張永法，王 魯

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝臟外科，上海 200032）

自Reich等[1]1991年實(shí)施了全球首例腹腔鏡肝切除術(shù)，腹腔鏡肝切除手術(shù)在世界范圍內(nèi)迅速開展，其安全性和有效性也得到了廣泛驗(yàn)證。目前，隨著微創(chuàng)和精準(zhǔn)肝切除理念的提出和推廣，腹腔鏡肝切除逐漸成為主流。本文就腹腔鏡肝切除的現(xiàn)狀和最新研究進(jìn)展進(jìn)行探討。

腹腔鏡肝切除術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大

2008年，首屆腹腔鏡肝切除專家共識(shí)大會(huì)在美國的Louisiville舉行，與會(huì)專家形成腹腔鏡肝切除初步共識(shí)[2]。2015年，在日本的Morioka舉行第二屆世界腹腔鏡肝切除大會(huì)，與會(huì)專家進(jìn)一步討論形成共識(shí)，將腹腔鏡肝切除的適應(yīng)證進(jìn)一步拓寬[3]。目前最新2018版的腹腔鏡肝切除專家共識(shí)也已發(fā)布[4]。一系列的共識(shí)和規(guī)范，使得腹腔鏡肝切除的適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)方式及手術(shù)步驟形成規(guī)范，促進(jìn)了腹腔鏡肝切除的發(fā)展。我國最早于1994年開展首例腹腔鏡肝葉切除術(shù)[5]。從開始僅能行簡(jiǎn)單的腹腔鏡肝臟表面腫瘤局部切除，到腹腔鏡肝左外葉切除，再到左半肝切除、右半肝切除、肝尾狀葉切除、全腹腔鏡下聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除 （associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）及活體肝移植供肝切除等，腹腔鏡技術(shù)在肝臟手術(shù)方面的應(yīng)用已取得巨大進(jìn)展。事實(shí)上，從技術(shù)層面來講，隨著腹腔鏡肝切除經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和手術(shù)器械的更新，開腹的肝切除同樣可在腹腔鏡下完成。但重要的是，腹腔鏡肝切除的長(zhǎng)期療效是否等同于開腹手術(shù)，甚至比開腹手術(shù)具有更大的優(yōu)勢(shì)，目前尚缺乏多中心、大樣本和更高循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

精準(zhǔn)化肝切除理念的推廣

一、術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估技術(shù)的進(jìn)步

目前，隨著肝臟三維重建技術(shù)及計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的發(fā)展，肝外科醫(yī)師可利用三維重建技術(shù)，更直觀、全面地將腫瘤病灶、鄰近重要脈管結(jié)構(gòu)、預(yù)期切除的肝臟范圍在肝臟三維構(gòu)象中精確再現(xiàn)。肝外科醫(yī)師可根據(jù)三維可視化技術(shù)，進(jìn)一步對(duì)腫瘤所在位置與肝臟解剖結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系作有效預(yù)判，從而進(jìn)行術(shù)前手術(shù)規(guī)劃和虛擬手術(shù)演練，為精準(zhǔn)肝切除的實(shí)施提供有效的技術(shù)支持。通過三維可視化技術(shù)的術(shù)前虛擬分割，肝外科醫(yī)師可預(yù)見手術(shù)過程中脈管結(jié)構(gòu)，并正確判斷肝切除離斷平面，從而減少術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)結(jié)合高清腹腔鏡的放大清晰視野優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步提高手術(shù)操作的精準(zhǔn)性，減少手術(shù)損傷[6]。

二、術(shù)中超聲及吲哚菁綠顯像系統(tǒng)在腹腔鏡肝切除中的應(yīng)用

與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，醫(yī)師無法在腹腔鏡肝切除過程中直接探查感知腫瘤，對(duì)于腫瘤位置和邊界難以準(zhǔn)確判斷。對(duì)于切除范圍往往缺乏直接的判斷，無法精準(zhǔn)把握肝實(shí)質(zhì)斷面切線。術(shù)中應(yīng)用超聲檢查可實(shí)時(shí)對(duì)肝臟不同切面進(jìn)行探查、腫瘤定位，實(shí)時(shí)修正肝臟斷面，確保正確的切肝平面。同時(shí)對(duì)于判斷腫瘤與肝內(nèi)管道的毗鄰關(guān)系、走行和變異，術(shù)中超聲檢查也具有重要參考價(jià)值。腹腔鏡術(shù)中超聲檢查還可對(duì)肝臟的重要解剖標(biāo)志進(jìn)行探查，指導(dǎo)腹腔鏡解剖性肝段切除術(shù)[7]。吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）是一種特殊的染料。正常肝臟細(xì)胞可攝取ICG并通過膽道排泄，但腫瘤細(xì)胞無法排泄。因此ICG在腫瘤細(xì)胞中蓄積。通過特殊紅外光激發(fā)熒光，蛋白質(zhì)與ICG接觸發(fā)出熒光后，被特殊的腹腔鏡識(shí)別呈現(xiàn)在屏幕上，就可達(dá)到腫瘤顯像及定位的目的。目前，有正染和反染兩種顯像方法。根據(jù)需要可獲得肝段或肝葉持久及清楚的顯像，指導(dǎo)術(shù)者進(jìn)行精準(zhǔn)操作[8]。ICG染色不僅能顯示肝臟表面腫瘤，也可顯示肝臟深部腫瘤，可在術(shù)中實(shí)時(shí)準(zhǔn)確地顯示腫瘤邊界，進(jìn)行精準(zhǔn)肝切除。但由于肝臟中管道一般較復(fù)雜，肝靜脈、門靜脈及膽管系統(tǒng)存在交通支，臨床實(shí)踐中ICG染色的區(qū)域可能與實(shí)際的肝段不符合。因此，需聯(lián)合術(shù)中超聲實(shí)時(shí)檢查來修正切肝平面，為解剖或精準(zhǔn)肝切除提供保證[9]。

解剖性肝切除

隨著術(shù)前三維重建技術(shù)和術(shù)中超聲檢查的應(yīng)用，以及肝外科醫(yī)師對(duì)肝臟解剖認(rèn)知水平的不斷提高，肝切除技術(shù)也從既往的大面積肝葉切除逐漸發(fā)展到精準(zhǔn)的肝段切除。在現(xiàn)代“精準(zhǔn)外科”的理念下，解剖性肝切除日益受到重視，其意義在于完整切除病灶結(jié)合解剖上相對(duì)獨(dú)立的肝段切除術(shù)。相對(duì)于非解剖性肝切除術(shù)，解剖性肝切除在切除病灶的同時(shí)，一并切除了相應(yīng)門靜脈分支流域的肝段，理論上可最大限度地保留剩余肝臟的體積和功能，降低腫瘤隨門靜脈血流在荷瘤肝段播散轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，從而減少術(shù)后復(fù)發(fā)，提高手術(shù)療效[10]。在開放肝切除中，已有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，開展解剖性肝切除的意義在于將腫瘤及其隸屬的肝臟亞段，即門靜脈引流區(qū)域完整切除，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高病人總生存率[11]。目前，對(duì)于腹腔鏡下行解剖性肝段切除術(shù)的研究較少。但腹腔鏡肝切除術(shù)具有放大手術(shù)視野、解剖更精細(xì)的優(yōu)點(diǎn)，決定了腹腔鏡肝切除術(shù)本身就是精準(zhǔn)肝切除理念的最好體現(xiàn)[12]。

腹腔鏡在ALPPS的應(yīng)用

ALPPS是近年來才開展的創(chuàng)新性手術(shù)方式。其結(jié)合一期門靜脈栓塞術(shù)和傳統(tǒng)二期肝切除的精髓，是肝膽外科領(lǐng)域的突破性進(jìn)展。ALPPS手術(shù)是基于肝細(xì)胞具有良好的增生能力。盡管對(duì)ALPPS手術(shù)一直存在爭(zhēng)議，但近幾年來隨著相關(guān)理論研究的進(jìn)展和手術(shù)方式不斷的改進(jìn)，ALPPS在全世界各大醫(yī)學(xué)中心逐漸開展起來，已取得一些可喜的結(jié)果。隨著腹腔鏡肝切除技術(shù)日趨成熟，越來越多的肝外科醫(yī)師嘗試在腹腔鏡基礎(chǔ)上對(duì)傳統(tǒng)的ALPPS術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)。比如在腹腔鏡下進(jìn)行一期的肝切除離斷和門靜脈結(jié)扎術(shù)，或腹腔鏡下二期肝切除術(shù)。進(jìn)一步隨著ALPPS分期腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，Machado等[13]首次報(bào)道，行全腹腔鏡ALPPS，術(shù)后病人具有更少的并發(fā)癥發(fā)生和住院時(shí)間，取得滿意的療效。目前，一系列臨床研究顯示，全腹腔鏡ALPPS微創(chuàng)療效令人滿意[14-15]。然而，由于我國的特殊國情，大部分診斷為肝癌的病人同時(shí)伴有乙型肝炎肝硬化，肝臟代償增生一般較差，增加了ALPPS結(jié)果的不可預(yù)期性。鄭樹國等[16]對(duì)于乙型肝炎肝硬化的原發(fā)性肝癌病人，在國內(nèi)率先開展全腹腔鏡ALPPS手術(shù)。首先行腹腔鏡一期手術(shù)，解剖腫瘤側(cè)肝蒂Glisson鞘，門靜脈左支或右支結(jié)扎，經(jīng)肝后隧道繞肝帶牽引行原位肝臟實(shí)質(zhì)離斷。一期術(shù)后2～4周復(fù)查，評(píng)估對(duì)側(cè)肝體積增生情況。待剩余肝體積足夠后，行二期手術(shù)，游離病肝周圍韌帶并完整切除腫瘤所在肝葉。目前研究表明，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，全腹腔鏡ALPPS的療效與之相當(dāng)，甚至減少病人創(chuàng)傷，加速術(shù)后康復(fù)。但對(duì)手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技術(shù)的要求較高，目前只能在國內(nèi)經(jīng)驗(yàn)豐富的大型醫(yī)療中心開展。因此對(duì)于伴肝炎肝硬化的肝癌行ALPPS治療，必須嚴(yán)格篩選病人，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，不能盲目開展。通過一期手術(shù)結(jié)扎對(duì)側(cè)門靜脈和原位分離肝實(shí)質(zhì)，從而使肝臟血流和營(yíng)養(yǎng)重新分布，促使殘肝組織快速增生。但肝臟缺血壞死容易引起膽漏和感染，使術(shù)后病死率升高。Cai等[17]為解決術(shù)后高膽漏率和感染率，充分結(jié)合腹腔鏡技術(shù)和傳統(tǒng)肝切除繞肝提拉法的優(yōu)勢(shì)，對(duì)肝硬化肝癌病人不再行肝臟實(shí)質(zhì)分離。改用帶導(dǎo)絲的鼻飼管在預(yù)切線處對(duì)肝實(shí)質(zhì)行捆綁，阻斷兩側(cè)肝葉內(nèi)管道，從而避免術(shù)后膽漏的發(fā)生。加速病人一期術(shù)后恢復(fù)。其短期內(nèi)殘肝明顯增大，進(jìn)行二期手術(shù)腹腔內(nèi)粘連明顯減輕，降低手術(shù)難度。全腹腔鏡ALPPS的改進(jìn)，可顯著降低肝實(shí)質(zhì)離斷后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，加快病人術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。全腹腔鏡ALPPS集合微創(chuàng)、快速康復(fù)及精準(zhǔn)肝切除的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷和加快病人術(shù)后康復(fù)。即使是伴有肝硬化疾病、手術(shù)耐受較差的病人，也可從ALPPS中獲益。但目前腹腔鏡ALPPS的發(fā)展仍處于初期，只有國內(nèi)較大的肝臟診療中心開展，尚缺少大樣本臨床研究的支持。

機(jī)器人腹腔鏡肝切除

機(jī)器人輔助系統(tǒng)是近年來出現(xiàn)的先進(jìn)腹腔鏡操作系統(tǒng)。與傳統(tǒng)腹腔鏡系統(tǒng)相比，機(jī)器人輔助系統(tǒng)配備更先進(jìn)的三維立體手術(shù)視野腹腔鏡操作系統(tǒng)。同時(shí)，其具有7個(gè)自由度的Endowrist機(jī)械手，可模擬人的手腕進(jìn)行靈活操作。手術(shù)者在操作過程中，系統(tǒng)可自動(dòng)濾過人手的顫抖，使手術(shù)操作更精準(zhǔn)無誤，尤其在處理微小脈管方面優(yōu)勢(shì)顯著。機(jī)器人輔助系統(tǒng)可更好地克服傳統(tǒng)腔鏡的缺點(diǎn)，拓展微創(chuàng)肝切除術(shù)的應(yīng)用范圍。2003年，Giulianotti等[18]首先報(bào)道了機(jī)器人輔助系統(tǒng)用于肝外科領(lǐng)域,開啟了機(jī)器人技術(shù)在肝外科治療領(lǐng)域中的應(yīng)用。與傳統(tǒng)腹腔鏡肝切除相比，在中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生及3年生存率方面，機(jī)器人輔助肝切除差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19-20]。但在手術(shù)時(shí)間以及住院費(fèi)用等方面，機(jī)器人輔助肝切除比傳統(tǒng)腹腔鏡肝切除時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高。至今，機(jī)器人技術(shù)在全世界范圍內(nèi)已廣泛應(yīng)用于肝癌外科治療領(lǐng)域。盡管目前無較高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，機(jī)器人輔助肝切除與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比具有優(yōu)越性，但至少近期研究表明，其具有類似的安全性和有效性。期待多中心、大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)提供可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[21]。

展 望

微創(chuàng)和精準(zhǔn)無疑是肝外科未來發(fā)展的兩個(gè)主要方向。近30年來，腹腔鏡肝切除技術(shù)已得到快速發(fā)展，在全世界范圍內(nèi)推廣，并越來越多地應(yīng)用于原發(fā)性肝癌的外科治療。目前，腹腔鏡肝切除的安全性和較好的近期臨床療效已被廣泛認(rèn)可，但其腫瘤學(xué)長(zhǎng)期療效尚缺乏循證醫(yī)學(xué)臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。筆者認(rèn)為，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高和經(jīng)驗(yàn)的累積，手術(shù)相關(guān)器械的不斷更新、升級(jí)，以及對(duì)微創(chuàng)理念的更新和精準(zhǔn)手術(shù)要求，不久的將來，腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除必將成為肝外科手術(shù)的主流。