劉煜 陳學(xué)慶 董君 盧飚 劉輝 楊蓓 王增光

摘? 要：臨床技能實(shí)踐教學(xué)是高等醫(yī)學(xué)教育體系中的重要組成部分，是培養(yǎng)實(shí)用型新型醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的關(guān)鍵階段。臨床醫(yī)學(xué)院承擔(dān)的本科實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)，臨床技能培訓(xùn)是培養(yǎng)理論知識扎實(shí)、臨床實(shí)踐能力強(qiáng)的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是高校臨床實(shí)踐教學(xué)改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)。因此加強(qiáng)高校醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)，有利于提高臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量，同時有利于深化臨床實(shí)踐教學(xué)的改革與發(fā)展，才能培養(yǎng)出高素質(zhì)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。

關(guān)鍵詞：臨床技能培訓(xùn);實(shí)踐教學(xué);關(guān)鍵環(huán)節(jié);臨床實(shí)踐;本科教學(xué)質(zhì)量

中圖分類號：G642? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? ? ?文章編號：2096-000X（2020）27-0073-03

Abstract： Clinical skills practice teaching is an important part of the higher medical education system， and it is a key stage in cultivating practical new medical professionals. The undergraduate practical teaching undertaken by the clinical medical school is the top priority of medical education. The training of clinical skills is a key link in cultivating applied medical personnel with solid theoretical knowledge and strong clinical practice ability. Therefore， strengthening the clinical skills training of medical students in colleges and universities is conducive to improving the quality of clinical practice teaching and deepening the reform and development of clinical practice teaching in order to cultivate high-quality medical professionals.

Keywords： clinical skills training; practical teaching; key links; clinical practice; undergraduate teaching quality

臨床醫(yī)學(xué)主要是研究人與人的生命和健康的學(xué)科，從普遍意義上來講，臨床醫(yī)學(xué)研究的內(nèi)容針對的就是人類疾病和健康。在高等醫(yī)療教育體系之中，臨床技能培訓(xùn)是最重要的一部分，醫(yī)學(xué)生要成為醫(yī)生離不開臨床技能的培訓(xùn)。因此完善臨床技能培訓(xùn)體系，提升臨床技能培訓(xùn)效率和質(zhì)量成為了當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的重中之重。如今國內(nèi)醫(yī)療體制改革不斷深入，對于醫(yī)療環(huán)境的不同，醫(yī)院的重視領(lǐng)域也從醫(yī)療的質(zhì)量轉(zhuǎn)移到了醫(yī)療安全程度上，希望能夠通過醫(yī)學(xué)生的監(jiān)督促使臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的提升，讓醫(yī)學(xué)生能夠擁有更多參與臨床醫(yī)療實(shí)踐的機(jī)會。醫(yī)療器材設(shè)備層出不窮，醫(yī)學(xué)生必然要通過不斷摸索和動手學(xué)習(xí)才能夠獲得更深層次的技能，如果僅僅評價附屬醫(yī)院和實(shí)習(xí)醫(yī)院的資源，學(xué)生的能力提高有限，因此臨床技能中心的作用不容忽視，能夠有效將醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐結(jié)合在一起，對于提高臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量有很大的幫助。對于強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的臨床技能培訓(xùn)，諸多本科院校也提出了建設(shè)性的意見，建設(shè)臨床技能中心成為了臨床實(shí)踐教學(xué)改革的一項(xiàng)硬性要求，同時也是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)所面臨的一大難題。對于如何建立臨床技能中心，完善本科院校的臨床技能培訓(xùn)體系，還是需要同大的國際背景相結(jié)合，在醫(yī)學(xué)與國際接軌的情況下進(jìn)行建設(shè)。

一、本科院校臨床技能培訓(xùn)相關(guān)的指導(dǎo)思想

臨床技能的培訓(xùn)，要時刻同國際接軌，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的臨床技能培訓(xùn)方式和方法，改變學(xué)生對知識的依賴性行為，重點(diǎn)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和臨床思維。在改變傳統(tǒng)意義上的本科臨床實(shí)踐教學(xué)方法基礎(chǔ)上加強(qiáng)各個臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)的技能訓(xùn)練，達(dá)到各個環(huán)節(jié)無所錯漏，達(dá)到臨床技能人才全面發(fā)展的目的。

二、臨床技能培訓(xùn)的基本思路

根據(jù)人才培養(yǎng)目標(biāo)和人才培養(yǎng)模式的要求，結(jié)合本科實(shí)踐教學(xué)的實(shí)際情況，整合優(yōu)化實(shí)踐技能培訓(xùn)體系;精選培訓(xùn)內(nèi)容，不斷反映醫(yī)學(xué)發(fā)展的最新成果，反映醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，更新知識，淘汰過時陳舊的內(nèi)容，避免培訓(xùn)內(nèi)容的重復(fù);注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和臨床應(yīng)變能力，提高學(xué)生的臨床綜合素質(zhì)。

三、高校臨床實(shí)踐教學(xué)問題分析

（一）高校臨床實(shí)習(xí)的定位認(rèn)識局限

學(xué)科特點(diǎn)決定了臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)模式以及實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)中的內(nèi)容設(shè)置、要求和目標(biāo)。只有對學(xué)科定位有一個正確的認(rèn)識，才能使教與學(xué)雙方在實(shí)習(xí)實(shí)踐中收到更好的效果。目前由于對于醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)認(rèn)識具有局限性，學(xué)科間仍存在斷層，臨床醫(yī)學(xué)各相關(guān)專業(yè)間的實(shí)習(xí)內(nèi)容相互隔斷，醫(yī)學(xué)學(xué)科與其他類別學(xué)科的相融則更少。

（二）指導(dǎo)教師的交流與督導(dǎo)欠缺

自古以來教師與學(xué)生之間都是依靠交流傳遞知識，教師的教和學(xué)生的學(xué)都離不開交流。當(dāng)前醫(yī)學(xué)生缺乏的就是同指導(dǎo)教師之間的有效交流，很多指導(dǎo)教師既是教師也是臨床醫(yī)生，所以收診治療是他們的主要工作，在診治過程中部分教師要關(guān)注患者的情緒變化和病情變化，難以做到時刻同學(xué)生進(jìn)行溝通和交流，所以學(xué)生由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)也難以獲取有用的信息，更加難以具備將經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為技巧的能力。對于醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐，他們主要是依靠觀察和臨床思維，對于缺乏理論支撐的臨床實(shí)踐，很多醫(yī)學(xué)生限制性明顯。指導(dǎo)教師同學(xué)生長期缺乏溝通與交流，還容易造成學(xué)生學(xué)習(xí)積極性降低的問題，不利于醫(yī)學(xué)生臨床技能的提高。目前為止很多醫(yī)院也不具備進(jìn)行監(jiān)督和督導(dǎo)的條件，臨床實(shí)習(xí)生只能依靠自己的自主學(xué)習(xí)和探究能力融入到指導(dǎo)教師的團(tuán)隊(duì)之中，邊觀察邊學(xué)習(xí)。醫(yī)院同學(xué)校的區(qū)別在于，醫(yī)院注重學(xué)生臨床技能的實(shí)踐，而學(xué)校則重視的是學(xué)生的理論學(xué)習(xí)，目前只有讓學(xué)生的理論知識同實(shí)踐能力結(jié)合在一起，才能夠有效開展臨床實(shí)踐工作。要讓學(xué)生具備理論指導(dǎo)實(shí)踐，實(shí)踐配合理論的能力，第一步應(yīng)該要解決的問題就是教師如何帶教學(xué)生的問題，必須要以真實(shí)的臨床題目為主，要求學(xué)生運(yùn)用臨床思維和經(jīng)驗(yàn)給出解決問題的方案[1]。

（三）臨床實(shí)踐教學(xué)時間限制性大

時間對于臨床實(shí)踐來說是非常關(guān)鍵的。臨床思維的培養(yǎng)需要理論與經(jīng)驗(yàn)的結(jié)合，往往經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生不是一時造就的，只有多聽、多看、多學(xué)、多做才能夠?qū)崿F(xiàn)。現(xiàn)在的情況是醫(yī)學(xué)生參與臨床實(shí)踐的時間非常少，指導(dǎo)教師的工作繁忙，無法為醫(yī)學(xué)生提供有效的指導(dǎo)與幫助，導(dǎo)致面對大量需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容學(xué)生沒有經(jīng)驗(yàn)不懂的如何學(xué)習(xí)、如何處理。在傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式下，學(xué)生的理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐也完全被剝離開來，實(shí)習(xí)工作在非常短的時間完成，學(xué)生都難以做到理論指導(dǎo)實(shí)踐。

四、高校醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)工作面臨的新挑戰(zhàn)

（一）醫(yī)療環(huán)境的變化

當(dāng)今時代，法律對人們的保護(hù)越來越健全，大部分人的法律意識和保護(hù)意識都很強(qiáng)，所以對于他們來說一名熟悉的、信賴的醫(yī)生是他們的心里支柱，他們不愿意接受臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的接待和診療，一方面是因?yàn)榛颊呦Ｍ玫礁訉I(yè)的診療，另一方面也是不愿意成為臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的實(shí)習(xí)對象，所以患者難找，給臨床實(shí)踐工作帶來了非常大的難度。很大一部分患者明確表示不希望自己的手術(shù)或者其他診療活動成為大家觀摩的對象，強(qiáng)烈要求避免觀摩，所以臨床醫(yī)學(xué)生在沒有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的情況下無法參與臨床醫(yī)療活動，他們的一切操作訓(xùn)練活動處于不合法的現(xiàn)狀，學(xué)生獲得經(jīng)驗(yàn)的途徑少之又少。

（二）臨床帶教老師積極性不高、水平層次參差不齊

本科臨床實(shí)踐教學(xué)表面上對醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)教學(xué)，實(shí)際上作為附屬醫(yī)院或者教學(xué)醫(yī)院，這已經(jīng)大大加重了一線醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)，多數(shù)醫(yī)生在附屬醫(yī)院中既是醫(yī)生也是教師，但是醫(yī)院的核心不是教學(xué)而是治病救人，越來越多的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)需要臨床實(shí)踐，醫(yī)生的醫(yī)療工作繁忙之余還要應(yīng)付學(xué)生的指導(dǎo)工作，負(fù)擔(dān)非常重。每個人的精力都是有限的，醫(yī)生如果將更多的精力投入到臨床實(shí)踐帶教工作之中，就沒有時間去進(jìn)行學(xué)術(shù)研究和疾病治療，既會影響到學(xué)校的名譽(yù)，也會影響到醫(yī)院方面的治療成果。在新的形勢下，已經(jīng)有醫(yī)院率先進(jìn)行了改革，對于主診醫(yī)生實(shí)行負(fù)責(zé)制，有經(jīng)驗(yàn)的老師作為主診的組長，診治工作繁忙的同時，他們對教學(xué)工作無暇顧及，所以帶教的積極性也不高，導(dǎo)致臨床帶教活動的正常開展遇到很多問題[2]。還有的教師帶教經(jīng)驗(yàn)少，學(xué)生管理能力不足，將學(xué)生作為廉價勞動力，缺少臨床思維和臨床技能的培養(yǎng)過程。

（三）醫(yī)患溝通能力欠佳

醫(yī)患溝通一直醫(yī)療領(lǐng)域一個十分難以解決問題，因其涉及到醫(yī)院、醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)院的其他工作人員和患者、患者家屬之間微妙、復(fù)雜、盤根錯節(jié)的多方面問題，所以成為了醫(yī)療領(lǐng)域乃至整醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域最難以突破的社會關(guān)系難題。近年來醫(yī)患關(guān)系持續(xù)緊張，各類自媒體流言四起，不論是真是假都給醫(yī)院、醫(yī)生帶來了一定的影響。也讓很多患者感覺到醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)惡化到難以解決的地步，在大家心目中醫(yī)院、醫(yī)生的形象也不再高大了。臨床醫(yī)學(xué)生未來接觸臨床工作，他們要直接面臨患者，因此醫(yī)患溝通能力對于他們來說更為重要，必須要在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中培養(yǎng)醫(yī)患溝通技能。但是溝通能力不是短時間內(nèi)的技能熟練工種，既需要醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中提升自身人文修養(yǎng)，也需要本科醫(yī)學(xué)高校在人文教育上進(jìn)行強(qiáng)化，不要讓醫(yī)學(xué)生有技能卻缺失人文內(nèi)涵[3]。很多疾病醫(yī)學(xué)生只有膚淺的認(rèn)識，在對待患者的時候又沒有耐心和信心，患者會出現(xiàn)質(zhì)疑和暴躁的情緒也是難免的。要避免患者抵觸，最重要的還是強(qiáng)化自身的人文底蘊(yùn)。

（四）本科臨床實(shí)踐教學(xué)資源相對匱乏

我國近年來十分重視高等院校的擴(kuò)招工作，尤其是醫(yī)學(xué)高等院校更是招生規(guī)模屢創(chuàng)歷史新高。醫(yī)學(xué)院校同其他技能工種不同，不是幾天或者幾個月的崗位實(shí)習(xí)就可以結(jié)束的，需要的是有專業(yè)的臨床實(shí)踐教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)教師帶隊(duì)進(jìn)行指導(dǎo)，目前大量學(xué)生涌入醫(yī)院，醫(yī)院沒有能力接納這么多的學(xué)生，所以臨床實(shí)踐的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)始終處于緊張的情況之下。除了教師不足之外，醫(yī)療設(shè)備不足、病例不全，專業(yè)的實(shí)驗(yàn)室和場地設(shè)備不足都極大影響了臨床實(shí)踐教學(xué)的效果。

（五）醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)態(tài)度多元化和復(fù)雜化

隨著高校的擴(kuò)招，越來越多的人接受了高等教育，社會人士層次得到提升之后，他們對醫(yī)療水平的要求也在不斷上升，因此醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位對于崗位編制人員的招聘，也將碩士研究生以上學(xué)歷作為了硬性要求的條件，本科醫(yī)學(xué)生基本無法進(jìn)入等級較高的醫(yī)療單位[4]。所以，在這樣的情況下，高校醫(yī)學(xué)生進(jìn)入本科實(shí)習(xí)階段，并不代表他們可以進(jìn)入醫(yī)療單位工作，而只是一個學(xué)習(xí)的過渡階段，也就是這個原因讓他們對待實(shí)習(xí)的態(tài)度不夠重視。多數(shù)高校醫(yī)學(xué)生都希望自己畢業(yè)之后留在大城市的大醫(yī)院工作，這樣對于自身臨床技能的提升也有很大的幫助，但是大醫(yī)院對學(xué)歷的硬性要求更高，基于此越來越多的學(xué)生就不會將大量時間放在臨床技能的提升上，而是將考研升入更高學(xué)府作為自己的目標(biāo)，希望通過這一途徑能夠滿足自己留在大城市中大醫(yī)院的目標(biāo)。而一些愿意將進(jìn)行臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)的學(xué)生，也會受到身邊這樣人的影響，失去了學(xué)習(xí)的熱情。

五、本科醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)的深化改革與實(shí)踐

（一）改善教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)條件

很多情況下改善教學(xué)醫(yī)院的條件是有效的方式，讓醫(yī)學(xué)生在更好的條件下學(xué)習(xí)也是為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域培養(yǎng)后繼人才。首先是醫(yī)院方面，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)必須要對科研、教學(xué)工作的重要性有一定的認(rèn)識，臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐的學(xué)生絕對不是醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，而是醫(yī)院未來的人才，所以必須要加強(qiáng)臨床帶教的投入力度，嚴(yán)加管控和監(jiān)督，引進(jìn)先進(jìn)的教學(xué)設(shè)備。通過更為先進(jìn)的信息技術(shù)條件，彌補(bǔ)教學(xué)醫(yī)院方面有效師資力量的不足。建設(shè)臨床技能培訓(xùn)中心就是一種很好的方式。

（二）定期舉辦高校實(shí)習(xí)生本科臨床技能大賽

臨床技能的提升離不開壓力和競爭，良性的競爭有利于醫(yī)學(xué)生更好地提升自己的臨床技能，豐富自身的臨床經(jīng)驗(yàn)。高?？梢远ㄆ谠趯?shí)習(xí)生中舉辦本科臨床技能大賽，在大賽中對有突出表現(xiàn)的學(xué)生及指導(dǎo)帶教教師給予一定的鼓勵、獎勵，并且將成績錄入到附屬醫(yī)院教學(xué)之中，鼓勵更多的醫(yī)學(xué)生參與，提升他們參與的積極性。在這樣的情況下醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力、臨床思維能力、心理素質(zhì)、醫(yī)患溝通技巧和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力都能夠有效提高，臨床技能大賽也推動了臨床實(shí)踐教學(xué)模式的改革與創(chuàng)新，全面提高本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量[5]。

（三）加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè)

對于醫(yī)學(xué)生來說指導(dǎo)帶教的教師相當(dāng)于他們學(xué)習(xí)的支撐點(diǎn)，教師的一言一行、診療時候的態(tài)度和方法，都是對他們的教育，基于此教師不僅要有高超的指導(dǎo)帶教能力，還要熱情、有責(zé)任心，在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有一定的造詣，可以對自己的學(xué)生負(fù)責(zé)，具備高尚的道德品質(zhì)，不會只帶不教，或者只教不讓其參與臨床診療工作。建議建設(shè)臨床教研室，在條件允許的情況，盡量實(shí)行一對一的帶教，讓學(xué)生有更多的時間去參與和學(xué)習(xí)。同時臨床青年教師也應(yīng)該將教學(xué)帶到醫(yī)院中，講公開課、示范課，幫助醫(yī)學(xué)生規(guī)范自身的臨床操作技能。

（四）臨床實(shí)踐與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合

充分利用現(xiàn)代化教學(xué)手段更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。在網(wǎng)絡(luò)覆蓋互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)迅速發(fā)展的今天，將現(xiàn)代化的視聽教學(xué)手段與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合，臨床實(shí)踐教學(xué)可以不完全在全真的環(huán)境下進(jìn)行，有些實(shí)踐環(huán)節(jié)可以通過臨床技能培訓(xùn)進(jìn)行，學(xué)生在學(xué)習(xí)了臨床技能知識以后，通過虛擬的現(xiàn)代化技術(shù)及手段，進(jìn)行資源共享。

六、結(jié)束語

總之，醫(yī)學(xué)教育不斷取得進(jìn)步，以能力培養(yǎng)為目的已經(jīng)是現(xiàn)代高等醫(yī)學(xué)教育的共識。醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐性強(qiáng)，對教學(xué)也將提出更高的要求，臨床操作技能是醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本技能，也是最重要的技能。要培養(yǎng)出合格的臨床醫(yī)師，臨床技能培訓(xùn)是必經(jīng)之路。在臨床實(shí)踐教學(xué)中，傳統(tǒng)和的教學(xué)方法可以結(jié)合現(xiàn)代化的教學(xué)手段，通過互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)實(shí)現(xiàn)資源共享。

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