《意識障礙臨床實(shí)踐指南更新摘要》解讀與中國的現(xiàn)狀

董月青

近半個世紀(jì)以來，隨著重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，重型腦損傷患者的存活數(shù)量明顯增加。雖然大部分患者在損傷后短期就恢復(fù)了意識，但是仍有一部分患者發(fā)展為長期意識障礙(disorder of consciousness, DoC)，包括植物狀態(tài)(vegetative state, VS)和最小意識狀態(tài)(minimally consciousness state, MCS)。由于缺乏衛(wèi)生保障體系外有效的監(jiān)控和國際診斷學(xué)分類編碼，使得對VS患者的監(jiān)控非常困難，很難估計VS或MCS發(fā)病率和患病率。2014年，Pisa等[1]應(yīng)用MEDLINE、EBM和EMBASE數(shù)據(jù)庫對5項(xiàng)有關(guān)意識障礙患病率的研究進(jìn)行了橫向的回顧，估計MCS患病率為1.5/10萬，而VS患病率為(0.2～3.4)/10萬。由于涉及不同的國家衛(wèi)生政策，另外研究樣本較小，因此很難得出正確的結(jié)論，需進(jìn)行國際多中心研究來更準(zhǔn)確地評估長期DoC患者的總體發(fā)病率。2018年美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會和美國康復(fù)學(xué)學(xué)會發(fā)布的《意識障礙臨床實(shí)踐指南更新摘要》[2]旨在對長期DoC患者的評估、護(hù)理和治療提供指導(dǎo)意見。筆者結(jié)合此指南和我國DoC的發(fā)展現(xiàn)狀，對DoC相關(guān)定義、評估手段、治療和預(yù)后等方面進(jìn)行了分析。

1 DoC的相關(guān)定義

以前有關(guān)DoC的定義有不同名稱，如醒狀昏迷、無意識的亞昏迷、去皮層狀態(tài)等。1972年，Jennett 和Plum[3]引用了牛津英語詞典對“植物”一詞的解釋，提出了植物狀態(tài)的概念，即能夠生長和發(fā)育，但沒有感覺和思想的生物體。1994年美國多學(xué)科工作組將創(chuàng)傷后3個月或非創(chuàng)傷后1個月存在植物狀態(tài)界定為“持續(xù)植物狀態(tài)”，此并非一種不可逆的狀態(tài)；而非創(chuàng)傷性腦損傷后3個月或創(chuàng)傷性腦損傷后12個月的植物狀態(tài)被認(rèn)定為“永久性植物狀態(tài)”，這是一種不可逆恢復(fù)的狀態(tài)。

指南開篇推薦的就是長期DoC的時間節(jié)點(diǎn)：長期DoC適用于持續(xù)時間≥28 d的患者，這一時間節(jié)點(diǎn)考慮到短暫的昏迷存在良好的預(yù)后并不少見，而長時間的VS和MCS就并非如此了。另外，在推薦7(B級)中提出對“永久性VS”異議，認(rèn)為其代表不可逆性，目前的研究并不支持這一觀點(diǎn)，在符合永久性VS標(biāo)準(zhǔn)的患者中，有多達(dá)20%的患者可能在較晚的時候出現(xiàn)從VS到MCS的轉(zhuǎn)變。一項(xiàng)研究跟蹤了50名在創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性腦損傷后(11.1±4.8)月仍存在意識的患者，并報告了10例患者(7例創(chuàng)傷性患者，3例非創(chuàng)傷性患者)在發(fā)病后14～28個月恢復(fù)了意識[4]。另一項(xiàng)研究隨訪了5年108例腦外傷患者，在住院康復(fù)中所有患者都沒有恢復(fù)按指令活動，其中17例患者在發(fā)病12個月后仍不能遵從醫(yī)囑，卻在1～5年中有8例(47.0%)恢復(fù)了這種能力[5]。盡管大部分患者留有嚴(yán)重的殘疾，但是功能性評分顯示部分患者重新獲得了可靠溝通、自理和社交的能力[6]。

另外，永久性植物狀態(tài)這一定義對家庭咨詢、醫(yī)療決策和倫理都會產(chǎn)生明顯的負(fù)面影響。指南推薦，用“慢性”一詞代替“永久性”一詞來表示病情與其他疾病一樣處于一個慢性的穩(wěn)定狀態(tài)，定義需同時伴隨著對VS持續(xù)時間的描述，以說明恢復(fù)的可能性降低，而無反應(yīng)的持續(xù)時間更長。

我國在臨床中缺乏這方面的診斷分類，而用的最多的是昏迷這一描述性詞匯，長期DoC患者絕大多數(shù)已經(jīng)度過昏迷這一階段，眼睛睜開，進(jìn)入VS或MCS階段。因此，建議應(yīng)用基于時間節(jié)點(diǎn)的正確分類，如長期DoC適用于持續(xù)時間≥28 d的患者，包括VS和MCS；創(chuàng)傷性3個月或非創(chuàng)傷后1個月存在VS界定為“持續(xù)植物狀態(tài)”；非創(chuàng)傷性腦損傷后3個月或創(chuàng)傷性腦損傷后12個月的VS被界定為“慢性植物狀態(tài)(附持續(xù)的時間)”，例如診斷：慢性植物狀態(tài)(21個月)。

2 長期DoC的評估及其主要問題

由于DoC患者軀體和認(rèn)知能力受損，很難區(qū)分隨機(jī)和有意識的行為，另外患者覺醒和對命令反應(yīng)的波動也會使得臨床評估的可靠性下降，這些都會影響診斷的正確性。如果臨床醫(yī)師依賴僅非標(biāo)準(zhǔn)程序評估，誤診率在40%左右[7]，最常見的誤診是把閉鎖綜合征誤診為VS或MCS[8，9]。

鑒于準(zhǔn)確診斷DoC的挑戰(zhàn)性，指南2推薦(B級)：應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化程序?qū)oC患者進(jìn)行評估，以識別那些可能會錯過的主要臨床特征[10]，標(biāo)準(zhǔn)化神經(jīng)行為評估量表也有助于準(zhǔn)確診斷DoC亞型[11]。美國康復(fù)醫(yī)學(xué)會推薦了昏迷恢復(fù)量表-修訂版(Coma recovery scale-revised, CRS-R)、WHIM、SMART、WNSSP、DOCS[12]和SSAM等量表進(jìn)行評估。標(biāo)準(zhǔn)化評估中存在的問題如下。

2.1 推薦多次評估(B級) 因?yàn)殚L期DoC患者行為反應(yīng)的不一致和易變性，雖然沒有足夠的高質(zhì)量證據(jù)推薦使用多系列評估來提高診斷的敏感性和特異性，但是依靠一次檢查可能會導(dǎo)致更大的誤診風(fēng)險。與單一評估相比，隨著時間的推移，多次行為評估可以提高診斷的可靠性和準(zhǔn)確性。

2.2 推薦(B級)在治療全身性并發(fā)癥和提高覺醒度的前提下評估 對于覺醒度較差的患者，在意識評估前，需提高患者的覺醒水平，如應(yīng)用CRS-R覺醒促進(jìn)方案，另外識別和治療受損的神經(jīng)功能也可以提高覺醒和意識水平。在確定最終診斷之前，臨床醫(yī)師應(yīng)識別和治療可能影響DoC準(zhǔn)確診斷的臨床情況，如臨床并發(fā)癥或藥物的不良反應(yīng)。

2.3 推薦(C級)可以應(yīng)用功能影像和電生理作為輔助評估的手段 在進(jìn)行了一系列的神經(jīng)行為評估后，仍不能明確意識的患者，或者臨床診斷含糊不清的情況下，臨床醫(yī)師可以使用多模式評估輔助診斷。盡管一些電生理檢查，如EMG閾值檢測運(yùn)動響應(yīng)、EEG反應(yīng)性、激光誘發(fā)電位響應(yīng)和復(fù)雜擾動性指數(shù)等可能在區(qū)分MCS和VS時存在一定的價值，但目前還沒有足夠的證據(jù)支持或駁斥這些檢查作為行為評估的輔助手段在臨床上常規(guī)應(yīng)用。

我國在長期DoC評估的過程中，存在標(biāo)準(zhǔn)化臨床評估不健全，很多情況下仍應(yīng)用急性期的GCS評分評估長期DoC患者，很難區(qū)分VS和MCS，另外各學(xué)會缺乏對標(biāo)準(zhǔn)化行為評估的培訓(xùn)。功能神經(jīng)影像和電生理評估作為行為評估的輔助手段可以提高診斷的準(zhǔn)確性，但是也不能特別地夸大其作用，指南也是持有不支持也不駁斥的觀點(diǎn)，推薦級別為C級，說明在這方面有著非常廣闊的探索空間。

3 長期DoC患者的預(yù)后

準(zhǔn)確地評估預(yù)后對于護(hù)理、治療方案的制定，以及家屬做出正確的決策都起著重要的作用。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)院死亡率為32%，其中70%的死亡與生命維持治療的退出有關(guān)。但是持續(xù)時間超過一個月的DoC患者在一年后仍然可以在功能上獲得顯著的恢復(fù)，并在長期的隨訪中存在一定程度的自理功能恢復(fù)[5，13]。這些都顯示出這一人群的恢復(fù)潛力。因此指南A級推薦：當(dāng)臨床醫(yī)師對28 d后仍存在DoC的患者做出預(yù)后評判時，必須避免出現(xiàn)提示這些患者預(yù)后普遍較差的陳述。

長期DoC的自然病程并不明確，特別是在意識恢復(fù)的早期，患者的意識狀態(tài)易于在不同的意識狀態(tài)之間波動[14]。研究表明，在早晨進(jìn)行評估時，30%的MCS患者有可能在行為上被診斷為VS[15]。VS患者也可能隨著時間的推移轉(zhuǎn)變?yōu)镸CS，其比VS有更好的預(yù)后，因此為了避免出現(xiàn)誤診，指南推薦(B級)：臨床醫(yī)師應(yīng)對長期DoC患者進(jìn)行一系列行為規(guī)范化評估，以確定在恢復(fù)的過程中出現(xiàn)對預(yù)后有重要影響的趨勢。

影響預(yù)后的相關(guān)因素如對于創(chuàng)傷性VS患者，臨床醫(yī)師應(yīng)在傷后2～3個月完成殘疾程度評分(DRS)評估(B級)和P300評估(C級)，或在2～3個月完成EEG的反應(yīng)性評估(C級)以輔助評估創(chuàng)傷后12個月的預(yù)后。

臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在外傷后6～8周進(jìn)行MRI檢查，以評估胼胝體、上腦干背外側(cè)或放射冠的損傷情況，以幫助預(yù)測外傷性VS患者12個月是否仍會存在植物狀態(tài)(B級)。另外應(yīng)當(dāng)在外傷后1～2個月進(jìn)行SPECT檢查，以評估外傷性VS患者12個月后的意識恢復(fù)可能和殘疾/康復(fù)程度(B級)。對于創(chuàng)傷后1～60個月的VS患者，臨床醫(yī)師可以建議患者接受基于“患者名字”的fMRI檢查，觀察是否存在聽覺高級皮質(zhì)的激活，以此來評估患者在掃描后12個月的意識恢復(fù)情況(C級)。

對非外傷性、缺氧VS患者，臨床醫(yī)師應(yīng)執(zhí)行CRS-R評估(B級)，并可評估SEPs(C級)，以協(xié)助預(yù)測24個月后非創(chuàng)傷性缺氧VS患者的意識恢復(fù)情況。

對于恢復(fù)可能性最小的永久VS，指南提供了一定的證據(jù)質(zhì)疑其準(zhǔn)確性，有多達(dá)20%的患者可能在較晚的時候出現(xiàn)從VS到MCS的轉(zhuǎn)變[5]，并且修改了永久VS診斷[16]為慢性VS(持續(xù)時間)。最近的研究表明，一些長期非創(chuàng)傷性VS患者可以在3個月后仍出現(xiàn)持續(xù)的康復(fù)。在這個系統(tǒng)回顧進(jìn)行的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，17%的患者可能在6個月時從VS中恢復(fù)意識，6個月后仍有7.5%可能恢復(fù)意識。在一項(xiàng)長期的缺氧VS的研究中，9例恢復(fù)了意識，其中2例在3～6個月恢復(fù)，3例在6～12個月恢復(fù)，4例在12～24個月恢復(fù)。其中2例患者表現(xiàn)為從MCS中恢復(fù)(emergency MCS, eMCS)：1例16個月時恢復(fù)意識，18個月時eMCS；另1例22個月后恢復(fù)意識，25個月 eMCS，但兩例患者都存在嚴(yán)重的殘疾。另外，41例6個月時仍存在VS的患者，7例24個月前恢復(fù)了意識[4]。

在經(jīng)過臨床行為、電生理、SPECT和fMRI評估后需要告知患者家屬的預(yù)后，以幫助家屬制定正確的康復(fù)計劃或臨床決策。臨床醫(yī)師應(yīng)告知患者家屬在損傷前5個月診斷為MCS和創(chuàng)傷因素預(yù)示著較好的預(yù)后，而VS和非創(chuàng)傷性病因則預(yù)后較差，但個體之間存在差異，并且預(yù)后并非普遍都差(B級)。對于長期DoC的患者，創(chuàng)傷性MCS比非外傷性MCS患者的長期預(yù)后也更為有利[17]。所有的證據(jù)不能明確支持或反駁年齡和傷后時間對預(yù)后的影響。

長期DoC患者的康復(fù)至少需要數(shù)月甚至數(shù)年，特別是進(jìn)入慢性VS期，即非TBI后3個月和TBI后12個月時，臨床醫(yī)師應(yīng)提供預(yù)后咨詢，強(qiáng)調(diào)永久性嚴(yán)重殘疾的可能性和需要長期的輔助治療(B級)。這些患者都會對所有家庭成員的職業(yè)和經(jīng)濟(jì)狀況產(chǎn)生重大影響，患者和家庭會從事先安排的長期康復(fù)計劃中獲益。因此，長期DoC的患者一旦確定存在長期嚴(yán)重殘疾可能時，臨床醫(yī)師必須告知家庭成員，并在制定護(hù)理目標(biāo)時提供幫助，并填寫有關(guān)醫(yī)療決策的特定表格，如果還沒有填寫表格，應(yīng)申請殘疾津貼，開始考慮遺產(chǎn)、看護(hù)人員和長期護(hù)理計劃(A級)。

綜上所述，在對長期DoC預(yù)后的評估中，指南強(qiáng)調(diào)無論是在1個月的時間節(jié)點(diǎn)，還是在創(chuàng)傷性損傷12個月或非創(chuàng)傷性損傷3個月的時間節(jié)點(diǎn)上，甚至更長的時間，患者都有意識恢復(fù)的可能，特別A級推薦提到了在1個月的時間節(jié)點(diǎn)上對預(yù)后評估絕對不能妄下不利的結(jié)論。另外，除了準(zhǔn)確的臨床行為標(biāo)準(zhǔn)評估外，提到了功能神經(jīng)影像和電生理的輔助評估，推薦的級別也是不一樣的，結(jié)構(gòu)磁共振成像、SPECT和昏迷恢復(fù)量表-修訂版進(jìn)行了B級推薦，而誘發(fā)電位、P300、功能核磁共振和腦電圖只是進(jìn)行了C級的推薦，這里主要是考慮這些檢查臨床可操作性差，不易獲得，或所得結(jié)果很難進(jìn)行臨床解釋。

在我國很多長期DoC的患者在家中進(jìn)行簡單的護(hù)理和康復(fù)，即使在康復(fù)機(jī)構(gòu)也很少進(jìn)行意識狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)化行為評估，而進(jìn)行相關(guān)電生理評估的單位屈指可數(shù)，臨床醫(yī)師對這些輔助檢查評估的關(guān)注非常少，也很少將這些檢查結(jié)果應(yīng)用于臨床的解釋。

4 長期DoC的護(hù)理和治療

長期DoC患者的每一個階段護(hù)理都很復(fù)雜，可能由于嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙或檢查者不能識別細(xì)微的意識跡象而被誤診。另外，長期DoC患者經(jīng)常會出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，這就減慢了康復(fù)，干擾了治療。鑒于此，患者要獲得更好的恢復(fù)機(jī)會就需要在一個熟悉DoC病情，并有能力進(jìn)行治療的臨床機(jī)構(gòu)內(nèi)住院。多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)，包括神經(jīng)科醫(yī)師、心理學(xué)家、神經(jīng)心理學(xué)專家，物理治療師、職業(yè)治療師、言語病理學(xué)家、護(hù)士、營養(yǎng)師、內(nèi)科醫(yī)生和社會工作者，這樣的團(tuán)隊(duì)可能會使患者長期獲益(B級)。

在治療前，臨床醫(yī)師必須盡早了解患者和家庭的傾向，并傾力提供幫助指導(dǎo)長期DoC患者的醫(yī)療決策過程(A級)。也就是明確患者和家屬想治療到什么程度、在什么情況下需要繼續(xù)治療、什么情況下可以放棄治療等。

在治療和預(yù)防并發(fā)癥方面，臨床醫(yī)師必須保持警惕，早期識別、治療，以獲得更好的長期預(yù)后。DoC患者最常見的并發(fā)癥包括激動/攻擊、張力過高、睡眠障礙和尿路感染[13]，其他更嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腦積水、肺炎和陣發(fā)性交感神經(jīng)亢進(jìn)，都會因?yàn)樾枰≡褐委煻鴶_亂康復(fù)治療計劃。并發(fā)癥早期發(fā)現(xiàn)、早期治療的策略包括每日醫(yī)生查房、24小時?？漆t(yī)師服務(wù)、現(xiàn)場提供診斷設(shè)備，并及時獲得專業(yè)咨詢(B級)。

長期DoC患者可能會經(jīng)歷疼痛，但是意識水平和疼痛之間的關(guān)系尚不清楚。因?yàn)橐庾R水平低，在經(jīng)歷疼痛時的表現(xiàn)易于其他臨床表現(xiàn)混淆，所以很難對DoC患者的疼痛和緩解程度進(jìn)行準(zhǔn)確的評估。無論DoC患者意識水平如何，臨床醫(yī)師應(yīng)對疼痛進(jìn)行個體化評估，在有理由懷疑患者在經(jīng)歷疼痛時(B級)進(jìn)行治療，臨床醫(yī)師應(yīng)謹(jǐn)慎地對DoC患者的疼痛和緩解做出明確的結(jié)論。

16～65歲的外傷性DoC患者在傷后4～16周，口服金剛烷胺，100～200 mg/次，每日兩次，可能會加速早期的功能恢復(fù)。更快的康復(fù)可以減輕殘疾的負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)療費(fèi)用，并將患者和護(hù)理人員的心理社會壓力降至最低(B級)。

大多數(shù)應(yīng)用到DoC患者的治療，如高壓氧、營養(yǎng)品、干細(xì)胞療法和月見草油，都沒有足夠的證據(jù)來支持或反駁它們的使用，但是許多治療卻存在相關(guān)的風(fēng)險。在缺乏證據(jù)的情況下，因?yàn)榧覍儆衅惹袔椭颊叩男枰?，所以可能會尋求這些治療，但是高質(zhì)量證據(jù)支持的干預(yù)措施卻很少，因?yàn)楹茈y確定早期康復(fù)過程中觀察到的改善是與干預(yù)措施有關(guān)，還是自發(fā)恢復(fù)的結(jié)果。在尋求這些治療的同時應(yīng)牢記看護(hù)人員和家屬經(jīng)常處于被動的困境中，容易受到傷害(B級)。

綜上所述，鑒于對長期DoC患者的預(yù)后持積極態(tài)度，指南首先推薦臨床醫(yī)師應(yīng)將病情平穩(wěn)的長期DoC患者推薦給受過專業(yè)診斷、預(yù)后評估和治療培訓(xùn)的多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行有效的醫(yī)療監(jiān)測和康復(fù)護(hù)理。在我國我們一直在積極推薦昏迷促醒-康復(fù)中心的建設(shè)，希望將評估、治療和康復(fù)的專業(yè)人員聚在一起形成一個多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，減少了患者去輔助科室評估和治療的來回搬運(yùn)，以及非專業(yè)人員評估帶來的誤診。另外，指南提到關(guān)注長期DoC患者的疼痛治療，而在我國做的很差，將來在臨床中需改進(jìn)疼痛的評估方法，重視DoC患者的疼痛治療。

由于很多治療缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持，除了金剛烷胺治療外，指南并沒有推薦給長期DoC患者更多具體的治療方法。至于有創(chuàng)的治療，特別是國內(nèi)外對神經(jīng)調(diào)理治療的一些嘗試，由于在神經(jīng)機(jī)制、介入時機(jī)、作用靶點(diǎn)和預(yù)后評估中存在諸多的爭議，而指南是一個指導(dǎo)普遍臨床問題的文件，有創(chuàng)治療需要在個體化評估的基礎(chǔ)上做相應(yīng)的探索，進(jìn)而將來形成經(jīng)驗(yàn)。

5 兒童長期DoC評估和護(hù)理方法

在缺乏兒童長期DoC診斷特殊證據(jù)的情況下，可以合理地應(yīng)用成人診斷推薦，這樣有助于幫助治療一些復(fù)雜的疾病和提高診斷水平，在診斷評估前增加覺醒度，使用有效和可靠的標(biāo)準(zhǔn)化行為評估對兒童進(jìn)行系列檢查(B級)。

兒童DoC的自然病史尚未明確，因?yàn)閮和瘎?chuàng)傷后無自主神經(jīng)功能障礙，所以創(chuàng)傷性腦損傷可能存在更好的康復(fù)機(jī)會。沒有其他證據(jù)證實(shí)相關(guān)的評估方法可以提高兒童的準(zhǔn)確預(yù)后(B級)。

到目前為止還沒有治療研究納入兒童這一人群。唯一的治療干預(yù)顯示，成人(16～65歲)應(yīng)用金剛烷胺治療TBI的病例對照研究表明，9%的兒童應(yīng)用這種治療有不良反應(yīng)，但對方法學(xué)的關(guān)注限制了這項(xiàng)研究的治療結(jié)論，因此長期DoC兒童沒有現(xiàn)成的治療方法(B級)。

指南推薦級別說明：A級表示強(qiáng)烈推薦，用助動詞“必須”表示，這一推薦很少使用；B級用助動詞“應(yīng)當(dāng)”表示，因?yàn)橐蟛惶珖?yán)格，但理由比較充分并且風(fēng)險-效益比較有利，這一推薦更為常見；C級用助動詞“可能”表示，此推薦代表了美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會認(rèn)為在臨床實(shí)踐范圍內(nèi)有幫助的最低推薦級別，但卻能適應(yīng)最高程度的臨床實(shí)踐變化。