潘璇璇，劉麗東，康巍，蘇丹柯

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院優(yōu)勢培育學(xué)科(醫(yī)學(xué)影像學(xué)科)·廣西影像醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)研究中心·廣西臨床重點?？?，南寧530021

乳腺癌是全球女性最常見癌癥，近年其發(fā)病率迅速上升，在國內(nèi)位居女性惡性腫瘤首位，且日益年輕化，嚴重威脅了女性的身心健康[1, 2]，因此，如何早期發(fā)現(xiàn)、準確診斷乳腺癌，對于提高患者的生存率及改善預(yù)后至關(guān)重要。隨著乳腺癌篩查的普及和影像學(xué)技術(shù)的進步，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常而臨床觸診陰性的乳腺病灶(NPBL)越來增多?！吨袊拱﹨f(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017年版)》中指出對于臨床觸診陰性的乳腺可疑病灶應(yīng)在術(shù)前進行影像學(xué)引導(dǎo)下定位活檢[3]。目前，針對乳腺癌的影像學(xué)檢查手段主要包括乳腺X線攝影(MG)、超聲、磁共振成像(MRI)及錐光束乳腺CT(CBBCT)。利用影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)定位，具有操作簡單、定位準確、安全性高等優(yōu)點，不僅能夠指導(dǎo)外科醫(yī)師準確切除乳腺可疑病灶，明確診斷，而且對于患者保乳治療及術(shù)后美容效果意義重大，在臨床上已得到廣泛應(yīng)用[4]。本研究就不同影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)導(dǎo)絲定位在乳腺腫物診斷中的應(yīng)用進展作一綜述。

1 MG引導(dǎo)導(dǎo)絲定位在乳腺腫物診斷中的應(yīng)用

MG是乳腺癌篩查的標準方法，可清晰顯示乳腺各層次細微結(jié)構(gòu)，尤其對顯示鈣化較敏感，易檢出微小鈣化，這是超聲及MRI檢查無法比擬的[5]。鈣化灶可作為診斷乳腺癌的重要依據(jù)，可單獨出現(xiàn)，也可合并其他陽性征象，對缺乏臨床癥狀及體征的患者更為重要，甚至是部分乳腺癌的惟一征象。有文獻[6]報道約65%的乳腺癌病灶可出現(xiàn)鈣化灶，其中70%是惡性鈣化。這些惡性鈣化常表現(xiàn)為無定形、不均質(zhì)、細小多形性和線樣或線樣分支狀鈣化，可呈段樣、線樣或成簇分布[3, 7]，而對于這種鈣化灶最好是盡早手術(shù)切除并進行病理學(xué)檢查。Markopoulos等[8]提出，包括簇狀微小鈣化、局限性致密影、局部結(jié)構(gòu)扭曲等在內(nèi)的NPBL病灶均應(yīng)采用MG引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位導(dǎo)向切除活檢，從而提高早期乳腺癌的診斷率和檢出率。

作為乳腺可疑病變術(shù)前的定位方法，MG引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位操作簡單、安全性高、定位準確，可指導(dǎo)術(shù)者快速找到病灶，病理取材精準，診斷具有較高的準確性及可靠性[6, 8～11]。導(dǎo)絲定位導(dǎo)向切檢對NPBL的檢出率，王倩等[9]報道為32.1%，馮宇等[10]報道為26.5%，且對于MG表現(xiàn)為微鈣化時其檢出率更高，能有效提高惡性病變早期診斷率，有利于乳腺癌的二級預(yù)防。通過MG引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位還可以給術(shù)者提示病灶特別是可疑鈣化灶的切除范圍，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，促進了保乳術(shù)的開展。術(shù)后利用MG對標本立刻再次攝片可明確病灶的切除情況，避免了漏切風(fēng)險，并且能為病理科醫(yī)師提示病灶的準確部位，從而減少病理切片的數(shù)量，提高診斷率[11]。

MG引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位也存在局限，如對致密型乳腺的乳腺病變可能無法操作，這是因為MG評估乳腺病變的能力受腺體密度的影響，腺體致密時可能會掩蓋乳腺內(nèi)結(jié)節(jié)影甚至鈣化灶。Weigel等[12]報道，MG在非致密型乳腺中診斷乳腺癌的敏感度可達83.2%～100%，而在致密型乳腺中僅為50.0%～72.9%。其次，對于乳房過小、病灶位于表淺或貼近胸壁等患者難以操作，且為保障定位準確需將乳房加壓固定，操作時間較長，痛閾低、體弱或高齡患者難以耐受，而且定位過程中需多次攝片，增加了輻射危害[13]。

2 超聲引導(dǎo)導(dǎo)絲定位在乳腺腫物診斷中的應(yīng)用

超聲檢查是一種無輻射、經(jīng)濟且實時可視化的檢查手段，適用于不同年齡階段的患者，其能有效檢測到乳房的所有結(jié)構(gòu)，包括腋窩組織，且對軟組織有較高的分辨率，能輕易鑒別囊實性腫瘤，而且隨著高頻超聲的廣泛應(yīng)用，NPBL的檢出率不斷增高，超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位也成為乳腺腫瘤尤其是NPBL病灶切除和活檢的重要方式[14,15]。通過超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位指導(dǎo)術(shù)者切除病灶，不僅可提高手術(shù)的精確性，獲得足夠乳腺組織以明確病變的良惡性，減少正常組織損傷，還可以明確惡性病變的分類，為患者臨床綜合治療方案的制定提供了依據(jù)。

超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位為實時、動態(tài)操作，可隨時調(diào)整進針角度，避開血管及囊性結(jié)構(gòu)，在確保定位準確的同時亦可短期內(nèi)多次重復(fù)，且不受病灶部位影響，如病灶位置較淺、鄰近胸壁或腋尾區(qū)亦可操作[13,15]。與其他定位方法相比，超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位最大優(yōu)點是無輻射、定位直觀且易于掌握，適合基層醫(yī)院廣泛開展。大量研究[15～17]已證實，超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位對乳腺微小病灶定位準確、操作簡便、并發(fā)癥少，且無需特殊設(shè)備夾持乳房，患者均能很好地耐受定位過程，從而可獲得滿意的病理結(jié)果，提高了外科手術(shù)的成功率。應(yīng)用超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位聯(lián)合皮膚體表定位方法，還使一些臨床不可觸及的乳腺腫物能夠選擇乳暈旁隱蔽切口作為手術(shù)入徑，減少了乳房形態(tài)改變，術(shù)后乳房外觀更美觀，值得臨床上推廣應(yīng)用[18]。同時，超聲檢查不受乳腺致密程度的影響，能檢出MG難以發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤，避免了病灶漏診的情況。Okello等[19]研究顯示，對于有臨床表現(xiàn)而MG漏診的致密型乳腺病灶，超聲能檢出其中27%以上的惡性病灶，說明超聲可作為致密型乳腺患者的有效檢查手段。我國女性患者乳房普遍偏小，致密型腺體較多，加之超聲價格低廉、無輻射，超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位占有絕對優(yōu)勢。超聲、MG、MRI引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位平均操作時間分別約5、15、33 min[17,20]，由此可見超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位耗時最短、效率更高，便于臨床廣泛應(yīng)用。

超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位的局限性在于不能準確定位細小砂礫樣鈣化灶；其次，對于非腫塊型乳腺病變難以實施，原因在于非腫塊型乳腺病變無明確占位效應(yīng)及明確邊界，灰階差別不顯著，不易被超聲檢測[17,21]。另外，超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位對操作者的經(jīng)驗要求較高，定位過程中需多方位、多角度調(diào)整探頭方向進行觀察，且要保持探頭相對靜止來確保針尖及針道的全程顯示，若經(jīng)驗不足對于乳腺病變的發(fā)現(xiàn)及定位會造成一定的影響[16,18]。

3 MRI引導(dǎo)導(dǎo)絲定位在乳腺腫物診斷中的應(yīng)用

MRI具有多平面、多參數(shù)成像特征，能對雙乳同時顯像，在高?；颊叩暮Y查、乳腺良惡性病變的鑒別、乳腺癌術(shù)前分期、新輔助化療的監(jiān)測及植入物的評估等方面發(fā)揮著重要作用，臨床應(yīng)用較為廣泛[22,23]。MRI檢測乳腺癌的敏感度94%～100%[24]，能夠檢出其他影像學(xué)檢查技術(shù)無法發(fā)現(xiàn)的微小病變，通過MRI引導(dǎo)進行導(dǎo)絲定位也為這些微小病變實現(xiàn)精準定位提供了方法，對于乳腺癌早期檢出及診斷、微創(chuàng)精準治療有重要意義。在國外，MRI引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位已得到開展應(yīng)用，并且已發(fā)展成為乳腺MRI檢查的一項常規(guī)和必備技術(shù)[25]，但在國內(nèi)該項技術(shù)的相關(guān)研究并不多見，臨床應(yīng)用較少。目前，MRI引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位的適應(yīng)證主要是MG和NPBL，并且是在對照MRI圖像復(fù)查超聲后仍不能確定的隱匿性病灶。

MRI引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位的應(yīng)用解決了MG和超聲無法檢出及定位乳腺隱匿性病灶的問題，彌補了MG和超聲的不足，對于僅MRI顯示的隱匿性病灶，其定位更加準確、安全、可靠，有效地提高了早期乳腺癌的診斷率及完整切除率。Gao等[20]研究顯示，MRI引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位導(dǎo)向切除活檢的陽性預(yù)測值為38.4%。趙玉年等[26]對52例56個僅MRI發(fā)現(xiàn)的隱匿性乳腺可疑病灶行MRI引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位，所有病灶均一次定位成功并完全切除，定位及活檢成功率達100%。同時，由于MRI可三維立體顯示病灶，引導(dǎo)定位能準確顯示導(dǎo)絲和病灶的位置關(guān)系，使得手術(shù)切除更加精準，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，極大地改善了患者的預(yù)后。另外，MRI對軟組織病變分辨率高，不受腺體致密度的影響，在發(fā)現(xiàn)及評估微小病變方面更具優(yōu)勢，對微小病變引導(dǎo)定位較其他影像學(xué)方法更為精確[20,26]。

MRI引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位的缺點在于其對鈣化灶顯示不清，檢查費用昂貴，對操作人員及設(shè)備材料要求較高；操作步驟繁瑣復(fù)雜，耗時較長；同時定位容易受到磁環(huán)境和檢查方式的限制，且需使用對比增強劑使病灶顯示方能進行定位，對于造影劑過敏、體內(nèi)有金屬植入物及腎功能不全等患者均不宜進行該操作[22,25]。

4 CBBCT引導(dǎo)導(dǎo)絲定位在乳腺腫物診斷中的應(yīng)用

CBBCT是一種基于X射線平板探測器的新型乳腺三維成像技術(shù)，具有各向同性、掃描速度快、乳房覆蓋范圍廣、輻射劑量低等優(yōu)點，有利于發(fā)現(xiàn)乳腺腫物及微小鈣化灶[27～29]。同時，在整個檢查過程中無需壓迫乳房，可減輕患者的不適感。O′Connell等[29]研究顯示，約90%患者認為CBBCT的舒適度與MG相當或更舒適。CBBCT通過三維立體成像原理，消除了組織重疊的影響，使病灶顯示更加清晰，且對比度及空間分辨率高，能充分評估病灶的范圍[30, 31]，從而能更準確地確定病灶及其內(nèi)微小鈣化、血管的位置，對于臨床醫(yī)師術(shù)中避開大血管、準確切除病變有良好的指導(dǎo)作用。CBBCT作為一項新興乳腺病變檢查技術(shù)，利用其引導(dǎo)進行導(dǎo)絲定位也為外科切除手術(shù)提供了一種新的精準導(dǎo)向方式，給患者提供了更多的選擇。目前，國外已有研究[32]證實了CBBCT引導(dǎo)下穿刺活檢的可行性，而CBBCT引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位操作與其有諸多相似，導(dǎo)向切除活檢能夠獲得更多的病變組織，可提高診斷的準確率且能達到治療目的，有很好的應(yīng)用前景。CBBCT引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位可應(yīng)用于臨床觸診陰性但CBBCT顯示清晰的乳腺病變，尤其對MG、超聲或MRI無法顯示的需要圖像引導(dǎo)定位的病變更具應(yīng)用價值[33]。

CBBCT引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位使用其診斷系統(tǒng)專用的附加設(shè)備[34]，包括專用穿刺架、固定柵格及背板、定位活檢窗，以及配備的定位導(dǎo)引塊和定位針。定位過程中患者俯臥于檢查床上，受檢側(cè)乳房自然下垂于檢查床探口內(nèi)，將固定柵格及背板調(diào)至適宜高度并對可疑病灶施壓固定，經(jīng)過360度全方位掃描獲得全角度二維乳腺投影圖像，投影圖像經(jīng)計算機重建得到乳腺三維立體圖像[28]，隨后觀察圖像明確預(yù)定位病灶，選擇最佳進針位置及方向，測量進針深度，消毒麻醉后將定位針刺入病灶，掃描確定針尖在病灶內(nèi)，釋放導(dǎo)絲，再次掃描確認后固定體外導(dǎo)絲。

CBBCT通過動態(tài)3D模式顯示乳腺結(jié)構(gòu)，使診斷醫(yī)師能多視角、多層面地觀察乳腺病灶，更精準地測量病灶距皮膚的距離，從而選擇距皮膚最短路徑進行定位。配合增強檢查可提供更高的密度分辨率，能夠更清晰地顯示病灶的形態(tài)特征、數(shù)量及周圍血管，尤其對微小、多灶性及非腫塊型強化病變有良好的可視化，有助于準確判斷病灶所在部位并精準放置導(dǎo)絲，而且在致密型乳腺中有明顯優(yōu)勢[31,35]。有文獻[36]報道，CBBCT增強在致密型乳腺中診斷的準確性(0.83/0.77)高于MG(0.69/0.64)和CBBCT平掃(0.73/0.66)，并與MRI相當(0.88/0.89)，且其特異性(0.71/0.71)要高于MRI(0.61/0.69)。其次，由于定位過程中乳腺受壓固定，加之定位導(dǎo)引塊支持，可避免因患者移動而導(dǎo)致針道定位不準。另外，術(shù)前對病灶如多灶性病變放置定位導(dǎo)絲可聯(lián)合使用美蘭染色，能幫助外科醫(yī)師更為準確且完整地切除病灶，減少了不必要的組織損傷。切除后還可利用CBBCT對標本掃描以明確病灶是否完整切除，為臨床制定后續(xù)診療方案提供了幫助。

CBBCT引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位雖有其獨特優(yōu)勢，但也有不足之處。在定位過程中患者必須俯臥于檢查床，對于受自身條件限制如脊柱活動度差、肩周炎等患者，因其乳房不能充分暴露于掃描區(qū)域而增加操作難度，且CBBCT對腋尾區(qū)及腋窩組織覆蓋率較低[28]，若病灶位于該區(qū)域時導(dǎo)絲定位操作亦較難實施。此外，整個定位過程需在病灶定位前、定位針定位后及導(dǎo)絲釋放固定后分別進行掃描，與超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位相比，步驟相對繁瑣，操作所需時間較長，可能會降低患者舒適度[34]。

綜上所述，通過影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)定位以引導(dǎo)手術(shù)切除乳腺可疑病變是一種常用且有益的方法，不同的影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)定位各有利弊，合理選擇有助于準確診斷乳腺癌，尤其對NPBL有較高診斷價值。