改良型光固化蓋髓劑TheraCal LC用于乳磨牙活髓切斷術(shù)臨床觀察

劉傳斌，胡潔，史艷芬，林源慧，呂健

1 青島大學(xué)，山東青島266000；2 濟(jì)寧口腔醫(yī)院；3 永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院；4 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院；5 青島市口腔醫(yī)院

乳牙活髓切斷術(shù)作為一種保留健康根髓的治療方法，能夠使乳牙牙根獲得來自牙髓的營養(yǎng)供應(yīng)，是現(xiàn)今治療乳牙齲壞導(dǎo)致早期牙髓炎的常用方法。蓋髓劑的選擇是活髓切斷術(shù)治療成功的關(guān)鍵因素之一。理想的蓋髓劑可誘導(dǎo)并促進(jìn)牙髓組織修復(fù)與再生，而且對(duì)牙髓組織無毒性作用。目前，臨床上乳牙活髓切斷術(shù)中常用的直接蓋髓劑有氫氧化鈣、Vitapex、三氧化礦物凝聚體(MTA)等。隨著口腔材料學(xué)的不斷發(fā)展，改良型光固化蓋髓劑TheraCal LC作為間接蓋髓劑已經(jīng)用于臨床，其臨床效果與常用蓋髓劑MTA相似，并有望取代MTA[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，在深齲去腐過程中意外露髓的恒牙，采用TheraCal LC直接蓋髓的臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)材料[2]。但國內(nèi)關(guān)于TheraCal LC用于乳牙活髓切斷術(shù)中直接蓋髓的臨床報(bào)道較少。本研究觀察了改良型光固化蓋髓劑TheraCal LC用于乳磨牙活髓切斷術(shù)的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月—2018年7月在濟(jì)寧口腔醫(yī)院擬接受乳磨牙活髓切斷術(shù)的5～7歲兒童120例，男68例、女52例，患牙140顆。所有患牙為深齲去腐露髓或深齲已露髓，但無自發(fā)痛史，牙齦無紅腫、瘺管，叩疼不明顯；X線顯示，患牙牙根處于穩(wěn)定期，無根尖和根分歧暗影；患牙牙髓正常。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將患兒分為Vitapex組、MTA組、TheraCal LC組，每組40例。其中，Vitapex組男21例、女19例，平均年齡5.7歲，患牙44顆；MTA組男24例、女16例，平均年齡6.2歲，患牙50顆；TheraCal LC組男23例、女17例，平均年齡5.9歲，患牙46顆。三組性別、年齡、患牙顆數(shù)具有可比性。本研究經(jīng)濟(jì)寧口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.2 治療方法 術(shù)區(qū)消毒，患牙采用STA無痛口腔局麻注射儀注射阿替卡因腎上腺素注射液進(jìn)行牙周膜浸潤麻醉，橡皮障隔離，去腐，備洞，揭髓室頂，用滅菌車針球鉆揭去全部冠髓，至根管口下方約0.5 mm，1.5%次氯酸鈉注射液[3]和0.9%氯化鈉注射液交替沖洗，充分去除殘余牙本質(zhì)和牙髓碎屑，無菌棉球輕壓止血，在牙髓斷面和髓室底輕輕放置不同的蓋髓劑。Vitapex組將Vitapex糊劑均勻地推注至根髓斷面和髓室底上，厚度約1.5 mm；MTA組先將MTA粉末與無菌蒸餾水按體積比3∶1混合調(diào)勻至粘稠的水泥狀，然后用充填器械輸送至根髓斷面和髓室底，厚度約1.5 mm；TheraCal LC組將TheraCal LC均勻地推注至根髓斷面和髓室底，厚度約1.5 mm，光固化20～40 s?；佳莱涮钌w髓劑后充填玻璃離子水門汀墊底，最后光固化樹脂嚴(yán)密充填。所有操作由同一醫(yī)師完成。

1.3 指標(biāo)觀察 術(shù)后3、6、12個(gè)月門診復(fù)查，詢問患兒自覺癥狀，如患牙咀嚼功能是否正常、有無疼痛等；由同一醫(yī)師檢查患牙牙體有無異常松動(dòng)或叩痛，牙齦有無紅腫或瘺管形成；經(jīng)X線檢查，觀察根尖或根分歧有無暗影，牙根有無內(nèi)吸收。

1.3.1 蓋髓效果 術(shù)后3、6、12個(gè)月，評(píng)價(jià)患牙蓋髓效果。蓋髓成功：無自覺癥狀，牙體無異常松動(dòng)和叩痛，牙齦無紅腫或瘺管形成；X線片示，牙周膜間隙無異常，牙根無內(nèi)吸收，根尖和根分歧無暗影。蓋髓失?。河芯捉劳?，自發(fā)痛，叩痛，牙齦紅腫或有瘺管形成；X線片示，牙根呈病理性吸收，根尖或根分歧有暗影。

1.3.2 牙根吸收程度 術(shù)后12個(gè)月，按牙根吸收長度占牙根總長度的比例來評(píng)估牙根吸收程度。0度：牙根無吸收；輕度：牙根吸收長度<1/4；中度：牙根吸收長度為1/4～1/2；重度：牙根吸收長度>1/2。

1.3.3 不良反應(yīng)和材料宿主反應(yīng) 觀察并記錄各組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)不良反應(yīng)和材料宿主反應(yīng)情況。不良反應(yīng)包括唇黏膜咬傷、牙齦損傷、感染等。材料宿主反應(yīng)主要包括全身毒性、致畸、過敏反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組蓋髓效果比較 術(shù)后3個(gè)月，Vitapex組、MTA組、TheraCal LC組蓋髓成功牙數(shù)分別為42(95.45%)、50(100%)、46顆(100%)；術(shù)后6個(gè)月，Vitapex組、MTA組、TheraCal LC組蓋髓成功牙數(shù)分別為36(81.82%)、48(96.00%)、44顆(95.65%)；術(shù)后12個(gè)月，Vitapex組、MTA組、TheraCal LC組蓋髓成功牙數(shù)分別為30(68.18%)、44(88.00%)、40顆(86.96%)。三組術(shù)后3個(gè)月蓋髓成功牙數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.427，P>0.05)，而術(shù)后6、12個(gè)月比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為7.566、7.463，P均<0.05)。其中，MTA組和TheraCal LC組術(shù)后6、12個(gè)月蓋髓成功牙數(shù)均高于Vitapex組(術(shù)后6個(gè)月：χ2分別為4.951、4.358，P均<0.05；術(shù)后12個(gè)月：χ2分別為5.488、4.586，P均<0.05)，而MTA組與TheraCal LC組術(shù)后6、12個(gè)月比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為0.007、0.024，P均>0.05)。此外，Vitapex組和TheraCal LC組患牙牙冠顏色變化輕微，而MTA組患牙牙冠出現(xiàn)不同程度青灰色。

2.2 三組牙根吸收程度比較 與Vitapex組比較，TheraCal LC組和MTA組牙根吸收程度較輕(χ2分別為7.357、9.125，P均<0.05)，但MTA組與TheraCal LC組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.254，P>0.05)。三組術(shù)后12個(gè)月牙根吸收程度見表1。

2.3 三組不良反應(yīng)和材料宿主反應(yīng)情況 三組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)均未發(fā)生唇黏膜咬傷、牙齦損傷、感染等不良反應(yīng)，在材料宿主反應(yīng)方面亦未出現(xiàn)全身毒性、致畸、過敏反應(yīng)等。

3 討論

乳牙是兒童時(shí)期最主要的咀嚼器官，而乳磨牙在咀嚼功能中具有重要作用。乳磨牙由淺齲發(fā)展至深齲、慢性牙髓炎、慢性根尖周炎時(shí)，將會(huì)嚴(yán)重影響兒童的咀嚼功能，如咀嚼效率降低，影響食物消化與吸收；偏側(cè)咀嚼，造成顏面頜骨發(fā)育畸形；乳磨牙早失，造成恒牙萌出異常；等等。目前，慢性牙髓炎和慢性根尖周炎主要采取根管治療，但乳牙根管治療后往往會(huì)出現(xiàn)乳牙早失或滯留，乳牙早失或滯留均會(huì)影響恒牙萌出。只有保留乳牙的活髓才能使乳牙正常脫落，進(jìn)而保證恒牙正常萌出。因此，在乳磨牙深齲去腐露髓和早期牙髓炎接受治療時(shí)盡量保留根髓，以免影響恒牙正常萌出。

在乳牙牙髓炎早期，感染僅限于冠髓而未累及根髓，可將已被感染的冠髓去除，保留健康根髓，即活髓切斷術(shù)。乳牙活髓切斷術(shù)去除感染的冠髓后，通過充填適當(dāng)?shù)纳w髓劑使根髓保持正常的活力[4]，有利于順利完成乳恒牙替換過程，避免造成牙列畸形[5-6]。因此，乳牙活髓切斷術(shù)是一種治療早期牙髓炎較好的方法。但其治療效果易受蓋髓劑的直接影響[7]，故蓋髓劑的選擇是活髓切斷術(shù)治療成功的關(guān)鍵因素之一。

甲醛甲酚合劑、氫氧化鈣制劑是臨床常用的蓋髓劑，但臨床成功率較低，與根管治療比較無明顯優(yōu)勢[8]。Vitapex是一種由碘仿、氫氧化鈣、聚硅氧烷油成分組成的糊劑，不僅具有良好的抗菌和抑菌性，還能誘導(dǎo)根尖部硬組織繼續(xù)發(fā)育，但其結(jié)構(gòu)松散，抗壓強(qiáng)度較差[9]。MTA的有效成分是硅酸二鈣、硅酸三鈣、三鈣氧化物、鋁酸三鈣及硅酸鹽氧化物，而牙齒構(gòu)成的主要成分是鈣和磷。因此，MTA具有良好的生物相容性。MTA凝固前抗壓強(qiáng)度差，但凝固后抗壓強(qiáng)度大，而且封閉持久；MTA還能通過誘導(dǎo)乳牙牙髓細(xì)胞增殖、分化，促進(jìn)鈣化橋形成[10]。但MTA在臨床充填時(shí)操作不方便，充填后牙冠易變?yōu)榍嗷疑?。TheraCal LC是一種光固化樹脂改良的、以硅酸鈣為填料的護(hù)髓劑和墊底材料，包含硅酸三鈣顆粒、鋯酸鋇和聚乙烯乙二醇二甲基丙烯酸酯單體[11-12]，能夠促使鈣離子釋放，刺激牙本質(zhì)橋形成。由于TheraCal LC是光固化材料，在光照后固化，故其抗壓強(qiáng)度較好，而且臨床操作方便，還不會(huì)引起牙冠異常變色，不僅可作為間接蓋髓劑用于樹脂、銀汞、水門汀和其他墊底材料的下層保護(hù)用基底[13-14]，還可作為蓋髓劑用于直接蓋髓術(shù)。但在活髓切斷術(shù)中TheraCal LC直接作為蓋髓劑的臨床報(bào)道較少。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三組術(shù)后3個(gè)月蓋髓成功牙數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后6、12個(gè)月比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，MTA組和TheraCal LC組術(shù)后6、12個(gè)月蓋髓成功牙數(shù)均高于Vitapex組，而MTA組與TheraCal LC組術(shù)后6、12個(gè)月比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，與Vitapex組比較，TheraCal LC組和MTA組牙根吸收程度較輕，但MTA組與TheraCal LC組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)材料Vitapex比較，改良型光固化蓋髓劑TheraCal LC和MTA在乳磨牙活髓切斷術(shù)中作為直接蓋髓劑的蓋髓效果較好，牙根吸收程度較輕，而TheraCal LC組蓋髓效果和牙根吸收程度與MTA組相近，但MTA組患牙蓋髓后能夠觀察到明顯的牙冠變色現(xiàn)象。TheraCal LC因包裹硅酸三鈣的疏水單體，蓋髓后通過增加釋放的鈣離子，促進(jìn)牙本質(zhì)礦化，誘導(dǎo)并促進(jìn)修復(fù)性牙本質(zhì)形成，同時(shí)還具有一定抗菌功能[15-16]，這可能是TheraCal LC作為直接蓋髓劑能夠提高乳磨牙活髓切斷術(shù)成功率的原因之一。但行乳磨牙活髓切斷術(shù)時(shí)對(duì)于蓋髓劑的選擇要綜合考慮。Vitapex作為直接蓋髓劑，操作方便，節(jié)省時(shí)間。但與TheraCal LC和MTA相比，Vitapex易出現(xiàn)牙根吸收，臨床效果低于TheraCal LC和MTA。MTA價(jià)格高，需較長時(shí)間固化，臨床操作時(shí)效較差，易引起牙冠變色。TheraCal LC為光固化型材料，其抗壓強(qiáng)度高，封閉性好，無需調(diào)和，操作簡便快捷，而且不會(huì)引起牙冠變色。只有準(zhǔn)確判斷牙髓狀態(tài)，選擇適宜的生物材料并進(jìn)行嚴(yán)格的無菌操作，才能進(jìn)一步提高手術(shù)成功率。

綜上所述，改良型光固化蓋髓劑TheraCal LC在乳磨牙活髓切斷術(shù)中直接蓋髓的臨床效果較好，安全性較高，并且不影響牙齒美觀，在活髓保存治療中具有良好的應(yīng)用前景。但本研究隨訪時(shí)間較短，其在乳磨牙活髓切斷術(shù)中的長期蓋髓效果還需進(jìn)一步驗(yàn)證。