于龍廣，朱兆芳

(濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院，山東 煙臺 264100)

《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的通知》中明確提出，要加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)，推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療信息平臺建設(shè)，推動衛(wèi)生資源的共享，逐步實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生等應(yīng)用系統(tǒng)信息的互聯(lián)互通[1]。數(shù)字化區(qū)域協(xié)同醫(yī)療就是通過建立數(shù)字化平臺，從而將區(qū)域內(nèi)三級醫(yī)療資源整合，實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同發(fā)展[2]。本文系統(tǒng)梳理了四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)院聯(lián)盟數(shù)字化區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)模式的舉措、經(jīng)驗，深入剖析區(qū)域協(xié)同醫(yī)療存在的難點問題，并提出推進(jìn)區(qū)域協(xié)同發(fā)展的思考建議。

1 數(shù)字化區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)模式實踐

1.1 區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息平臺建設(shè)

四川大學(xué)華西醫(yī)院運用SCA(Service Component Architecture)規(guī)范，采用面向服務(wù)的架構(gòu)(SOA)方法、流程與規(guī)則引擎技術(shù)、數(shù)據(jù)倉庫與數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，研發(fā)協(xié)同醫(yī)療服務(wù)平臺應(yīng)用軟件系統(tǒng)。系統(tǒng)建設(shè)主要包括，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)、機(jī)構(gòu)間信息交互與協(xié)同服務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)、公眾健保信息服務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)-政務(wù)信息交互系統(tǒng)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)-商務(wù)信息交互系統(tǒng)5個部分。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)，具體包括醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、電子病歷(EMR)、影像歸檔和通信系統(tǒng)(PACS)、實驗室信息管理系統(tǒng)(LIS)、放射信息管理系統(tǒng)(RIS)、手麻系統(tǒng)等核心系統(tǒng)，與加入平臺的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的共享使用[3]。機(jī)構(gòu)間信息交互與協(xié)同服務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)，具體包括患者索引系統(tǒng)、醫(yī)療卡應(yīng)用系統(tǒng)、院間服務(wù)預(yù)約與轉(zhuǎn)接診管理系統(tǒng)、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)應(yīng)用系統(tǒng)、協(xié)作臨床科研應(yīng)用系統(tǒng)等，滿足區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)的需求。

1.2 區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)模式

2009年，華西醫(yī)院與金堂縣政府簽署了《共建統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生示范縣合作協(xié)議》，開啟“城鄉(xiāng)一體化區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)”。到2013年，華西醫(yī)院區(qū)域性協(xié)同醫(yī)療服務(wù)平臺與四川省58家醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立聯(lián)系，實現(xiàn)了醫(yī)療資源共享[4]。以“華西-金堂”模式為例，建立了以華西醫(yī)院為引領(lǐng)，覆蓋金堂縣5家縣級醫(yī)院、24個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和371個村衛(wèi)生室的分級協(xié)同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)聯(lián)盟，聯(lián)盟內(nèi)以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)應(yīng)用平臺為支撐，華西醫(yī)院與金堂縣各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展協(xié)同服務(wù)。

1.2.1 協(xié)同醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容

實現(xiàn)“一卡通”。患者在華西醫(yī)院與金堂縣所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)，實現(xiàn)“一卡通”，方便患者就醫(yī)。

預(yù)約掛號。信息平臺預(yù)約掛號服務(wù)功能，使患者在當(dāng)?shù)鼐涂梢苑奖愕厝〉萌A西醫(yī)院專家的掛號。

電子健康檔案。公眾健康與疾病診療數(shù)據(jù)共享，將居民的健康檔案管理與醫(yī)療有機(jī)地結(jié)合起來，為城鄉(xiāng)居民建立起能動態(tài)更新的、集基本健康信息和就醫(yī)詳細(xì)資料為一體的電子健康檔案。

桌面會診。金堂醫(yī)院的醫(yī)生在診療過程中遇到疑難病例，可以在本科室內(nèi)實現(xiàn)與華西醫(yī)院醫(yī)生的“桌面對桌面”可視環(huán)境下的現(xiàn)場會診、床旁會診以及遠(yuǎn)程查房。

雙向轉(zhuǎn)診，建立危重患者轉(zhuǎn)診的無障礙對接綠色通道。凡在金堂醫(yī)院無法有效處置的患者，可以快速轉(zhuǎn)入華西醫(yī)院住院治療，解決了患者自行去華西醫(yī)院難以入院的難題。暢通轉(zhuǎn)出渠道，患者在康復(fù)期或手術(shù)后盡量轉(zhuǎn)回縣域，根據(jù)華西醫(yī)院提供的方案進(jìn)行治療。

出院隨訪。華西醫(yī)院隨時將患者在華西醫(yī)院住院治療情況反饋給金堂，并委托金堂的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者進(jìn)行出院后隨訪、提供康復(fù)咨詢。

分層就醫(yī)。通過分級協(xié)同的服務(wù)模式，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，促進(jìn)各級醫(yī)療資源的合理利用，提升行業(yè)服務(wù)質(zhì)量與效率，防范醫(yī)療風(fēng)險，降低醫(yī)療服務(wù)成本，切實優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生與健康保障服務(wù)新模式。

1.2.2 協(xié)同人才培養(yǎng)

以華西醫(yī)院的優(yōu)勢資源為依托，面向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，協(xié)同開展短期技術(shù)培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)、遠(yuǎn)程音視頻網(wǎng)絡(luò)教學(xué)等多種形式相結(jié)合的分層級人才培養(yǎng)。金堂縣醫(yī)生可以通過信息平臺，進(jìn)入華西醫(yī)院培訓(xùn)課堂，聽取專家講座，調(diào)閱典型教案，同時還可以通過視頻系統(tǒng)列席華西醫(yī)院科室的病例討論會，并且可以發(fā)言提問。這種通過信息平臺實現(xiàn)人才培養(yǎng)的方式具有低成本、高效率的優(yōu)點。通過華西醫(yī)院的幫助，打造金堂縣縣級醫(yī)院重點專科，快速提升重點?？频募夹g(shù)水平，從而引領(lǐng)其他?？频陌l(fā)展[5]。

2 經(jīng)驗與成效

四川大學(xué)華西醫(yī)院區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)平臺，其核心是以技術(shù)創(chuàng)新支撐服務(wù)模式創(chuàng)新，突破現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制瓶頸、創(chuàng)新衛(wèi)生服務(wù)模式，輻射華西醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。通過協(xié)同醫(yī)療服務(wù)，協(xié)同人才培養(yǎng)，逐步建立高效、有序的分級診療模式，提升區(qū)域內(nèi)整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、服務(wù)水平，切實解決“看病難、看病貴”的社會問題。通過對華西醫(yī)院基于數(shù)字化的區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)模式的梳理和總結(jié)，主要有以下成效和經(jīng)驗：

2.1 構(gòu)建了合理的就醫(yī)秩序

以“華西-金堂”模式為例，分級定位服務(wù)聯(lián)盟內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能。村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)行政村公共衛(wèi)生服務(wù)以及一般小傷小病診治服務(wù)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)(常見病、多發(fā)病)；縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)常見病、多發(fā)病的門診及住院診治，危急重癥搶救，適宜技術(shù)的推廣與應(yīng)用等；四川大學(xué)華西醫(yī)院承擔(dān)疑難復(fù)雜危重疾病的診治，基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用研究與新技術(shù)研發(fā)及應(yīng)用推廣，衛(wèi)生適宜技術(shù)評估與推廣，縣(市)醫(yī)院的技術(shù)發(fā)展與醫(yī)療業(yè)務(wù)支持服務(wù)等。真正實現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)患者的分級診療，構(gòu)建合理的就醫(yī)秩序，有效緩解“看病難、看病貴”的問題，提升了醫(yī)療資源使用效率，實現(xiàn)醫(yī)院的協(xié)同發(fā)展。

2.2 實現(xiàn)了連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)

華西醫(yī)院區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)，建立了聯(lián)盟內(nèi)穩(wěn)定的雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，有利于提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。建立信息平臺加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診工作，同時保證患者轉(zhuǎn)診后得到連貫性的醫(yī)療與服務(wù)；建立危重患者轉(zhuǎn)診無障礙對接和綠色通道，保證急危重癥患者院外長途轉(zhuǎn)運安全，平安轉(zhuǎn)達(dá)目的地。在醫(yī)院聯(lián)盟內(nèi)，通過信息的順暢交流，實現(xiàn)中心醫(yī)院與基層醫(yī)院之間的信息共享、在線會診，對于疑難病癥實現(xiàn)向中心醫(yī)院的轉(zhuǎn)診流程，對于康復(fù)過程的患者實現(xiàn)向基層醫(yī)院的分流，從而達(dá)到分級診療的目標(biāo)。

2.3 改善了患者就醫(yī)體驗

通過區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)輻射廣大基層和農(nóng)村地區(qū)，為患者帶來院前、院中、院間服務(wù)模式的改進(jìn)。院前服務(wù)：患者可以隨時了解各醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)信息，預(yù)約服務(wù)。院中服務(wù)：為患者提供遠(yuǎn)程會診咨詢、遠(yuǎn)程桌面聯(lián)合查房、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像診斷、遠(yuǎn)程病理診斷等。患者在一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可以高效率、低成本地得到多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)合診療服務(wù)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與可及性。院間服務(wù)：患者在醫(yī)院之間的無序流動變?yōu)橛行蚬芾?，縮短就醫(yī)時間，避免重復(fù)診療，降低醫(yī)療費用。

2.4 提升了基層醫(yī)療服務(wù)能力

協(xié)同人才培養(yǎng)有力地推動了區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生人力素質(zhì)的提高。到2013年華西醫(yī)院通過區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)平臺，開放300多個培訓(xùn)主題，累計培訓(xùn)醫(yī)生160萬人次[6]，通過在線培養(yǎng)的方式，切實提升了基層醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)能力。

3 問題與障礙

數(shù)字化區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)模式以信息平臺為支撐，在實現(xiàn)分級診療、解決“看病難、看病貴”等問題方面，取得了一定的成效[7]，但是在其實踐中仍存在一些問題需要進(jìn)一步改進(jìn)和完善。主要存在的問題如下。

3.1 區(qū)域協(xié)同醫(yī)療一體化發(fā)展與醫(yī)療機(jī)構(gòu)分散化管理之間的矛盾[8]

區(qū)域協(xié)同醫(yī)療的實質(zhì)就是區(qū)域醫(yī)療一體化的發(fā)展進(jìn)程，在此過程中，醫(yī)療聯(lián)盟內(nèi)不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行充分的資源融合，從而實現(xiàn)協(xié)同發(fā)展。然而長期以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)事權(quán)管轄分散于財政、人社部門、發(fā)改委、衛(wèi)生等多個政府職能部門。這種高度分散化的職權(quán)與管理，難以形成統(tǒng)一的責(zé)任中心、決策和指揮中心，相互之間協(xié)調(diào)困難，資源調(diào)度具有相當(dāng)?shù)睦щy，這表現(xiàn)在區(qū)域內(nèi)各聯(lián)盟醫(yī)院利益難以協(xié)調(diào)，工作推進(jìn)難以達(dá)到預(yù)期目的[9]。

3.2 現(xiàn)有的醫(yī)保支付方式對區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)缺乏合理的補(bǔ)償機(jī)制[10]

當(dāng)前，我國衛(wèi)生籌資水平總體相對不足，保障力度較低，目標(biāo)是建立基本醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)保基本、保基礎(chǔ)和廣覆蓋。同時，由于醫(yī)?；鸸芾淼母叨确稚ⅲ黾恿酸t(yī)保管理難度，不利于形成合力?，F(xiàn)有的醫(yī)保支付方式以補(bǔ)償門診、住院醫(yī)療服務(wù)費用為主，對于遠(yuǎn)程醫(yī)療、上下轉(zhuǎn)診等的支付還未能體現(xiàn)有效的激勵和約束，當(dāng)前的醫(yī)保政策也缺乏對協(xié)同醫(yī)療連續(xù)性服務(wù)的合理補(bǔ)償機(jī)制[11]。

3.3 醫(yī)保保障力度較低，社區(qū)首診制度難以落實

采用分擔(dān)機(jī)制共付一定費用是國際上醫(yī)保引導(dǎo)患者合理就醫(yī)的通常作法。但由于我國醫(yī)?？傮w籌資水平不高，籌資比例中個人自付比例比較大，政府財務(wù)投入不足，總體保障力度較低。同時，由于醫(yī)?；鸸芾砼c籌集過于分散，以及對逆選擇的擔(dān)心，嚴(yán)格的守門人、社區(qū)首診制度不能輕易設(shè)立，只能承諾患者自由擇醫(yī)[12]。

4 政策建議

4.1 政府和衛(wèi)生行政部門按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃強(qiáng)化區(qū)域統(tǒng)籌[13]

我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配不均勻主要體現(xiàn)在城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的不平衡和資源配置的不合理，城鄉(xiāng)的公共衛(wèi)生工作和農(nóng)村、社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱。數(shù)字化區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)需要各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)和合作，鑒于我國目前分級管理、單獨運行的現(xiàn)狀，政府部門應(yīng)站在區(qū)域統(tǒng)籌的角度，規(guī)范引導(dǎo)，協(xié)調(diào)上下級衛(wèi)生資源的配置和運行，統(tǒng)籌城市和農(nóng)村由各級各類投資主體所辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)等資源，明確各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的總量、結(jié)構(gòu)比例、功能配置、區(qū)域分布，充分利用和優(yōu)化配置現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源[14]，并建立合理機(jī)制，注重建立長效機(jī)制，明確醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位。

4.2 堅持社區(qū)首診，建立相對穩(wěn)定的協(xié)同醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系

雙向轉(zhuǎn)診是國家新醫(yī)改的重要內(nèi)容，是解決“看病難、看病貴”的一項重要舉措。為了充分合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，要加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)科建設(shè)，堅持基層首診，把社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為社區(qū)健康守門人，合理引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民就醫(yī)流向。同時，建立相對穩(wěn)定的協(xié)同醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，醫(yī)療聯(lián)盟內(nèi)部上下聯(lián)動、優(yōu)勢互補(bǔ)，疾病診治連續(xù)化管理的機(jī)制，建立各醫(yī)療?？婆c基層網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院相應(yīng)專科之間的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)體系，支持和引導(dǎo)患者優(yōu)先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步承擔(dān)區(qū)域中心醫(yī)院的普通門診、康復(fù)和護(hù)理等服務(wù)；醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供轉(zhuǎn)診預(yù)約掛號服務(wù)，建立轉(zhuǎn)診綠色通道，讓上轉(zhuǎn)患者享受多項優(yōu)惠措施；慢性病患者或康復(fù)期患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供連續(xù)性醫(yī)療，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐漸承擔(dān)起健康守門人的作用[15]。

4.3 財政、醫(yī)保、醫(yī)藥各方面政策聯(lián)動，明確對組建協(xié)同醫(yī)院聯(lián)盟的扶持政策[16]

由于現(xiàn)有的醫(yī)保支付方式及醫(yī)保政策缺乏對協(xié)同醫(yī)療連續(xù)性服務(wù)的合理補(bǔ)償機(jī)制，因此建議完善補(bǔ)償機(jī)制，落實補(bǔ)償政策，發(fā)揮財政對醫(yī)院聯(lián)盟發(fā)展的助推作用；加快醫(yī)保制度改革，將遠(yuǎn)程醫(yī)療、上下轉(zhuǎn)診、在線查房、專家會診以及上級醫(yī)院專家基層坐診等納入醫(yī)保補(bǔ)償費范圍，在補(bǔ)償比或支付方式方面得以體現(xiàn)，從而充分發(fā)揮醫(yī)保管理、醫(yī)療服務(wù)定價等政策調(diào)節(jié)作用，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者選擇區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)[17]。

4.4 加強(qiáng)人才支持力度

數(shù)字化區(qū)域協(xié)同醫(yī)療是新生事物，涉及信息、醫(yī)護(hù)以及管理等多個領(lǐng)域，在當(dāng)前衛(wèi)生事業(yè)人才缺乏的背景下，區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)，尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更是面臨著人才嚴(yán)重短缺的局面[18]。建議衛(wèi)生管理部門制定成員單位人員培訓(xùn)制度，以區(qū)域性中心醫(yī)院優(yōu)勢資源為依托，面向各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，緊密協(xié)作，加強(qiáng)人才培養(yǎng)，切實提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)能力。

4.5 政府規(guī)范治理，建立合理考核機(jī)制

數(shù)字化區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)有利于區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系的高效運行，也有利于資源共享，優(yōu)質(zhì)資源下沉和分級診療[19]。對于醫(yī)療聯(lián)盟內(nèi)的各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，應(yīng)以此為契機(jī)，重新構(gòu)建服務(wù)體系和轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行管理機(jī)制。政府相關(guān)部門應(yīng)建立高效規(guī)范的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運行機(jī)制，完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)的適度分離，建立對經(jīng)營者履行職責(zé)的激勵和約束機(jī)制[20]，以激活醫(yī)療機(jī)構(gòu)微觀運行效率、調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性為核心，推動公立醫(yī)院機(jī)制創(chuàng)新。