楊少峰，沈崇文，施超

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽蚌埠233000

心房顫動(以下簡稱房顫)是指規(guī)則有序的心房電活動消失，代之以快速無序的顫動波，繼而引起心房喪失有效收縮，是臨床上最常見的心率失常。房顫的患病率經(jīng)年齡校正后男性為5.96‰、女性為3.73‰，經(jīng)年齡校正后的年發(fā)病率為男性0.78‰、女性0.60‰[1]。房顫具有較高的致殘率及致死率，且其患病率隨年齡增長而增長，其主要危害在于有著較高的腦卒中及血栓栓塞、心衰、心肌梗死、認(rèn)知功能下降、癡呆、腎功能損傷等風(fēng)險[2]。本文將對心房顫動的外科消融治療進(jìn)行綜述，旨在為臨床提供相關(guān)的參考。

1 房顫的觸發(fā)及維持機(jī)制

房顫的發(fā)生機(jī)制目前仍未闡明清楚，但所有房顫的發(fā)生都需要觸發(fā)及維持機(jī)制，其中肺靜脈的異常電活動是其主要的觸發(fā)機(jī)制[3]。此為肺靜脈隔離手術(shù)治療房顫提供了理論基礎(chǔ)。目前對于房顫的維持機(jī)制仍未有統(tǒng)一的理論，已有的幾個有代表性的學(xué)說主要有多發(fā)子波折返學(xué)說[4]、局灶激動學(xué)說[5]及轉(zhuǎn)子學(xué)說[6]。其中對外科消融影響最大的學(xué)說為多發(fā)子波折返學(xué)說。該學(xué)說認(rèn)為由于心臟受到器質(zhì)性變化時，心房內(nèi)存在多個不同的興奮區(qū)，這些興奮區(qū)產(chǎn)生各自的沖動波，這些沖動波沿著隨機(jī)的徑路傳導(dǎo)，遂在心房內(nèi)形成相應(yīng)的折返波并在相互之間碰撞時產(chǎn)生心房不規(guī)則顫動。該理論直接為后來的迷宮手術(shù)提供了理論基礎(chǔ)。

2 房顫的外科消融治療

2.1 射頻消融能源的選擇 根據(jù)多發(fā)子波折返理論，將心房內(nèi)產(chǎn)生異常波動的興奮區(qū)進(jìn)行隔離、分裂，理論上就可以終止房顫而恢復(fù)竇性心律。傳統(tǒng)的迷宮Ⅲ型手術(shù)(COX maze Ⅲ)的“切和縫”就是基于這個理論并取得了非常高的房顫消除率[7]。隨著各種新能源的誕生，目前射頻、冷凍、微波、激光、超聲等多種能源已應(yīng)用于房顫的外科消融治療，其產(chǎn)生的相應(yīng)心肌組織損傷亦可達(dá)到“切和縫”相似的結(jié)果。射頻消融是目前應(yīng)用較為廣泛的一種技術(shù)，比其他類型的消融能量更常用，主要通過加熱引起組織損傷，從而達(dá)到隔離異常折返波的作用[8]。但射頻消融亦有其劣勢，其作為一種溫?zé)崮芰?，在實現(xiàn)跨壁病變的同時亦可能造成心臟穿孔、血栓栓塞、肺靜脈狹窄的風(fēng)險[9]。冷凍消融是通過冷凍球囊冷凍組織來實現(xiàn)，由于其相對簡單和更快的學(xué)習(xí)曲線，近年來使用冷凍消融術(shù)的例數(shù)持續(xù)增加。但相關(guān)文獻(xiàn)表明冷凍消融后發(fā)生膈神經(jīng)麻痹的概率更高[10]。目前外科消融的能量選擇上射頻消融仍占主導(dǎo)地位。

2.2 單雙級射頻消融的比較 射頻消融獲得良好療效的關(guān)鍵在于保證消融的透壁性和消融徑線的連續(xù)性。目前用于射頻消融的裝置主要分為單極消融和雙極消融，在單極消融與雙極消融上目前仍然存在爭議。單極筆由于其外形特點(diǎn)，符合外科醫(yī)生的手術(shù)操作習(xí)慣，可以充分實現(xiàn)“電切消融”的目的。但是當(dāng)從心臟跳動的心外膜表面使用時，由于心腔內(nèi)血液的散熱效應(yīng)以及消融筆與心房組織之間可能存在的不良接觸，使得單極消融不能產(chǎn)生良好的透壁病變[11]。雙極消融通過消融鉗夾住心房組織，并在兩個電極之間加熱直至發(fā)生不可逆的蛋白質(zhì)變性來進(jìn)行。其通過在夾住和消融心房組織時測量阻抗，通過實時評估透壁損傷，可保證良好的透壁性，同時其對周圍組織損傷小[12]。但雙極鉗對于有些地方消融效果相對較差，尤其是對于二尖瓣峽部以及三尖瓣峽部的消融上，因緊鄰二尖瓣峽部的回旋支及心大靜脈等解剖結(jié)構(gòu)的存在導(dǎo)致雙極消融鉗的消融困難，從而需要進(jìn)行輔助單極消融以達(dá)到成功消融[13]。

綜上，單極消融與雙極消融各有其優(yōu)劣勢，但在房顫的消融上均能取得良好的效果。在選用單極還是雙極消融的問題上，理論上只要保證其消融的透壁性和消融徑線的連續(xù)性，就都能獲得較好的消融結(jié)果，但雙極消融由于其良好的透壁性及線性消融、較短的手術(shù)時間，同時由于其良好的房顫消除率[14]，目前大部分采取的是雙極消融。

2.3 左房消融與雙房消融的比較 完整的迷宮手術(shù)里強(qiáng)調(diào)雙心房同時手術(shù)，因肺靜脈異位搏動誘發(fā)心房顫動，使得肺靜脈和左房后壁在房顫發(fā)生中具有重要作用[3]。由此理論，外科醫(yī)師開始探索單獨(dú)行左房消融能否取得同樣的效果。相關(guān)研究亦表明左房消融能取得良好的房顫消除率，同時術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生更少[15]。而最近一項薈萃分析結(jié)果示，雙房消融組與左房消融組在術(shù)后6個月竇性心律的恢復(fù)方面，雙房組要優(yōu)于左房組，但在遠(yuǎn)期竇性心律恢復(fù)方面無明顯差異，在死亡風(fēng)險和腦血管事件發(fā)生率方面亦無統(tǒng)計學(xué)差異，同時雙房組永久起搏器植入率更高[16]。部分研究均提示，單獨(dú)左房消融亦能取得良好的房顫消除率，但對于房顫外科消融時單純左房消融還是同期行雙房消融仍然是爭論的焦點(diǎn)。

3 心內(nèi)直視手術(shù)同期行房顫消融路線

3.1 利用射頻消融技術(shù)的迷宮Ⅳ手術(shù)(COX maze Ⅳ) 根據(jù)經(jīng)典COX maze Ⅲ的”切與縫”的路徑，COX maze Ⅳ取得了令人滿意的房顫消除率。其主要包括左房消融與右房消融[17]，其消融線組合經(jīng)過很多的篩選后也大致趨于統(tǒng)一。首先并行循環(huán)下鈍性分離右上、下肺靜脈，停循環(huán)后鈍性分離左上、下肺靜脈，切斷Marshal韌帶。其中，左房消融線主要包括：分別行肺靜脈盒式消融，左下肺靜脈至二尖瓣環(huán)消融線，左上肺靜脈至左心耳消融線。

右心房消融線主要由雙極消融與冷凍消融完成：首先行右房游離壁橫切口(即T線)，然后分別行上腔靜脈及下腔靜脈的雙極消融，最后行T線至三尖瓣后葉瓣環(huán)與右心耳至三尖瓣前葉瓣環(huán)的冷凍消融。

3.2 器質(zhì)性心臟病的房顫消融 由于器質(zhì)性心臟病類型的不同，在其合并房顫的消融治療過程也逐漸衍生出與之相適應(yīng)的消融徑線。二尖瓣手術(shù)同期行房顫消融手術(shù)被證明為安全有效，其中大部分二尖瓣手術(shù)的消融路線仍然參照COX maze Ⅳ的路線，再此不加以贅述。但是對于冠狀動脈旁路移植術(shù)或主動脈瓣置換術(shù)中同期行房顫消融方面，部分外科醫(yī)生仍然心存顧慮，但相關(guān)研究表明，冠狀動脈旁路移植術(shù)或主動脈瓣置換術(shù)同期行房顫消融并不會增加圍手術(shù)期死亡率或發(fā)病率。同時行房顫消融可有效減輕術(shù)后房顫負(fù)擔(dān)，提高無房顫患者的中期生存率[18]。

3.2.1 主動脈瓣置換術(shù) 主動脈瓣置換術(shù)中，我國學(xué)者姜兆磊[19]將手術(shù)方式設(shè)計為：先行肺靜脈盒式消融，再行上肺靜脈連線中點(diǎn)至主動脈瓣瓣環(huán)的消融線，切除左心耳后做左心耳至左上肺靜脈的消融線，最后行相關(guān)主動脈瓣手術(shù)。該手術(shù)也取得了92.9%房顫消除率，并使得房顫手術(shù)方式進(jìn)一步簡化。

3.2.2 冠狀動脈旁路移植術(shù) 在CABG手術(shù)(冠狀動脈旁路移植術(shù))中，Alexander等[20]采用CABG+mini-maze手術(shù)方式，先行肺靜脈的盒式消融，切除左心耳后做左心耳至左上、左下肺靜脈及二尖瓣環(huán)消融線，其房顫消除率達(dá)到86.2%。Jiang[21]在術(shù)中采取與其在主動脈瓣術(shù)中的消融路線進(jìn)行消融治療，術(shù)后1年竇性心律復(fù)率達(dá)84.4%，同樣取得了較好的療效。由于在進(jìn)行肺靜脈盒式消融的時候需頻繁搬動心臟，這在非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)中容易導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，處于這方面的顧慮，故在非體外循環(huán)下行房顫消融的例數(shù)并不多。

3.2.3 先天性心臟病房顫消融 目前對于先天性心臟病尤其是房間隔缺損合并房顫的治療上，主要爭論焦點(diǎn)在于單獨(dú)行右房消融還是雙房消融。單獨(dú)行右房消融主要是基于：右心系統(tǒng)的疾病其左心房相對受容量及壓力的影響較小，其器質(zhì)性改變程度較小，由此理論基礎(chǔ)，Im等[22]將單雙房消融手術(shù)路線設(shè)計為：左心房行左心耳切除后行肺靜脈盒式消融，再行左心耳至左上肺靜脈及右下肺靜脈與二尖瓣環(huán)的消融；右房消融時右心耳切除后行右房縱行切口再分別行上下腔靜脈連線消融及右心耳至三尖瓣前瓣、房缺下內(nèi)側(cè)邊緣至冠狀竇再至三尖瓣隔瓣的消融，最后做連接上下腔靜脈消融線與三尖瓣前后瓣交界之間的消融。通過其單、雙房消融的比較，隨訪結(jié)果得出術(shù)后2年和5年正常竇性心律維持率單獨(dú)右房消融組分別為57%和45%，雙房組分別為82%和69%。最后得出的結(jié)論為在房間隔缺損合并房顫的患者中，雙房消融能得到較單房消融更好的房顫消除率。

4 微創(chuàng)房顫及雜交手術(shù)

4.1 微創(chuàng)房顫消融 隨著醫(yī)學(xué)微創(chuàng)理念及微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，很多心臟中心都在嘗試對房顫的患者行微創(chuàng)手術(shù)治療。尤其當(dāng)房顫未合并其他器質(zhì)性心臟病即孤立性房顫，如何最大程度地減少患者手術(shù)創(chuàng)傷，并同時保證有效的房顫消除率成了心臟外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。其中陣發(fā)性房顫的患者因其大部分不合并其他器質(zhì)性心臟病，微創(chuàng)治療就顯得尤為重要，其中wolf術(shù)式(wolf mini maze)[23]是最先報道的房顫微創(chuàng)術(shù)式。其首先通過在兩側(cè)胸壁各建立兩個10 mm的副操做孔，以及一個約6 cm的主操作孔。然后分別進(jìn)行兩側(cè)肺靜脈的射頻消融隔離，最后切除左心耳。術(shù)后3個月隨訪結(jié)果示：術(shù)后房顫消除率率為91.3%。但由于該手術(shù)的病例基數(shù)小，另外隨訪時間為術(shù)后3個月，隨訪時間也短，91.3%的數(shù)據(jù)并不能充分證明該術(shù)式有著較好的房顫消除率。但這也給外科醫(yī)生一個啟示，即微創(chuàng)外科在治療陣發(fā)性房顫中有著獨(dú)特的優(yōu)勢。在Wolf mini maze的基礎(chǔ)上，各個心臟中心都在進(jìn)行探索，試圖找到一種合適的消融術(shù)式對持續(xù)性房顫與陣發(fā)性房顫都有較好的治療效果。

我國梅舉教授的團(tuán)隊進(jìn)一步改良了胸腔鏡治療房顫的術(shù)式——梅氏微創(chuàng)消融術(shù)[24]，即左側(cè)全胸腔鏡下微創(chuàng)房顫消融，其手術(shù)主要為：左側(cè)胸壁第六、七、八肋間分別行25、10、10 mm的主操作孔、副操作孔及腔鏡孔。打開心包后首先行雙側(cè)肺靜脈的環(huán)形消融，連接左下肺靜脈至右上肺靜脈的環(huán)形消融，然后切除左心耳，然后使用消融筆做左心耳至左上肺靜脈的消融線，左下肺靜脈至二尖瓣前瓣環(huán)的消融線，最后消融Marshall韌帶以及肺靜脈周圍的心外膜自主神經(jīng)節(jié)。隨訪1年后，仍有89.1%的患者維持竇性心律，取得了較好的手術(shù)效果。

4.2 雜交手術(shù) 由于內(nèi)科導(dǎo)管消融對于長程持續(xù)性房顫的消除率偏低，同時微創(chuàng)手術(shù)在消融某些特殊部位時消融困難(如二尖瓣峽部線及三尖瓣峽部線)，有學(xué)者便提出房顫的內(nèi)外科聯(lián)合的雜交手術(shù)術(shù)式。其優(yōu)點(diǎn)在于雜交消融結(jié)合了手術(shù)和導(dǎo)管消融的優(yōu)點(diǎn)。外科醫(yī)生在通過對致心律失常結(jié)構(gòu)如神經(jīng)節(jié)叢、馬歇爾韌帶和左心耳等外科消融后，電生理學(xué)家通過對電生理研究和使用導(dǎo)管消融進(jìn)一步縮小手術(shù)消融間隙，提高手術(shù)技術(shù)和結(jié)果[25]。目前雜交手術(shù)主要分為一站式雜交手術(shù)與分期雜交手術(shù)：即心外膜和心內(nèi)膜同期消融稱為一站式雜交手術(shù)，或兩者間隔一段時間，稱為分期雜交手術(shù)。一站式雜交手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于可以在消融過程中驗證外科消融和導(dǎo)管消融線的有效性，從而立即遺漏的消融線并在需要時提供額外的消融路線；分期雜交手術(shù)通過一段時間的消融線路穩(wěn)定期(即水腫的消除以及減少術(shù)后心房刺激等)，可以減少房顫消除率的的假陰性率[26]。一項對于導(dǎo)管消融與內(nèi)外科雜交消融的薈萃分析提示：盡管兩種技術(shù)的總體死亡率和發(fā)病率都較低，但混合消融的總體成功率較單純導(dǎo)管消融高，同時混合消融術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率略高于導(dǎo)管消融術(shù)[27]。但國內(nèi)外對房顫雜交手術(shù)的開展尚處于起步階段，且目前仍尚缺乏多中心聯(lián)合的大型臨床隨機(jī)對照試驗。但基于雜交手術(shù)的理念、多學(xué)科協(xié)作的模式，其未來將有很大的可操作空間。

5 展望

從迷宮Ⅲ“切與縫”的手術(shù)方式開始，房顫的外科治療取得了令人鼓舞的成績，伴隨著各種新式能源的誕生，迷宮Ⅳ手術(shù)開始登上歷史舞臺。各種對于單雙級消融的優(yōu)劣性的探討，以及單雙房消融的爭論，和對各種消融路線的嘗試無不推動著房顫外科治療的進(jìn)步。未來在微創(chuàng)房顫消融以及房顫雜交消融上的進(jìn)一步研究，將會使房顫的外科治療推向另一個高度。但同時對心臟外科醫(yī)生來講既是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇，如何采取合適的房顫外科治療策略，將會是心臟外科醫(yī)師需為之努力的方向。