16]，參照PDR設(shè)計(jì)了無蒂鋸齒狀息肉檢出率(SSA/P detection rate)，結(jié)果顯示該指標(biāo)在干預(yù)前后差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最近的一項(xiàng)研究[17]證實(shí)這可能與病理醫(yī)師診斷SSA/P水平的巨大差異相關(guān)，因此該指標(biāo)目前尚不具備作為結(jié)腸鏡質(zhì)控指標(biāo)的穩(wěn)定性。故SSA/P檢出率、平均腺瘤檢出個(gè)數(shù)等新指標(biāo)的可行性仍需行進(jìn)一步驗(yàn)證。

上述研究選取的研究對(duì)象多為具備一定結(jié)腸鏡操作經(jīng)驗(yàn)的資深消化科醫(yī)師或?qū)Ｂ殐?nèi)鏡醫(yī)師。Jin等[8]以13名第一年住院醫(yī)師為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為空白對(duì)照組和反饋組(每月收到含個(gè)人ADR和PDR水平反饋的電子郵件)。結(jié)果顯示在人均完成量超過150臺(tái)結(jié)腸鏡后，反饋組的CIR、PDR、ADR均明顯增高。Nathoo等[9]對(duì) 2015—2017年期間18名低年資主治醫(yī)師的結(jié)腸鏡檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)為期一年的按月反饋可使ADR和PDR明顯增加(35%對(duì)32%，50%對(duì)42%)，對(duì)CIR、退鏡時(shí)間、腸道準(zhǔn)備清潔度Boston評(píng)分等無明顯影響。上述兩項(xiàng)研究證實(shí)當(dāng)累積了一定的操作量后，低年資醫(yī)師的內(nèi)鏡操作水平同樣可在規(guī)律反饋后獲益。

三、反饋結(jié)合其他輔助干預(yù)手段的研究進(jìn)展

近年的一種新趨勢是將質(zhì)控指標(biāo)反饋與其他輔助措施如技能培訓(xùn)、文獻(xiàn)學(xué)習(xí)等結(jié)合進(jìn)行干預(yù)。Shaukat 等[18]結(jié)合了質(zhì)控指標(biāo)反饋、文獻(xiàn)學(xué)習(xí)、內(nèi)鏡設(shè)備更替、經(jīng)濟(jì)刺激等多種手段對(duì)內(nèi)鏡操作者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示個(gè)體ADR無明顯變化?？紤]到反饋的原則之一應(yīng)為非懲罰性，將工資與質(zhì)控指標(biāo)水平掛鉤的舉措不利于內(nèi)鏡醫(yī)師專注于提升操作水平，并可能引發(fā)“one and done”一類的博弈行為[19]，故其并非為理想的輔助干預(yù)措施。Hall等[20]對(duì)11名操作者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)在接受基線ADR與退鏡時(shí)間反饋和指南學(xué)習(xí)后，ADR(57%對(duì)46%)和退鏡時(shí)間(9.7 min對(duì)7 min)均顯著升高。Nielsen等[21]在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了一個(gè)三段式試驗(yàn)，在第一階段納入的9名內(nèi)鏡醫(yī)師的研究目的為測定平均退鏡時(shí)間；第二階段研究者向醫(yī)師們進(jìn)行培訓(xùn)，告知整體設(shè)計(jì)并提出退鏡時(shí)間>6 min、PDR>40%的預(yù)期，并進(jìn)行了兩項(xiàng)指標(biāo)臨床意義的學(xué)習(xí)；第三階段研究者對(duì)9名醫(yī)師在不知情的情況下繼續(xù)觀察2個(gè)月。結(jié)果顯示PDR、ADR、退鏡時(shí)間水平穩(wěn)步增長，且影響持續(xù)到了干預(yù)結(jié)束后的2個(gè)月觀察期內(nèi)(PDR：22%-42%-50%，ADR：14%-33%-37%，退鏡時(shí)間：6.8 min-7.2 min-10.9 min)。Kaminski等[22]的研究以內(nèi)鏡中心管理者為研究對(duì)象，并分為單純反饋組和反饋+包括內(nèi)鏡技巧實(shí)踐、個(gè)體水平評(píng)估、領(lǐng)導(dǎo)力訓(xùn)練在內(nèi)的綜合培訓(xùn)組，結(jié)果顯示對(duì)內(nèi)鏡中心管理者的反饋能提升整個(gè)中心平均ADR，且綜合性培訓(xùn)與反饋結(jié)合的干預(yù)方法對(duì)提升質(zhì)控指標(biāo)水平有更為明顯的助益。Coe等[23]發(fā)現(xiàn)接受EQUIP規(guī)范化綜合培訓(xùn)以及按月反饋的個(gè)體較單純反饋者更具優(yōu)勢(OR=1.73, 95% CI: 1.24～2.41，P=0.001 3)。質(zhì)控指標(biāo)在無干預(yù)的觀察期內(nèi)也能繼續(xù)保持增長[15]。但Wallace等[24]的一項(xiàng)研究將9個(gè)大型內(nèi)鏡中心隨機(jī)分為對(duì)照組(4個(gè)內(nèi)鏡中心)和干預(yù)組(5個(gè)內(nèi)鏡中心)，后者首先接受專業(yè)領(lǐng)域的授課培訓(xùn)以及該中心平均質(zhì)控指標(biāo)水平評(píng)估，隨后兩組共同接受13次的每月反饋，結(jié)果顯示反饋+培訓(xùn)組和反饋組之間無明顯差異(OR=1.03, 95% CI: 0.84～1.25,P=0.78)。因此，反饋結(jié)合培訓(xùn)可能更有利于操作者質(zhì)控指標(biāo)的提升，未來有待進(jìn)一步完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)以探討綜合培訓(xùn)是否值得普遍推廣。

四、總結(jié)

總之，反饋間隔長短可明顯影響ADR，此種效果可在停止反饋后持續(xù)存在，且在與培訓(xùn)教育等相結(jié)合時(shí)提升效果更為明顯。但此類研究尚屬初期嘗試階段，在試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案上仍存在多項(xiàng)局限有待完善，包括樣本量小、缺乏隨機(jī)對(duì)照、反饋方法脫離理論體系等。未來更多基于合理樣本量與反饋方案設(shè)計(jì)的多中心隨機(jī)對(duì)照研究將有助于明確臨床適用的質(zhì)控指標(biāo)反饋方法和預(yù)期效果。