黃成亮 李艷艷 范運(yùn)斌 石 敏 陳 潔 張 明 潘 碧 范賢明

（1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000）

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)和人民生活水平的不斷提高，人們對(duì)健康的需求不斷增加，如何滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求是一個(gè)永恒的話(huà)題。優(yōu)化高層次醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，培養(yǎng)能滿(mǎn)足臨床需求的實(shí)用型人才無(wú)疑是提高人們健康水平的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)是高等教育的重要組成部分，其人才培養(yǎng)質(zhì)量及綜合素質(zhì)反映了高等教育質(zhì)量。肺癌是我國(guó)和世界范圍內(nèi)發(fā)病率、死亡率最高的惡性腫瘤，據(jù)中國(guó)國(guó)家癌癥中心2016年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示[1]，2015年，我國(guó)肺癌新發(fā)病例73.3萬(wàn)，其中男性50.9萬(wàn)，女性22.4萬(wàn)，死亡61.0萬(wàn)。肺癌發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤首位，嚴(yán)重威脅人們的健康與生命，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是名副其實(shí)的“頭號(hào)殺手”。多學(xué)科綜合治療（Multiple Disciplinary Team，MDT）是國(guó)外大型醫(yī)院疾病治療的重要模式，國(guó)內(nèi)外一些重要的腫瘤治療中心均實(shí)施MDT。目前，國(guó)內(nèi)大型綜合醫(yī)院主要采用分科模式進(jìn)行診療，對(duì)于專(zhuān)科疾病的治療，尤其是專(zhuān)科疑難病例具有一定優(yōu)勢(shì)，但是這種分科模式的局限性也較為明顯，特別是腫瘤患者的診斷、分期往往不規(guī)范，嚴(yán)重影響惡性腫瘤整體治療水平的提高，對(duì)患者十分不利。

肺癌的主要治療手段包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療[2]，其他治療手段包括消融、氣道內(nèi)介入治療、中醫(yī)中藥治療等。目前，不同分期、不同治療階段的肺癌往往以某一種治療手段為主，酌情聯(lián)合其他治療手段，從肺癌全程治療及患者全程管理來(lái)看，屬于多學(xué)科綜合治療[3]。肺癌MDT是指由來(lái)自影像科、核醫(yī)學(xué)科、病理科、呼吸內(nèi)科、胸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科等科室專(zhuān)家組成多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)，針對(duì)肺癌，通過(guò)定期會(huì)議形成最佳治療方案，由相關(guān)臨床科室單獨(dú)或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行該治療方案。與傳統(tǒng)分科治療模式相比，肺癌MDT具有促進(jìn)不同科室醫(yī)生之間溝通交流、共享信息資源、加快知識(shí)更新、顯著縮短肺癌患者診療時(shí)間、優(yōu)化肺癌診療方案、改善患者預(yù)后、降低診療費(fèi)用、提升患者滿(mǎn)意度等優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)一些醫(yī)學(xué)院校在腫瘤教學(xué)中應(yīng)用基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（Problem Based Learning，PBL）教學(xué)模式[4]。肺癌PBL教學(xué)模式是指相關(guān)專(zhuān)業(yè)研究生在肺癌診療臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，將問(wèn)題梳理，自行查閱文獻(xiàn)，得到初步答案，再在定期舉行的肺癌MDT會(huì)議上提出，由參會(huì)專(zhuān)家解答，然后回歸臨床實(shí)踐，解決肺癌患者臨床問(wèn)題的一種教學(xué)模式。PBL教學(xué)模式具有拓展研究生思維、提高學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力等優(yōu)勢(shì)，能取得事半功倍的效果。肺癌MDT與PBL教學(xué)模式日益受到醫(yī)學(xué)院校、三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院廣大醫(yī)務(wù)工作者和研究生的青睞[5-7]。鑒于MDT與PBL教學(xué)模式具有諸多優(yōu)勢(shì)，西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）于2015年11月成立了由影像科、核醫(yī)學(xué)科、病理科、呼吸內(nèi)科、胸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科等科室專(zhuān)家組成的多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)，每?jī)芍苓M(jìn)行一次討論，隨著成員的不斷增加，團(tuán)隊(duì)的不斷壯大，團(tuán)隊(duì)成員的肺癌診治水平明顯提高，肺癌規(guī)范化診治也得到推廣，在高水平滿(mǎn)足肺癌患者臨床需求、切實(shí)解決肺癌患者問(wèn)題的同時(shí)，將這兩種模式廣泛應(yīng)用于相關(guān)專(zhuān)業(yè)研究生培養(yǎng)，取得了顯著成效，現(xiàn)做一介紹，供同行借鑒。

1 肺癌MDT與PBL教學(xué)實(shí)施前

1.1 緊扣主題，精心準(zhǔn)備

肺癌MDT與PBL教學(xué)的對(duì)象是呼吸、胸外、腫瘤、病理、影像、核醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)的研究生，教學(xué)內(nèi)容包括肺癌的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)，代謝顯像（PET-CT、骨顯像），組織病理或細(xì)胞病理表現(xiàn)（石蠟切片HE染色、免疫組化染色），分子病理表現(xiàn)（EGFR基因、ALK基因和ROS1基因等肺癌驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)），常規(guī)病理診斷（鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌或小細(xì)胞癌，是否伴有神經(jīng)內(nèi)分泌表現(xiàn)），分子病理診斷（有無(wú)驅(qū)動(dòng)基因改變及具體是哪一個(gè)驅(qū)動(dòng)基因發(fā)生改變），鑒別診斷（肺部非腫瘤疾病與腫瘤疾病的鑒別、良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別），治療方案（手術(shù)、化療、放療、靶向治療、免疫治療，序貫治療還是同步治療），長(zhǎng)期隨訪。所有病例均來(lái)自我院門(mén)診就診、住院疑似或已確診的肺癌患者。在MDT會(huì)議討論前，研究生將擬討論的病例資料做成幻燈片，整理擬討論的問(wèn)題，在肺癌MDT會(huì)議時(shí)提出然后由參會(huì)專(zhuān)家答疑。在這個(gè)過(guò)程中，研究生需要查閱大量文獻(xiàn)，這使其學(xué)到很多肺癌相關(guān)知識(shí)。由于對(duì)幻燈片質(zhì)量要求較高，因此，研究生需精心準(zhǔn)備，反復(fù)修改，在此過(guò)程中，研究生制作幻燈片的能力也得到提升。

1.2 加強(qiáng)溝通，強(qiáng)化協(xié)作

肺癌是一種發(fā)病率和死亡率極高的惡性腫瘤，從疑似肺癌患者來(lái)我院初診到確診、分期、確定治療方案，涉及的臨床科室主要有呼吸內(nèi)科、胸外科、腫瘤科，涉及的醫(yī)技科室主要有CT室（CT檢查或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢），核醫(yī)學(xué)科（PET/CT、骨掃描、頭顱MRI），超聲科（B超引導(dǎo)下對(duì)頸部深處腫大的淋巴結(jié)穿刺活檢），細(xì)胞學(xué)室，內(nèi)鏡中心（氣管鏡、內(nèi)科胸腔鏡下行組織活檢）和病理科。相關(guān)專(zhuān)業(yè)研究生在導(dǎo)師或科室專(zhuān)家的指導(dǎo)下診治患者，先根據(jù)胸部CT明確病變部位、肺癌的可能性以及是否轉(zhuǎn)移等，確定采用何種手段獲取組織學(xué)標(biāo)本，并將標(biāo)本送細(xì)胞學(xué)及組織病理、分子病理學(xué)檢查，以明確肺癌的診斷、病理類(lèi)型、基因突變情況。接著，采用PET/CT、骨掃描、MRI等手段進(jìn)行肺癌分期，最終通過(guò)MDT會(huì)議討論確定最佳治療方案。在此過(guò)程中，研究生往往會(huì)遇到很多問(wèn)題，比如，胸部CT、常規(guī)或分子病理報(bào)告與患者臨床表現(xiàn)不符，這時(shí)可帶著問(wèn)題向其他臨床、醫(yī)技科室的教師請(qǐng)教。制作病例匯報(bào)的幻燈片時(shí)，不僅要采集病史，了解疾病診治經(jīng)過(guò)，還要到影像科、核醫(yī)學(xué)科和病理科拷貝影像學(xué)、病理學(xué)圖像，以便MDT專(zhuān)家再次閱片。在這個(gè)過(guò)程中，研究生溝通能力得到明顯提升，同時(shí)也促進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員之間、科室之間的協(xié)作。

1.3 反復(fù)修改，嚴(yán)格把關(guān)

用于肺癌MDT專(zhuān)家討論的病例要有一定的代表性或討論價(jià)值，這就需要研究生在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，篩選具有一定討論價(jià)值的典型或疑難病例，確保每次提交討論的病例側(cè)重點(diǎn)不同，盡量不重復(fù)討論。例如，我們討論過(guò)的專(zhuān)題有肺癌第八版TNM分期、PET/CT假陰性或假陽(yáng)性的問(wèn)題、肺結(jié)節(jié)的處理、肺癌腦實(shí)質(zhì)或腦膜轉(zhuǎn)移的處理、早期肺癌是采用手術(shù)還是立體定向放療、淋巴結(jié)采樣術(shù)和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)的選擇、局部晚期肺癌序貫或同步化放療、放療對(duì)晚期肺癌的價(jià)值等。確定病例后，還需將內(nèi)容盡量呈現(xiàn)出來(lái)，這就涉及幻燈片的制作問(wèn)題?；脽羝粌H要內(nèi)容豐富，而且要美觀，問(wèn)題也要具有普遍性和代表性。研究生將幻燈片制作好后，交給導(dǎo)師，由導(dǎo)師提出修改意見(jiàn)，研究生再次修改。在這一過(guò)程中，研究生需要查閱大量文獻(xiàn)，鍛煉了查閱文獻(xiàn)、歸納總結(jié)、幻燈片制作能力，同時(shí)也系統(tǒng)學(xué)習(xí)了肺癌相關(guān)知識(shí)，而導(dǎo)師由于要回答研究生提出的問(wèn)題，也要查閱大量文獻(xiàn)資料，這就達(dá)到了教學(xué)相長(zhǎng)的目的。雖然研究生反映這一過(guò)程比較辛苦，但是由于多方面能力均得到提高，因此對(duì)這一方法認(rèn)可度較高。

2 肺癌MDT與PBL教學(xué)實(shí)施中

2.1 循證為本，注重實(shí)戰(zhàn)

當(dāng)今社會(huì)已進(jìn)入循證醫(yī)學(xué)（EBM）時(shí)代。循證醫(yī)學(xué)是指通過(guò)大規(guī)模、隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)價(jià)治療方案的有效性、安全性以及對(duì)患者預(yù)后的影響。在肺癌MDT與PBL教學(xué)過(guò)程中，我們將循證醫(yī)學(xué)理念貫穿全程。各個(gè)臨床科室提交的肺癌MDT專(zhuān)家討論病例均來(lái)自臨床，討論的原因往往是診斷困難、經(jīng)過(guò)多線治療后病情進(jìn)展、對(duì)下一步治療方案存在爭(zhēng)議等。其流程一般是先由研究生介紹病例，導(dǎo)師或?qū)＜覍?duì)臨床、影像、病理資料進(jìn)行必要的補(bǔ)充，然后影像科專(zhuān)家讀CT或MRI片，核醫(yī)學(xué)科專(zhuān)家就代謝和功能顯像讀片，病理科專(zhuān)家就病理切片讀片，呼吸內(nèi)科、胸外科、腫瘤科專(zhuān)家發(fā)表各自意見(jiàn)。各科專(zhuān)家堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)原則，最主要的證據(jù)來(lái)源于非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（American Society of Clinical Oncology，ASCO）肺癌指南，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（European Society for MedicalOncology，ESMO）肺癌指南，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（Chinese Society of China Oncology，CSCO）原發(fā)性肺癌診療指南（2018年），中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版），中國(guó)晚期原發(fā)性肺癌診治專(zhuān)家共識(shí)（2018年版）等。如果仍解決不了問(wèn)題，則需要參考最近發(fā)表的大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照、前瞻性研究。

2.2 引進(jìn)來(lái)，走出去

為了提高我院肺癌MDT整體水平和研究生培養(yǎng)質(zhì)量，我們采取“引進(jìn)來(lái)，走出去”的策略。引進(jìn)來(lái)，就是邀請(qǐng)全國(guó)知名肺癌專(zhuān)家參加我院肺癌MDT，提出寶貴意見(jiàn)，并就熱點(diǎn)問(wèn)題，如肺癌的免疫治療、局部晚期肺癌治療方案優(yōu)化、液體活檢、二代測(cè)序等專(zhuān)題開(kāi)設(shè)講座。我們舉辦了川渝云貴肺癌診療多學(xué)科論壇、川南肺癌與分子病理檢測(cè)論壇、肺癌精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論壇等學(xué)術(shù)講座。走出去，就是我院肺癌專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)經(jīng)常到成都、自貢、宜賓、內(nèi)江、樂(lè)山等地進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，如肺癌熱點(diǎn)問(wèn)題講座、疑難病例討論、肺癌MDT運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)分享等。我院還通過(guò)網(wǎng)絡(luò)肺癌MDT形式，與來(lái)自北京、上海、廣州的頂級(jí)肺癌專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，學(xué)習(xí)他們的成功經(jīng)驗(yàn)，了解最新的肺癌相關(guān)知識(shí)。

2.3 以點(diǎn)帶面，培養(yǎng)思維

由于此次肺癌MDT與PBL教學(xué)對(duì)象是呼吸、胸外、腫瘤、影像、核醫(yī)學(xué)、病理專(zhuān)業(yè)的研究生，所以，MDT要以與肺癌相關(guān)的某一專(zhuān)題展開(kāi)，逐步延伸至相關(guān)專(zhuān)業(yè)，然后根據(jù)各專(zhuān)業(yè)研究生特點(diǎn)反復(fù)訓(xùn)練其思維；對(duì)于臨床專(zhuān)業(yè)的研究生，重點(diǎn)培養(yǎng)其臨床思維；對(duì)于影像專(zhuān)業(yè)的研究生，著重從影像學(xué)診斷及鑒別診斷的角度進(jìn)行訓(xùn)練；對(duì)于病理專(zhuān)業(yè)的研究生，則重點(diǎn)從判讀HE染色切片、免疫組化染色切片、分子病理診斷及鑒別診斷角度進(jìn)行訓(xùn)練。以患者肺部發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)為例，首先由影像學(xué)專(zhuān)家對(duì)病灶的部位、大小、密度、有無(wú)鈣化、病灶有無(wú)強(qiáng)化、有無(wú)血管集束征、周?chē)袩o(wú)毛刺與分葉、縱隔淋巴結(jié)有無(wú)腫大等進(jìn)行分析，判斷是良性結(jié)節(jié)還是惡性結(jié)節(jié)。由核醫(yī)學(xué)科專(zhuān)家結(jié)合患者PET/CT病灶的功能代謝情況進(jìn)行良惡性判斷，并對(duì)全身轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行分析，評(píng)估有無(wú)行外科根治手術(shù)的機(jī)會(huì)。由呼吸科專(zhuān)家了解患者有無(wú)吸煙史、癌癥家族史、患癌史、慢性肺部疾病史等，結(jié)合肺腫瘤標(biāo)志物及胸部CT對(duì)結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行判斷。由胸外科專(zhuān)家根據(jù)患者病史、肺功能、PET/CT表現(xiàn)對(duì)病灶切除的可能性及能否行根治性手術(shù)、系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃進(jìn)行評(píng)估。由腫瘤科專(zhuān)家根據(jù)患者年齡、有無(wú)內(nèi)科合并癥、肺功能，判斷選擇外科手術(shù)還是根治性放療，并對(duì)外科手術(shù)后是否輔助放療進(jìn)行評(píng)估。這一過(guò)程充分發(fā)揮了肺癌MDT與PBL教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，以點(diǎn)帶面，培養(yǎng)了研究生思維，使其系統(tǒng)學(xué)習(xí)肺癌相關(guān)知識(shí)，達(dá)到事半功倍的效果。

3 肺癌MDT與PBL教學(xué)實(shí)施后

3.1 認(rèn)真記錄，歸納總結(jié)

研究生負(fù)責(zé)記錄參會(huì)人員提出的問(wèn)題及肺癌MDT專(zhuān)家的意見(jiàn)，記錄哪些問(wèn)題已達(dá)成共識(shí)，哪些問(wèn)題仍存在爭(zhēng)議，或者是根據(jù)國(guó)內(nèi)外肺癌指南、專(zhuān)家共識(shí)無(wú)法解決的，提煉重點(diǎn)，總結(jié)專(zhuān)家意見(jiàn)，明確哪些意見(jiàn)是有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的及其證據(jù)等級(jí)，哪些僅僅是依靠個(gè)人經(jīng)驗(yàn)但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的。將記錄及歸納總結(jié)初稿交給導(dǎo)師或?qū)＜覍徍恕?/p>

3.2 達(dá)成共識(shí)，監(jiān)督執(zhí)行

肺癌MDT和PBL教學(xué)的病例均來(lái)自臨床，討論的目的是解決患者的問(wèn)題。經(jīng)過(guò)肺癌MDT專(zhuān)家討論后，針對(duì)患者下一步診治方案達(dá)成共識(shí)，如果無(wú)法達(dá)成共識(shí)，則在MDT會(huì)議后由導(dǎo)師、研究生共同查閱文獻(xiàn)，在下次MDT會(huì)議上繼續(xù)討論。達(dá)成共識(shí)后，要求各臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行，由肺癌MDT專(zhuān)家授權(quán)研究生監(jiān)督，并將執(zhí)行情況及時(shí)反饋，這一過(guò)程也能提升研究生的溝通能力和協(xié)調(diào)能力。

3.3 關(guān)注效果，嚴(yán)密隨訪

經(jīng)過(guò)MDT會(huì)議討論形成下一步診治方案，由臨床科室執(zhí)行該診治方案。但是，患者依從性如何，是否嚴(yán)格按照醫(yī)囑定期到醫(yī)院治療，是否取得理想效果，均需定期隨訪。治療效果、有無(wú)并發(fā)癥、并發(fā)癥處理情況、有無(wú)中斷治療、治療過(guò)程中是否出現(xiàn)病情進(jìn)展、是否需要及時(shí)調(diào)整治療方案等均是隨訪內(nèi)容，且要關(guān)注肺癌患者的心理狀況。

4 結(jié)語(yǔ)

我院于2015年11月將肺癌MDT與PBL教學(xué)模式應(yīng)用于研究生培養(yǎng)。研究生普遍反映，PBL教學(xué)以問(wèn)題為基礎(chǔ)，而肺癌MDT也是以解決肺癌患者存在的問(wèn)題為目的，兩種模式的整合無(wú)形中調(diào)動(dòng)了其學(xué)習(xí)興趣，提升了其自主學(xué)習(xí)能力，有利于綜合素質(zhì)的提高，達(dá)到了事半功倍的效果。筆者相信，隨著經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，還可將MDT和PBL教學(xué)模式應(yīng)用于其他病種的學(xué)習(xí)，也必將使更多研究生受益。