吳 旋，陳塏鈿，莊惠文，任紅苗

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院/中山大學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)研究所，廣東 廣州 510080）

臨床科研思維是優(yōu)秀臨床醫(yī)師必備的重要素質(zhì)。一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)師不僅要成為診病、治病的能手，更重要的是要善于探索，創(chuàng)新診斷治療手段。醫(yī)療與臨床科研兩者相輔相成，醫(yī)療是臨床科研的實(shí)踐應(yīng)用，臨床科研的開(kāi)展有利于提高醫(yī)療水平，醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步離不開(kāi)臨床科研發(fā)展。我國(guó)現(xiàn)階段絕大部分臨床醫(yī)師滿足于現(xiàn)有診療技術(shù)，很少有人在所從事專業(yè)有所突破及創(chuàng)新，其根本原因在于臨床醫(yī)師科研基礎(chǔ)差及臨床科研意識(shí)淡薄。因此，在醫(yī)學(xué)本科階段就要對(duì)學(xué)生進(jìn)行科研引導(dǎo)和能力鍛煉，使其及早接觸臨床科研，培養(yǎng)學(xué)生臨床科研思維和臨床科研能力。目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校本科教育注重醫(yī)學(xué)理論傳授與臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，該模式以教師為主導(dǎo)，注重經(jīng)驗(yàn)灌輸及醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐的結(jié)合，但忽視學(xué)生臨床科研能力培養(yǎng)，無(wú)法適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)和醫(yī)學(xué)發(fā)展需求。

1 耳鼻咽喉科教學(xué)中臨床科研思維培養(yǎng)現(xiàn)狀與存在的問(wèn)題

筆者所在單位——中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院是中山大學(xué)附屬醫(yī)院中綜合實(shí)力及科研實(shí)力最強(qiáng)的醫(yī)院。筆者所在科室——耳鼻咽喉科目前是教育部國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科及衛(wèi)生部重點(diǎn)臨床?？疲邆漭^大的科研優(yōu)勢(shì)，每年承擔(dān)中山大學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)大量本科教學(xué)任務(wù)。多年來(lái)，本科教學(xué)實(shí)踐及學(xué)生反饋結(jié)果顯示[1]，耳鼻咽喉科教學(xué)過(guò)程中缺乏學(xué)生臨床科研思維培養(yǎng)。長(zhǎng)期以來(lái)，由于采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，只關(guān)注臨床知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)傳授，理論課或見(jiàn)習(xí)帶教教師不重視學(xué)生臨床科研能力培養(yǎng)，造成教學(xué)實(shí)踐與學(xué)生臨床科研能力培養(yǎng)分離。相對(duì)于內(nèi)、外、婦、兒等學(xué)科，耳鼻咽喉科容易被忽略，很多學(xué)生甚至不知道耳鼻咽喉科可以進(jìn)行臨床科研活動(dòng)及科研基金申請(qǐng)。此外，學(xué)生臨床科研興趣低，科研意識(shí)淡薄，認(rèn)為臨床科研是教授及研究生的事情，與本科生關(guān)系不大，忽視臨床科研能力培養(yǎng)和提高。

針對(duì)以上問(wèn)題，為了培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)本科生臨床科研能力，有必要對(duì)耳鼻咽喉科教學(xué)方法進(jìn)行改革。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）是一種以病例為核心、以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)的教學(xué)方法，符合臨床醫(yī)學(xué)教育特點(diǎn)，近幾年在多個(gè)學(xué)科臨床教學(xué)中獲得較好的應(yīng)用效果[2-3]。本文在耳鼻咽喉科本科教學(xué)實(shí)踐中采用CBL結(jié)合臨床科研思維植入，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

2 改進(jìn)措施與實(shí)施情況

CBL實(shí)施過(guò)程中由教師選擇典型病例，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行深入分析和討論，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、求知欲，使學(xué)生通過(guò)生動(dòng)的典型案例學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。CBL能彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)的不足，改變教師單純灌輸臨床知識(shí)、學(xué)生被動(dòng)接受的局面，將理論與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，具備啟發(fā)式教學(xué)的特點(diǎn)[4]。

臨床科研思維植入是指將臨床科研思維引入耳鼻咽喉科教學(xué)各環(huán)節(jié)，使教學(xué)與臨床科研在教學(xué)實(shí)踐中有機(jī)結(jié)合[1]，在鍛煉學(xué)生臨床思維能力的同時(shí)，激發(fā)學(xué)生臨床科研興趣，為其今后職業(yè)生涯的發(fā)展奠定良好臨床科研基礎(chǔ)。具備較強(qiáng)臨床科研能力的臨床醫(yī)師會(huì)主動(dòng)將臨床科研方法應(yīng)用于臨床實(shí)踐，會(huì)更敏銳地意識(shí)到臨床上急需解決的問(wèn)題，從而進(jìn)行臨床創(chuàng)新。針對(duì)之前耳鼻咽喉科教學(xué)實(shí)踐中出現(xiàn)的不重視學(xué)生臨床科研能力培養(yǎng)現(xiàn)象，可在教學(xué)過(guò)程中采取以下措施。

2.1 將CBL結(jié)合臨床科研思維植入應(yīng)用于耳鼻咽喉科理論教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生臨床科研思維

傳統(tǒng)教學(xué)方法存在授課板書(shū)固化，教師不重視臨床科研思維、能力培養(yǎng)，學(xué)生臨床科研興趣低、科研意識(shí)淡薄等方面問(wèn)題。根據(jù)中山大學(xué)耳鼻咽喉科本科教學(xué)大綱要求，主管的教學(xué)主任組織學(xué)科授課教師認(rèn)真?zhèn)湔n，更新理論課內(nèi)容。備課時(shí)教師需查閱相關(guān)文獻(xiàn)，掌握課程相關(guān)病種最新進(jìn)展，充分利用本科室科研成果或者學(xué)科最新科研論文成果，以精美圖片、動(dòng)畫(huà)或視頻等，對(duì)多媒體課件內(nèi)容進(jìn)行更新和充實(shí)。耳鼻咽喉科理論教學(xué)中，教師選取重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行講授，避免傳統(tǒng)教學(xué)的“灌輸”，避免對(duì)每個(gè)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行面面俱到、一字不漏的講述，節(jié)約寶貴的課堂教學(xué)時(shí)間。典型病例講授過(guò)程中引入國(guó)內(nèi)外相關(guān)科研進(jìn)展，尤其是學(xué)科科研項(xiàng)目，將學(xué)科成熟的科研成果及時(shí)應(yīng)用于教學(xué)，幫助學(xué)生尋找科研興趣點(diǎn)，并為學(xué)生參與臨床科研活動(dòng)奠定基礎(chǔ)，以科研促進(jìn)教學(xué)發(fā)展。例如，講授感音神經(jīng)性耳聾這一章節(jié)時(shí)，從耳聾疾病病理生理入手。講授耳蝸前庭微細(xì)解剖、毛細(xì)胞生理學(xué)時(shí)，介紹學(xué)科耳專科教學(xué)科研團(tuán)隊(duì)2017年獲得國(guó)家自然科學(xué)基金“Wnt-Notch信號(hào)通路共調(diào)控促進(jìn)內(nèi)耳毛細(xì)胞再生及其作用機(jī)制”的科研成果。授課教師分享在科研過(guò)程中遇到和解決問(wèn)題的經(jīng)歷，吸引學(xué)生注意力，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生對(duì)臨床科研過(guò)程有初步了解。同時(shí)，留出特定的時(shí)間進(jìn)行課堂討論，以便學(xué)生在掌握耳鼻咽喉科疾病理論知識(shí)的同時(shí)，認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與科研結(jié)合的實(shí)用價(jià)值，增強(qiáng)其學(xué)習(xí)信心。

教改后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對(duì)教師的科研項(xiàng)目非常感興趣。在理論課堂討論中，關(guān)于教師開(kāi)展的科研項(xiàng)目往往是討論氣氛最為活躍的話題，教師可以此為切入點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生樹(shù)立正確的學(xué)習(xí)觀，培養(yǎng)臨床科研思維、動(dòng)手能力、臨床創(chuàng)新精神。

近年來(lái)，學(xué)科提倡將科研項(xiàng)目引入課堂，帶領(lǐng)學(xué)生開(kāi)展科研項(xiàng)目，實(shí)踐證明，學(xué)科臨床科研實(shí)力明顯增強(qiáng)，形成了大量臨床科研成果，促進(jìn)了專業(yè)特色形成，加快了教學(xué)改革步伐，豐富了教學(xué)內(nèi)容。在學(xué)科亞?？平ㄔO(shè)過(guò)程，形成了耳?？啤⒈菍？?、咽喉頭頸?？啤⒆儜B(tài)反應(yīng)?？?個(gè)臨床教學(xué)及科研團(tuán)隊(duì)，各科研團(tuán)隊(duì)有自己的特色科研項(xiàng)目，各專業(yè)教師既承擔(dān)專業(yè)課程教學(xué)任務(wù)，又開(kāi)展臨床醫(yī)療及臨床科研工作，他們將臨床醫(yī)療工作中遇到的問(wèn)題轉(zhuǎn)化為臨床科研動(dòng)力，又將取得的科研成果轉(zhuǎn)化為教學(xué)資源，提高了臨床能力和教學(xué)水平。

2.2 將CBL教學(xué)法結(jié)合臨床科研思維植入應(yīng)用于耳鼻咽喉科見(jiàn)習(xí)帶教，鍛煉臨床科研能力

見(jiàn)習(xí)是培養(yǎng)學(xué)生臨床能力的初始階段，在這一階段，學(xué)生通過(guò)詢問(wèn)、觀察、思考、分析、操作等，將所學(xué)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，達(dá)到將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床能力目的[5]。針對(duì)之前存在的問(wèn)題，如見(jiàn)習(xí)帶教實(shí)踐與學(xué)生臨床科研能力培養(yǎng)分離，很多學(xué)生不了解耳鼻咽喉科亦可以進(jìn)行臨床科研實(shí)踐，在見(jiàn)習(xí)帶教時(shí)采用CBL結(jié)合臨床科研思維植入。教學(xué)路徑：（1）見(jiàn)習(xí)帶教教師床邊介紹病例、示教，出示影像學(xué)圖片及檢驗(yàn)檢查單；（2）臨床病例示教后，提出2～3個(gè)問(wèn)題。要求每位見(jiàn)習(xí)生針對(duì)問(wèn)題查閱教材、文獻(xiàn)，結(jié)合病例進(jìn)行學(xué)習(xí)；（3）病例討論時(shí)由學(xué)生解答問(wèn)題，帶教教師根據(jù)學(xué)生回答情況，引導(dǎo)學(xué)生思考、分析臨床案例；（4）根據(jù)病例診斷和治療，教師引導(dǎo)并提出尚未解決的問(wèn)題，結(jié)合學(xué)科最新科研成果或者科研基金，介紹臨床科研動(dòng)態(tài)及研究熱點(diǎn)，激發(fā)學(xué)生臨床科研興趣。例如，見(jiàn)習(xí)示教一典型病例——大前庭導(dǎo)水管綜合征伴先天性耳聾2歲患兒，按照CBL進(jìn)行教學(xué)查房，帶教教師在討論過(guò)程中引入耳?？平虒W(xué)科研團(tuán)隊(duì)2018年獲得的國(guó)家自然科學(xué)基金“可變剪接—無(wú)義突變介導(dǎo)mRNA降解參與GJB2復(fù)合雜合突變致聾及調(diào)控”及“耳聾疾病分子遺傳學(xué)和致聾機(jī)制研究”的部分科研成果，讓學(xué)生了解耳鼻咽喉科臨床工作過(guò)程，使其認(rèn)識(shí)到通過(guò)發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題、解決臨床問(wèn)題，便可以進(jìn)行臨床科研，亦能獲得國(guó)家自然科學(xué)基金資助。通過(guò)開(kāi)展互動(dòng)式討論，將醫(yī)學(xué)理論與臨床科研有機(jī)結(jié)合，激發(fā)學(xué)生臨床科研興趣。師生通過(guò)互動(dòng)式討論，產(chǎn)生共鳴，迸發(fā)思想火花。如此一來(lái)，學(xué)生思維更加活躍、更加敏銳，能夠提出更多意想不到的問(wèn)題，產(chǎn)生意想不到的效果。在見(jiàn)習(xí)帶教過(guò)程中，一名教師反饋，通過(guò)與見(jiàn)習(xí)生探討突發(fā)性耳聾內(nèi)耳出血臨床課題，迸發(fā)了科研靈感，之后帶著問(wèn)題查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行前期科研實(shí)驗(yàn)后，成功申請(qǐng)獲得一項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目。

2.3 鼓勵(lì)學(xué)生課后參加臨床科研興趣小組，提高臨床科研能力

在耳鼻咽喉科理論和見(jiàn)習(xí)教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，部分學(xué)生臨床科研興趣及積極性高，鉆研問(wèn)題的勁頭十足，但有的學(xué)生興趣不高，跟不上教師教學(xué)和同學(xué)學(xué)習(xí)步伐，提示在培養(yǎng)學(xué)生臨床科研思維時(shí)應(yīng)實(shí)行多樣化模式[6]。理論及見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，教師鼓勵(lì)有科研興趣的學(xué)生報(bào)名參加科室科研小組，在課余時(shí)間按學(xué)生自愿原則開(kāi)展科研興趣小組活動(dòng)，讓學(xué)有余力且確實(shí)有臨床科研興趣的學(xué)生參加學(xué)科科研實(shí)驗(yàn)活動(dòng)，這既是因材施教，又能避免因人數(shù)太多而影響教師指導(dǎo)質(zhì)量。學(xué)生可以從耳?？?、鼻?？?、咽喉頭頸專科、變態(tài)反應(yīng)專科等方面選擇自己感興趣的科研課題，參加臨床科研興趣小組。參加臨床科研興趣小組后，學(xué)生在教師指導(dǎo)下進(jìn)行系統(tǒng)化科研訓(xùn)練，學(xué)會(huì)如何查閱文獻(xiàn)、申報(bào)課題，參加研究生開(kāi)題報(bào)告會(huì)和每周的學(xué)術(shù)交流會(huì)，學(xué)習(xí)科研論文寫(xiě)作方面知識(shí)，對(duì)于在此過(guò)程中表現(xiàn)特別突出的學(xué)生，教師可讓其在高年級(jí)研究生帶領(lǐng)下撰寫(xiě)開(kāi)題報(bào)告，參加課題實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)完成后撰寫(xiě)論文，定期向課題組匯報(bào)實(shí)驗(yàn)及論文進(jìn)展，從而讓學(xué)生深入了解科研活動(dòng)。學(xué)生參加自己真正感興趣的課題研究，既能鍛煉臨床科研能力及操作能力，又能培養(yǎng)科研創(chuàng)新能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。通過(guò)引導(dǎo)學(xué)生參與臨床科研項(xiàng)目，一方面，提高他們對(duì)臨床科研活動(dòng)的認(rèn)識(shí)；另一方面，完善他們的知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高其操作能力，為將來(lái)獨(dú)立進(jìn)行臨床科研積累寶貴經(jīng)驗(yàn)。

3 結(jié)語(yǔ)

在耳鼻咽喉科傳統(tǒng)教學(xué)中，無(wú)論是理論教學(xué)還是見(jiàn)習(xí)帶教，都以教師講授為主，學(xué)生自主思考時(shí)間較少，師生之間互動(dòng)較少。在教學(xué)中運(yùn)用CBL結(jié)合臨床科研思維植入，有利于挖掘?qū)W生潛力，增加師生互動(dòng)，增進(jìn)師生感情，提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性、學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生臨床科研思維、臨床科研能力，為學(xué)生以后的臨床醫(yī)師及研究生學(xué)習(xí)奠定良好基礎(chǔ)。在教學(xué)中運(yùn)用CBL結(jié)合臨床科研思維植入，對(duì)教師自身綜合素質(zhì)提出了更高要求，但有利于提高教師教學(xué)水平與臨床科研能力。