婦科惡性腫瘤術(shù)后盆腔淋巴囊腫防治的進(jìn)展

劉 榮 綜述 馬 焱 審校

婦科惡性腫瘤的治療一直備受關(guān)注,總體治療原則以手術(shù)治療為主，放化療為輔。腹膜后淋巴結(jié)(包括盆腔淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)等)切除術(shù)是惡性腫瘤分期手術(shù)的重要組成部分，盆腔淋巴囊腫是淋巴結(jié)切除術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。盡管大多數(shù)盆腔淋巴囊腫無(wú)癥狀且多為術(shù)后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，但較大的盆腔淋巴囊腫會(huì)出現(xiàn)壓迫癥狀影響生活質(zhì)量，一旦出現(xiàn)囊腫感染，則有并發(fā)敗血癥、靜脈血栓等甚至危及生命可能[1]。盆腔淋巴囊腫與術(shù)中淋巴結(jié)切除、手術(shù)方式、能量器械選擇、引流管放置等因素有關(guān)。因此，盆腔淋巴囊腫的預(yù)防和治療尤為重要，本文針對(duì)盆腔淋巴囊腫的防治簡(jiǎn)要綜述如下。

1 盆腔淋巴囊腫的概況

Kobayashi和Inoue于1950年首次報(bào)道宮頸癌根治術(shù)后發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴囊腫，此后研究認(rèn)為盆腔淋巴囊腫是淋巴結(jié)切除術(shù)后淋巴液回流受損，淋巴液與組織液聚積于腹膜后組織間隙而形成[2]。婦科惡性腫瘤術(shù)中切除盆腔淋巴結(jié)，如果腹膜后形成解剖無(wú)效腔，下肢淋巴液及組織液回流不暢聚積于此，形成淋巴囊腫。婦科惡性腫瘤術(shù)后盆腔淋巴囊腫發(fā)生率為10%～25%[3-5]。Zikan等[5]研究發(fā)現(xiàn)，癥狀性盆腔淋巴囊腫多于術(shù)后3.7個(gè)月發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率為5.8%(46/800)。Togami等[6]研究認(rèn)為，宮頸癌根治性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后患者于術(shù)后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴囊腫，發(fā)生率為18.9%(32/169)。大多數(shù)盆腔淋巴囊腫較小時(shí)無(wú)臨床癥狀，于術(shù)后復(fù)查或隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)。少數(shù)較大的淋巴囊腫在出現(xiàn)盆腔或下肢壓迫癥狀或合并感染時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。盆腔淋巴囊腫形成與多種因素有關(guān)，淋巴囊腫持續(xù)時(shí)間則受囊腫大小、位置、患者自身營(yíng)養(yǎng)狀況及治療等多方面影響，持續(xù)數(shù)日至數(shù)年不等。

2 盆腔淋巴囊腫的診斷

2.1 臨床表現(xiàn) 盆腔淋巴結(jié)切除病史是診斷必不可少條件，癥狀性淋巴囊腫較無(wú)癥狀性淋巴囊腫發(fā)現(xiàn)早(3.7個(gè)月vs5.0個(gè)月)、體積大(平均直徑67.3 mmvs40.2 mm)[1]。癥狀性淋巴囊腫平均直徑≥5 cm[7]，主要表現(xiàn)為對(duì)周?chē)M織臟器的壓迫癥狀。壓迫輸尿管、膀胱可引起尿頻、輸尿管擴(kuò)張、甚至腎積水；壓迫髂血管或重要靜脈可引起靜脈血栓形成、下肢水腫；壓迫乙狀結(jié)腸、直腸可引起排便習(xí)慣及性狀改變；壓迫鄰近神經(jīng)可引起相應(yīng)區(qū)域疼痛等不適。盆腔淋巴囊腫合并感染可表現(xiàn)為發(fā)熱、下腹部或會(huì)陰部疼痛。婦科檢查可觸及盆腔內(nèi)囊性包塊，壓痛明顯，伴或不伴有反跳痛及肌緊張[8-10]。

2.2 輔助檢查 多數(shù)盆腔淋巴囊腫無(wú)癥狀，于術(shù)后復(fù)查或隨訪時(shí)行盆腔超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)，因此影像學(xué)檢查在淋巴囊腫診斷中必不可少。盆腔超聲是最常用的影像學(xué)檢查。盆腔淋巴囊腫超聲影像多表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)髂血管區(qū)域的無(wú)回聲或液性暗區(qū)。切面呈片狀、圓形或橢圓形，沿髂血管走行，壁薄光滑，內(nèi)部回聲均勻或欠均勻，無(wú)分隔、乳頭、顆粒等，囊壁及囊內(nèi)無(wú)血流信號(hào)[11-13]。CT平掃時(shí)表現(xiàn)為盆腔內(nèi)水樣密度影，增強(qiáng)時(shí)囊壁輕度強(qiáng)化。MRI則見(jiàn)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，囊內(nèi)混濁時(shí)彌散受限。較大淋巴囊腫壓迫癥狀明顯時(shí)可行超聲引導(dǎo)下穿刺，囊內(nèi)液呈清亮淡黃色，內(nèi)含蛋白、上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等，并可行腎功能檢測(cè)與尿液相鑒別[10]。

3 盆腔淋巴囊腫的影響因素及預(yù)防

3.1 術(shù)中影響因素及預(yù)防

3.1.1 淋巴結(jié)切除的范圍和數(shù)目 手術(shù)中后腹膜淋巴結(jié)切除，導(dǎo)致淋巴管受損、淋巴液無(wú)法回流，聚積于盆底組織間隙而形成淋巴囊腫。因此，術(shù)中后腹膜淋巴結(jié)切除的范圍和數(shù)目可能是淋巴囊腫的主要影響因素[14]。Petru等[15]研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌術(shù)中盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)目多，淋巴結(jié)受腫瘤侵犯數(shù)目多，則淋巴囊腫發(fā)生率高(29%vs14%；P<0.05)。Kim等[4]研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌術(shù)中切除盆腔淋巴結(jié)的患者發(fā)生淋巴囊腫例數(shù)明顯高于未行淋巴結(jié)切除者(26.80±14.82vs22.96±10.18；P=0.03)。潘明霞等[16]研究子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后淋巴囊腫情況發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)切除≥25枚者淋巴囊腫發(fā)生率高(1.9%vs17.1%)，且后腹膜淋巴結(jié)切除范圍(盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié))是盆腔淋巴囊腫的危險(xiǎn)因素(OR2.187，95%CI1.065-4.4)。然而，也有學(xué)者持不同意見(jiàn)。Achouri等[3]認(rèn)為，盆腔淋巴囊腫與淋巴結(jié)切除數(shù)目及淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)目無(wú)關(guān)。

3.1.2 能量器械的選擇 淋巴囊腫由于淋巴結(jié)切除術(shù)后淋巴液聚積于組織間隙而形成，因此，淋巴管充分結(jié)扎閉合也是減少淋巴囊腫的主要因素。婦科惡性腫瘤手術(shù)中切除淋巴結(jié)使用的能量器械多種多樣，如單極電凝、雙極電凝、PK刀、Ligasure、超聲刀等。張秦等[17]研究351例婦科惡性腫瘤行根治手術(shù)患者，研究結(jié)果顯示，雙極組術(shù)后盆腔淋巴囊腫發(fā)生率明顯低于單極組(6.6%vs15.7%；P<0.05)。張海波等[18]研究530例宮頸癌患者發(fā)現(xiàn)，術(shù)中使用超聲刀組盆腔淋巴囊腫發(fā)生率低于電刀組(9.5%vs11.5%)。由此可見(jiàn)，婦科惡性腫瘤根治(分期)手術(shù)中后腹膜淋巴管閉合效果好，能夠減少盆腔淋巴囊腫的產(chǎn)生。

3.1.3 手術(shù)路徑的選擇 隨著婦科腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展和日益成熟，惡性腫瘤根治手術(shù)路徑方式不局限于經(jīng)腹，經(jīng)腹腔鏡切除盆腔淋巴結(jié)具有術(shù)野清晰、操作范圍廣等優(yōu)點(diǎn)。而且腹腔鏡術(shù)中應(yīng)用Ligasure、超聲刀等器械能夠更好閉合淋巴管，降低或縮小淋巴囊腫。Ghezzi等[19]回顧性分析了138例子宮內(nèi)膜癌患者，研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹組淋巴囊腫發(fā)生率明顯高于腹腔鏡組(15.4%vs1.4%；P<0.0001)，其中經(jīng)腹組癥狀性淋巴囊腫發(fā)生率顯著高于腹腔鏡組(P=0.028)。這與Bogani等[20]研究結(jié)果相似?；谝陨涎芯?，腹腔鏡路徑一方面充分清晰暴露手術(shù)視野，便于發(fā)現(xiàn)并切除細(xì)小淋巴結(jié)及淋巴管，但也增加術(shù)后淋巴囊腫相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，術(shù)中使用高頻能量器械，有效夾閉淋巴管，對(duì)術(shù)后淋巴囊腫起到保護(hù)作用[1]。故此，腹腔鏡能否充分發(fā)揮作用依賴(lài)于手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及腹腔鏡技術(shù)水平，做到術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估，術(shù)中精細(xì)操作。

3.1.4 盆底腹膜的處理 以往經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為后腹膜淋巴結(jié)(盆腔及腹主動(dòng)脈旁、骶前淋巴結(jié)等)切除術(shù)中關(guān)閉盆底腹膜能防止淋巴囊腫。但現(xiàn)階段研究發(fā)現(xiàn)，開(kāi)放盆底腹膜更能充分引流，減少淋巴液聚積。Suzuki等[21]認(rèn)為開(kāi)放后腹膜能夠有效預(yù)防淋巴結(jié)切除術(shù)后盆腔淋巴囊腫形成，發(fā)生率明顯下降(由52%降低至23%)。其可能原因是開(kāi)放后腹膜使得淋巴液引流通暢，避免聚積于腹膜后死腔內(nèi)，更有利于吸收。開(kāi)放后腹膜并不增加術(shù)后盆腔感染、下肢血栓形成以及腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)后開(kāi)放后腹膜的方法值得推廣。

3.1.5 生物材料的使用 近年來(lái)隨著生物材料的應(yīng)用推廣，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)術(shù)中使用某些生物材料有助于降低淋巴囊腫發(fā)生。Yun等[22]采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究含凝血酶的可吸收明膠海綿對(duì)淋巴囊腫的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用明膠海綿的一側(cè)盆腔淋巴引流量明顯少于對(duì)側(cè)未使用組(P=0.025),使用組術(shù)后第7天、6個(gè)月淋巴囊腫發(fā)生率顯著低于未使用組。Grimm等[23]研究發(fā)現(xiàn)，盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)中應(yīng)用纖維蛋白膠不能降低癥狀性淋巴囊腫發(fā)生率。

3.2 術(shù)后影響因素及預(yù)防

3.2.1 放置盆腔引流 經(jīng)腹壁盆腔引流是婦科惡性腫瘤根治手術(shù)術(shù)后的傳統(tǒng)方法[24]。有觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后放置經(jīng)腹壁盆腔引流管并依據(jù)引流量調(diào)整拔除時(shí)間，可適當(dāng)減少盆腔淋巴囊腫[25]。但Charoenkwan等[26]、Lindqvist等[27]認(rèn)為淋巴結(jié)切除術(shù)中開(kāi)放盆底腹膜、術(shù)后放置盆腔引流管并不能降低淋巴囊腫發(fā)生率。Yamamoto等[28]研究190例婦科惡性腫瘤術(shù)后半閉合陰道殘端(僅縫合陰道殘端兩側(cè)角)患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，陰道殘端開(kāi)放不僅能夠預(yù)防陰道縮短，還使得盆腔淋巴引流通暢，降低淋巴囊腫發(fā)生率。但也面臨術(shù)后感染、陰道殘端愈合時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題。

3.2.2 患者術(shù)后身體狀況 淋巴液內(nèi)含蛋白、淋巴細(xì)胞等成分，術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀況差(如貧血、低蛋白血癥、合并糖尿病等)也是淋巴囊腫影響因素之一。應(yīng)及時(shí)糾正貧血、低蛋白血癥，控制血糖穩(wěn)定，維持血漿膠體滲透液及內(nèi)環(huán)境平衡，減少盆腔引流液滲出，降低盆腔淋巴囊腫的發(fā)生。

4 盆腔淋巴囊腫的治療

大多數(shù)淋巴囊腫于術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)且無(wú)臨床癥狀，無(wú)需特殊處理，對(duì)于較大的癥狀性淋巴囊腫或合并感染時(shí)需對(duì)癥治療。治療目的是促進(jìn)腹膜對(duì)淋巴液的吸收或通過(guò)引流排出，治療方法主要有藥物治療、超聲引導(dǎo)下穿刺引流及手術(shù)治療。

4.1 藥物治療 目前用于盆腔淋巴囊腫治療的藥物主要有：大黃、芒硝、抗生素抗感染治療、生長(zhǎng)抑素奧曲肽等[10]。外敷大黃、芒硝有散結(jié)鎮(zhèn)痛、清熱解毒、活血化瘀、消炎消腫功效。大黃與芒硝配伍能夠增加局部毛細(xì)血管通透性，有利于淋巴液吸收[8]。奧曲肽作為生長(zhǎng)抑素抑制淋巴液生成，降低淋巴囊腫發(fā)生[29]。但也有研究表明，奧曲肽并不能降低婦科惡性腫瘤術(shù)后1年內(nèi)盆腔淋巴囊腫、下肢水腫及腹水的發(fā)生率[30]。因此，奧曲肽對(duì)淋巴囊腫的作用有待進(jìn)一步臨床試驗(yàn)觀察。

4.2 超聲引導(dǎo)下穿刺引流 對(duì)于癥狀性盆腔淋巴囊腫的治療，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流是常用的一種方法，其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單易行、安全經(jīng)濟(jì)[31, 32]。尤其是合并有淋巴囊腫感染需聯(lián)合抗生素抗感染治療，治療成功率在79%-89%[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，盆腔淋巴囊腫3 d內(nèi)應(yīng)用抗生素治療，與4 d以上比較，行超聲引導(dǎo)下穿刺引流的治療時(shí)間縮短[16]。表明淋巴囊腫合并感染患者行穿刺引流時(shí)間宜在應(yīng)用抗生素治療3d內(nèi)，以達(dá)到最佳治療效果。但淋巴囊腫穿刺引流后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為50%-100%[31]。也有研究在穿刺引流基礎(chǔ)上注射硬化劑，如無(wú)水乙醇、纖維蛋白膠等[1]，來(lái)降低引流后復(fù)發(fā)率。Uyulmaz等[33]在淋巴囊腫中注射硬化劑OK-432，發(fā)現(xiàn)硬化劑組較穿刺引流組發(fā)生淋巴囊腫感染幾率明顯降低(P<0.03)。

4.3 手術(shù)治療 手術(shù)治療適用于持續(xù)存在的巨大盆腔淋巴囊腫，經(jīng)藥物或穿刺引流效果不好或復(fù)發(fā)的，以及伴發(fā)感染可疑膿腫形成的情況[1]。經(jīng)腹手術(shù)直視下能夠完整徹底切除囊腫，但存在手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題；腹腔鏡手術(shù)雖有手術(shù)視野清晰開(kāi)闊等優(yōu)點(diǎn)，但二次或多次手術(shù)術(shù)后盆腔創(chuàng)面粘連可能導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。無(wú)論穿刺引流還是手術(shù)，盆腔淋巴囊腫均有再次復(fù)發(fā)可能[32]。

綜上所述，盆腔淋巴囊腫是婦科惡性腫瘤根治術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，多數(shù)無(wú)明顯臨床癥狀。無(wú)癥狀性淋巴囊腫多于術(shù)后隨訪行盆腔超聲時(shí)發(fā)現(xiàn)，一般無(wú)需特殊治療。癥狀性淋巴囊腫可采用藥物、局部穿刺引流治療，合并感染時(shí)及時(shí)應(yīng)用抗生素抗感染治療。淋巴囊腫生成與淋巴結(jié)切除范圍、數(shù)目、手術(shù)路徑及能量器械選擇、盆腔引流放置等多種因素相關(guān)。因此，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估，選擇恰當(dāng)手術(shù)方式，術(shù)中嚴(yán)密精細(xì)操作，術(shù)后加強(qiáng)疾病護(hù)理，嚴(yán)格把控淋巴囊腫防治原則，從多方面、多角度減少淋巴液產(chǎn)生及促進(jìn)吸收，從而改善婦科惡性腫瘤患者術(shù)后生活質(zhì)量。