復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合飲食干預(yù)在結(jié)腸鏡檢查腸道準備中的應(yīng)用進展

李曉亮，文 姝 綜述 謝立群 審校

結(jié)腸鏡檢查是篩查結(jié)直腸癌的最有效手段[1],盡管其他非侵入性檢查手段已經(jīng)普及，例如，糞便免疫化學(xué)檢測、糞便潛血實驗、CT結(jié)腸成像，但是結(jié)腸鏡檢查除可協(xié)助診斷外，還可通過結(jié)腸鏡活檢孔插入器械，對病變部位進行有效的治療[2]。腸道準備質(zhì)量直接影響結(jié)腸鏡檢查的成敗。然而，研究報道20%～25%的腸道準備不充分[3,4]，良好的腸道準備質(zhì)量可以縮短檢查時間，提高息肉檢出率，進而提高腺瘤檢出率，腸道準備不充分時，腸內(nèi)殘留物不僅會影響醫(yī)師判斷，導(dǎo)致微小病變漏診[5]，還耽誤受檢者的時間和精力，需要重新準備。腸道準備過程包括至少一天的飲食限制以及口服大量清腸液，整個準備過程繁瑣而難受，影響患者的依從性，而患者的依從性是影響腸道準備的關(guān)鍵因素，腸道準備過程中的不良反應(yīng)也會影響患者的耐受性，下面將臨床常用腸道準備用藥、飲食準備做一綜述。

1 腸道準備藥物

1.1 聚乙二醇電解質(zhì)散 目前，聚乙二醇電解質(zhì)散(polyethylene glycol electrolytes powder，PEG)因為其清腸效果好、不良反應(yīng)小而在國內(nèi)國際廣泛應(yīng)用，1980年，最先由Davis引進，是一種等滲、既不被腸道吸收，也不被分解代謝的口服液，其主要成分聚乙二醇是長鏈型高分子聚合物，所含的電解質(zhì)成分與腸壁內(nèi)環(huán)境的電解質(zhì)成分相近，滲透壓相近，因其等滲性阻止了腸道黏膜內(nèi)外細胞水分交換，口服的藥液進入腸道增加腸道水分，軟化糞便，增加糞便體積，從而刺激腸蠕動，加速排便，達到清潔腸道的目的，使用安全，對于有電解質(zhì)平衡紊亂的患者、腎衰患者、老年及兒童均適用。

1.1.1 PEG相關(guān)指南 2013年，歐洲胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(ESGE)推薦4 L PEG分劑量口服[6]。即檢查前一晚口服2 L,檢查當日晨口服2 L,對于下午檢查的患者，推薦檢查當日上午單劑量口服4 L，最后一次劑量至少須在檢查前4 h進行。2014年，美國ASGE指南也給出同樣的推薦[7]，不同的是，ASGE對最后一次劑量完成時間也做了指導(dǎo)，即最后劑量至少應(yīng)在檢查開始2 h前完成。中國2013年指南提出，應(yīng)在檢查前4～6 h口服PEG,完成時間未做陳述[8]。另外，ESGE指南推薦PEG使用劑量為4 L,ASGE指南推薦3 L劑量， 而我國推薦2～3 L,也因人體型不同做了調(diào)整。

1.1.2 服藥時機 汪靜等[9]研究了早晨服用3 L聚乙二醇電解質(zhì)散與檢查前晚服用3 L PEG的區(qū)別，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早晨組患者腸道清潔度更好，且失眠概率比晚上組低，息肉檢出率也明顯高于晚上組。楊海俠[10]提出利用中醫(yī)傳統(tǒng)文化中的子午流注理論用于腸道最佳服藥時機研究，子午流注理論認為，人與天地相應(yīng)，人體功能變化受外界氣候變化、時節(jié)等影響而呈現(xiàn)一定的規(guī)律，根據(jù)這種規(guī)律，“因時施治” “按時針灸” “按時給藥”，可以獲得更好的療效，卯時(5點至7點)是大腸經(jīng)活動最旺盛的時間段。楊海俠比較了卯時服藥、上午服藥與晚上服藥對腸道準備效果的影響，結(jié)果卯時服藥組首次排便時間最短，排便次數(shù)最少，腸道清潔效果最佳。

幾項研究表明，對于下午行結(jié)腸鏡檢查的患者，單劑量服用清腸液效果更佳[11-13]，Varughese等[13]做了一項研究，選擇下午行結(jié)腸鏡檢查的患者，一組檢查前一晚口服3.8 L劑量PEG,一組于檢查當天早上口服3.8 L劑量PEG，渥太華評分結(jié)果顯示，當日晨組腸道清潔度無論是分段結(jié)腸還是整個結(jié)腸，腸道清潔度都明顯優(yōu)于前一晚口服組。一個大樣本單盲、前瞻性研究結(jié)果表明，檢查當天單劑量PEG比分劑量PEG準備腸道清潔質(zhì)量更佳，睡眠干擾更少，對日?；顒佑绊懶。颊吣褪苄愿遊14]。在日本，口服腸道清洗劑一直是于檢查當天進行[15,16]。

1.1.3 聯(lián)合用藥 PEG因為需要口服大量溶液而引起患者強烈抱怨，因此，臨床開始探索聯(lián)合用藥以減少PEG攝入量，幾項薈萃研究對比了4 L劑量PEG與2 L劑量PEG+抗壞血酸，結(jié)果表明，4 L劑量與2 L聯(lián)合劑量清腸效果相似，但2 L劑量PEG+抗壞血酸顯示出更好的耐受性[17-19]。Corporaal[20]報道，2 L劑量PEG+抗壞血酸比4 L劑量PEG右側(cè)結(jié)腸清潔度差，而右側(cè)結(jié)腸最容易藏納糞便，是結(jié)腸癌高發(fā)部位。Pontone[21]卻得出相反的結(jié)論，研究顯示4 L劑量PEG比2 L劑量PEG+抗壞血酸清腸效果好。還有匹克硫酸鈉聯(lián)合檸檬酸鎂也可以成為PEG的替代用藥[6]，匹克硫酸鈉在我國尚未上市，而我國也沒有關(guān)于抗壞血酸與檸檬酸鎂用于腸道準備的報道。鄧家征等[22]研究小劑量復(fù)方聚乙二醇聯(lián)合硫酸鎂用于腸道準備的效果，患者因為不用口服大量PEG,耐受性提高，兩組清腸效果相似。林五連等[23]評價PEG聯(lián)合低劑量硫酸鎂用于腸道準備，也取得滿意效果。

1.2 舒泰清 PEG因為其良好的腸道清潔效果及安全性而被廣泛使用，然而，其苦澀的味道影響患者的依從性。2004年，不含硫酸鈉的聚乙二醇(SF-PEG,舒泰清)應(yīng)用于臨床，由于其鉀含量下降，以及完全去除硫酸鈉而改善了PEG的氣味及口味，患者的耐受性及安全性更好，適用人群范圍更廣[8]。趙莉等[24]研究探討舒泰清用于行結(jié)腸鏡檢查的老年患者，結(jié)果顯示舒泰清藥物口感、遵依從性、腸道耐受性等方面具有顯著優(yōu)勢，于新[25]將舒泰清與硫酸鎂在腸道檢查準備的效果進行比較，結(jié)果顯示舒泰清較硫酸鎂首次排便時間更短，排便次數(shù)更多，不良反應(yīng)少。

2 飲食準備

2.1 低渣飲食 飲食準備是腸道準備的首要步驟，合理調(diào)配和控制飲食既不影響腸道的清潔度，又增加了患者的舒適度[26]。傳統(tǒng)的飲食干預(yù)是檢查前3 d進無渣或半流質(zhì)飲食，檢查前1 d晚流質(zhì)飲食，檢查當天禁食。長時間飲食限制會引起機體營養(yǎng)缺失，維生素及礦物質(zhì)缺失，血糖異常，代謝紊亂。為解決這個問題，學(xué)者們嘗試了一些新的飲食準備方案，低渣飲食漸漸引起人們的關(guān)注，低渣飲食是改良型的普食，每日攝入膳食纖維10～15 g[27]。幾項研究比較了低渣飲食與流質(zhì)飲食在腸道清潔度、患者滿意度及耐受性、是否意愿重復(fù)使用該飲食準備方案[28-30]，結(jié)果表明低渣飲食與流質(zhì)飲食在腸道清潔方面效果相似，但是低渣飲食患者滿意度明顯提高，頭暈惡心等不良反應(yīng)減少，耐受性提高，愿意重復(fù)使用低渣飲食的患者明顯多于流質(zhì)飲食組。

雖然大家意識到低渣飲食可以帶來更多好處，但是，人們?nèi)粘ｏ嬍撤N類繁多，烹飪方法多樣，不同烹飪方法食物所含膳食纖維也不同，人們并不能準確挑選低纖維食物和準確的烹飪方法，對低渣飲食認知度不高。Kristin[31]根據(jù)營養(yǎng)數(shù)據(jù)表將日常常用的25種飲食，包括蔬菜、水果、谷物、魚、雞、牛肉等，根據(jù)纖維含量確定是否為低渣飲食，同時讓參加結(jié)腸鏡檢查的患者和家屬選擇檢查食物，結(jié)果，只有72%的受試者能正確選出低纖維食物，因此在腸鏡預(yù)約單注意事項中應(yīng)盡可能多注明具體可用的食物及烹調(diào)方法。Wu[32]研究將789名將做腸鏡檢查患者的飲食記錄分析后發(fā)現(xiàn)，只有44.2%的人按照要求遵循低渣飲食，39.3%的患者腸道準備不充分，研究顯示患者低渣飲食分數(shù)與腸道清潔呈線性相關(guān)。

2.2 預(yù)包裝飲食 由于患者對低渣飲食的依從性不高，學(xué)者們開始研究預(yù)包裝飲食，期待可以提高腸道清潔度和患者依從性。Matsumura[33]開展了比較預(yù)包裝飲食與限制飲食對患者腸道清潔度及耐受性影響的研究，研究中預(yù)包裝飲食包括午餐(蔬菜汁、咸餅干)、早餐(米湯、燉日本蘿卜、碎雞肉)，總熱量538大卡，早餐按照飲食準備要求自行準備。研究結(jié)果表明預(yù)包裝飲食BBPS評分明顯優(yōu)于限制飲食組，而Park DI關(guān)于預(yù)包裝飲食與流食的對比研究結(jié)果顯示兩組Ottawa評分結(jié)果相似[34]，該預(yù)包裝食物包括早餐(河蚌洲、豆醬湯、橙汁)、午餐(蔬菜粥、味增湯、橙汁)、晚餐(玉米湯、蘋果汁)，總熱量1095大卡。兩組之所以研究結(jié)果不同，應(yīng)是Park DI是將預(yù)包裝食物與流質(zhì)飲食對比，而前者是與限制飲食對比，且后者飲食中的蔬菜粥含有飲食纖維，熱量也多于前者。

預(yù)包裝飲食可以減少PEG攝入量，同時提高患者耐受性。PEG在腸道清潔中的作用顯而易見，但是PEG需要口服大量溶液，這使患者的依從性下降，人們嘗試各種瀉劑如磷酸鈉、匹克磷酸鈉、鎂鹽代替PEG，但是這些瀉劑存在潛在電解質(zhì)平衡紊亂等安全問題。Seo[35]比較了2 L劑量PEG(早晨單劑量)+特定檢查餐與4 L劑量PEG(早晚分劑量)+標準飲食，結(jié)果證明，兩組腸道清潔度相似，特定檢查餐組患者飲食依從性更高，睡眠質(zhì)量更好，且腹脹少于標準飲食組。同時，另一項研究也報道了低劑量匹克硫酸鈉輔助預(yù)包裝飲食比4 L劑量PEG清腸效果好，患者依從性高，副反應(yīng)明顯減少[36]。

2.3 飲食準備相關(guān)指南 2013年ESGE指南推薦結(jié)腸鏡檢查前一天進行低纖維飲食；2013年中國腸道準備指南也推薦患者在內(nèi)鏡檢查前1 d開始低纖維飲食，以提高腸道準備的清潔度，但對于飲食限制的時間不建議超過內(nèi)鏡檢查前24 h；2014年ASGE指南介紹，對于分劑量使用腸道清洗液的患者，檢查前一天早上和中午普食，晚上低渣飲食或流食(弱推薦等級)，主要基于一些研究報道結(jié)腸鏡檢查前解除飲食限制仍能提供一些較好的腸道清潔度[37-41]。2015年ASGE新的指南推薦結(jié)腸鏡前可選擇低纖維飲食或全流食[42]，對于住院患者來說，因為存在各種各樣的基礎(chǔ)疾病，推薦流質(zhì)飲食為住院患者唯一的飲食選擇[43]。

綜上所述，聚乙二醇電解質(zhì)散目前是國際上應(yīng)用最廣泛的清腸劑，在療效上以及減少電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥上顯示其特殊的優(yōu)越性，對于合并慢性腎臟等基礎(chǔ)性疾病是不錯的選擇，但是因為需要攝入大量的水而影響患者依從性，因此聯(lián)合用藥、個體化用藥可以提高腸道清潔質(zhì)量。目前，結(jié)腸鏡檢查前，國際國內(nèi)均推薦低渣飲食，低渣飲食可以提高患者的依從性和滿意度，低渣飲食在腸道清潔效果上不比流質(zhì)飲食相差。預(yù)包裝飲食因為其專門為結(jié)腸鏡檢查設(shè)計，顯示出更高的優(yōu)越性，可以減少清腸劑用量，提高患者的依從性和滿意度。