劉雨薇，何更生

（復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200032）

近年來，全球疾病負(fù)擔(dān)日益加重，中國人群的營養(yǎng)與健康也面臨雙重疾病負(fù)擔(dān)，城鄉(xiāng)及區(qū)域個體的差異顯著。精準(zhǔn)醫(yī)療，即根據(jù)每位患者的個人特征制訂個性化治療方案，在新的健康背景下逐漸受到關(guān)注[1]。營養(yǎng)學(xué)作為研究膳食對健康作用機(jī)制的學(xué)科，在精準(zhǔn)醫(yī)療的理論研究和科學(xué)實(shí)踐中有舉足輕重的地位，是醫(yī)學(xué)院校教育體系不可或缺的一部分。然而，世界范圍內(nèi)，醫(yī)學(xué)生的營養(yǎng)學(xué)教育依然落后，不能滿足現(xiàn)代疾病防治的需要[2]。當(dāng)前，新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）全球大流行，中國營養(yǎng)學(xué)會及時發(fā)布了新冠肺炎防治營養(yǎng)膳食指導(dǎo)建議[3]，然而，群眾營養(yǎng)知識缺乏為新冠肺炎膳食指導(dǎo)實(shí)踐帶來挑戰(zhàn)。探索如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生，使他們在醫(yī)療實(shí)踐，特別是在疾病大流行期間，更好地完成實(shí)施精準(zhǔn)營養(yǎng)策略的任務(wù)，對促進(jìn)我國及世界精準(zhǔn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和人民健康水平的提升有重要作用。

1 國內(nèi)外營養(yǎng)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀

在全球背景下，盡管醫(yī)學(xué)界對營養(yǎng)學(xué)科日益重視，營養(yǎng)學(xué)教育的廣度及深度仍然不能滿足臨床預(yù)防、治療疾病的需要。根據(jù)2019年Crowley等對全球醫(yī)學(xué)生營養(yǎng)學(xué)教育情況的調(diào)查，醫(yī)學(xué)生的營養(yǎng)學(xué)知識嚴(yán)重不足，對營養(yǎng)學(xué)知識的臨床運(yùn)用信心不足，對所接受的營養(yǎng)學(xué)教育的數(shù)量及質(zhì)量不滿意[4]。研究者認(rèn)為，全球營養(yǎng)學(xué)教育落后的原因有學(xué)生興趣不足、營養(yǎng)學(xué)課程質(zhì)量不高、臨床案例不足等[4]。

在我國高校中，營養(yǎng)學(xué)相關(guān)課程主要開設(shè)于醫(yī)學(xué)類專業(yè)，營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)為預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的二級學(xué)科。在開設(shè)食品科學(xué)或食品安全專業(yè)的部分農(nóng)業(yè)院校中，營養(yǎng)學(xué)也是重要的專業(yè)課程之一。本科教育中，營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)是預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的必修課，醫(yī)學(xué)院校普遍采用人民衛(wèi)生出版社出版的第八版《營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)》。該教材首次將“分子營養(yǎng)學(xué)與營養(yǎng)流行病學(xué)”作為獨(dú)立章節(jié)列出，重點(diǎn)講授營養(yǎng)素對基因的調(diào)控作用及其相互作用對疾病的影響。由于精準(zhǔn)營養(yǎng)學(xué)概念較新，故教材中尚未系統(tǒng)論述。此外，醫(yī)學(xué)類院校還為非預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生開設(shè)了營養(yǎng)學(xué)相關(guān)課程。許多高校，特別是有醫(yī)學(xué)院的高校，為本科生開設(shè)了食品與營養(yǎng)、營養(yǎng)與疾病、公共營養(yǎng)學(xué)等選修課，精準(zhǔn)營養(yǎng)在此類課程中甚少涉及。研究生教育中，醫(yī)學(xué)類高校陸續(xù)開設(shè)了分子營養(yǎng)學(xué)、遺傳營養(yǎng)學(xué)、暴露組學(xué)和營養(yǎng)流行病學(xué)等高階課程。雖然針對精準(zhǔn)營養(yǎng)策略的課程鮮有開設(shè)，但遺傳營養(yǎng)學(xué)及相關(guān)課程的開設(shè)為高校實(shí)施精準(zhǔn)營養(yǎng)學(xué)教學(xué)奠定了理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。

2 精準(zhǔn)醫(yī)療和精準(zhǔn)營養(yǎng)的特征

精準(zhǔn)醫(yī)療以個體基因組差異為基礎(chǔ)，應(yīng)用現(xiàn)代組學(xué)、生物信息及數(shù)字影像技術(shù)，結(jié)合患者飲食習(xí)慣和生活方式，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診斷，制訂個性化的疾病預(yù)防和治療方案[5]。精準(zhǔn)醫(yī)療的4個基本要素為精確、準(zhǔn)時、共享和個體化[1]。

作為精準(zhǔn)醫(yī)療的重要分支，精準(zhǔn)營養(yǎng)一般指基于個體特征，應(yīng)用遺傳學(xué)、代謝組學(xué)和微生物組學(xué)技術(shù)，結(jié)合個人的體力活動及生活環(huán)境，制訂膳食干預(yù)策略來預(yù)防和管理疾病的發(fā)生發(fā)展[6-7]。與其他處于早期發(fā)展階段的學(xué)科方向相似，科學(xué)界對精準(zhǔn)營養(yǎng)的準(zhǔn)確定義和范圍尚未達(dá)成共識。例如，精準(zhǔn)營養(yǎng)與個性化營養(yǎng)在學(xué)科內(nèi)涵上具有相似性，在某些論述中混用。但通常認(rèn)為，相較于個性化營養(yǎng)，精準(zhǔn)營養(yǎng)是對個體信息的科學(xué)化程度和復(fù)雜性要求更高的營養(yǎng)策略[8]。

3 大健康背景下營養(yǎng)學(xué)教學(xué)方法探索

醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)從“以疾病治療為中心”向“以促進(jìn)健康為中心”轉(zhuǎn)變。精準(zhǔn)醫(yī)療符合醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢，其分支精準(zhǔn)營養(yǎng)是未來營養(yǎng)學(xué)發(fā)展的方向。對精準(zhǔn)營養(yǎng)理論與實(shí)踐的研究處于初級階段，其學(xué)科本身仍需不斷完善。在營養(yǎng)學(xué)教學(xué)中，精準(zhǔn)營養(yǎng)策略的授課更是剛剛起步。為滿足精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展需要，急需對其教學(xué)方法和模式進(jìn)行探索。

3.1 完善教學(xué)體系和內(nèi)容

精準(zhǔn)營養(yǎng)策略的科學(xué)技術(shù)基礎(chǔ)可分為兩部分。（1）個體組學(xué)部分，即基因組、表觀遺傳組、微生物組、代謝組等生物信息的組合。（2）個體環(huán)境部分，即膳食、體力活動、生活環(huán)境、健康史等信息的組合。傳統(tǒng)營養(yǎng)學(xué)教學(xué)對第二部分，膳食攝入評估、體力活動評分以及常見環(huán)境暴露因素評估等在食物營養(yǎng)、公共營養(yǎng)等教學(xué)模塊中均有所涉及，而對于第一部分，組學(xué)相關(guān)的生物技術(shù)與數(shù)據(jù)分析方法并沒有涉及。這就要求在以精準(zhǔn)營養(yǎng)為導(dǎo)向的相關(guān)課程中，重點(diǎn)補(bǔ)充以下幾個方面的內(nèi)容：基因組學(xué)、表觀遺傳學(xué)相關(guān)芯片技術(shù)的原理及實(shí)施方法；代謝組學(xué)相關(guān)的質(zhì)譜及核磁共振分析原理及技術(shù)；微生物組學(xué)相關(guān)的腸道菌群基因分析技術(shù)；生物信息學(xué)相關(guān)大數(shù)據(jù)分析方法。將補(bǔ)充后的教學(xué)內(nèi)容與傳統(tǒng)營養(yǎng)學(xué)的原理、方法緊密結(jié)合，幫助學(xué)生整合各項(xiàng)生物信息，引導(dǎo)學(xué)生制訂適合個體的營養(yǎng)干預(yù)方案，為學(xué)生日后從事精準(zhǔn)營養(yǎng)相關(guān)工作提供完善的知識體系。

3.2 理清教學(xué)層次

傳統(tǒng)的營養(yǎng)學(xué)綜合了食品科學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)及生物統(tǒng)計學(xué)等學(xué)科的理論與技術(shù)方法，而制定、實(shí)施精準(zhǔn)營養(yǎng)策略還需要具備分子生物學(xué)、色譜化學(xué)和微生物學(xué)等基礎(chǔ)理論知識，以及掌握相關(guān)組學(xué)、生物信息等進(jìn)階分析技術(shù)。在目前的高等教育課程體系下，要求所有學(xué)生掌握這些基礎(chǔ)理論知識，并在限定課時內(nèi)熟練掌握相關(guān)高級技術(shù)是不現(xiàn)實(shí)的。這就需要根據(jù)不同教學(xué)對象的知識基礎(chǔ)及學(xué)習(xí)目標(biāo)分層次教學(xué)，明確精準(zhǔn)營養(yǎng)教學(xué)的目的。對于營養(yǎng)專業(yè)研究生，通過學(xué)習(xí)精準(zhǔn)營養(yǎng)相關(guān)課程，應(yīng)能在理解精準(zhǔn)營養(yǎng)理論，掌握信息技術(shù)，熟練分析環(huán)境因素影響的前提下，針對個體獨(dú)立進(jìn)行膳食設(shè)計，創(chuàng)新性制訂營養(yǎng)干預(yù)策略；對于預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生，學(xué)習(xí)相關(guān)課程后，應(yīng)能以小組為單位分析討論，提出針對個體特征的膳食干預(yù)方案；對于非預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，學(xué)習(xí)相關(guān)課程后應(yīng)能從精準(zhǔn)營養(yǎng)的角度，理解制訂膳食策略的指導(dǎo)思想、基本原理。理清教學(xué)層次后，針對不同學(xué)生群體的學(xué)習(xí)目標(biāo)，合理安排教學(xué)進(jìn)度，設(shè)計教學(xué)方案。

3.3 創(chuàng)新教學(xué)模式

我國的營養(yǎng)學(xué)教育著眼于以群體為中心的公共營養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)為社區(qū)服務(wù)，而精準(zhǔn)醫(yī)療的興起，掀起了營養(yǎng)策略向個體化邁進(jìn)的風(fēng)潮。實(shí)現(xiàn)由群體向個人的轉(zhuǎn)變，需要教師和學(xué)生轉(zhuǎn)變思維，從探討群體的普遍規(guī)律轉(zhuǎn)向研究不同個體的特征，基于不同問題，提出差異化解決方案。在學(xué)習(xí)了基本理論、技術(shù)后，以案例教學(xué)為主要模式，以具體問題為切入點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生有針對性地分析、計算和討論，在夯實(shí)理論基礎(chǔ)的同時，提升學(xué)生操作能力。以新冠肺炎為例，在疾病大流行期間，針對輕癥或重癥患者、有基礎(chǔ)疾病的患者、一線工作者或一般健康居家人群的不同營養(yǎng)需求，給出差異化的膳食指導(dǎo)。在疫情結(jié)束后，可通過全球數(shù)據(jù)共享，分析不同特征（性別、年齡、基因型、基礎(chǔ)疾病等）患者對營養(yǎng)的需求差異，總結(jié)膳食干預(yù)經(jīng)驗(yàn)，為類似流行病的個性化營養(yǎng)指導(dǎo)提供科學(xué)依據(jù)。

精準(zhǔn)營養(yǎng)學(xué)正處于快速發(fā)展階段，對其理論與方法的研究日新月異。應(yīng)積極采用翻轉(zhuǎn)課堂，引導(dǎo)學(xué)生查閱國內(nèi)外最新文獻(xiàn)資料，以小組為單位討論交流，運(yùn)用最前沿的數(shù)據(jù)采集方法、組學(xué)分析技術(shù)解決問題，激發(fā)學(xué)生主觀能動性，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新思維。

4 教學(xué)展望

隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的快速發(fā)展，精準(zhǔn)營養(yǎng)學(xué)也邁入發(fā)展的黃金期，在疾病預(yù)防和治療中起著越來越重要的作用。因此，在高等院校營養(yǎng)學(xué)教學(xué)中，精準(zhǔn)營養(yǎng)相關(guān)內(nèi)容的課時比例與教學(xué)質(zhì)量亟待提升。應(yīng)轉(zhuǎn)變思維，整合現(xiàn)有資源，完善教學(xué)體系，調(diào)整教學(xué)方法，培養(yǎng)學(xué)生分析解決問題能力，以適應(yīng)我國精準(zhǔn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，培養(yǎng)滿足社會需求，引領(lǐng)、推動科學(xué)進(jìn)步的營養(yǎng)學(xué)人才。