趙夢雄，樊小農(nóng)，王 舒

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017級碩士研究生，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；3.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；4.國家中醫(yī)藥管理局腦病針刺療法重點實驗室，天津 300381；5.天津市針灸學(xué)重點實驗室，天津 300381）

吞咽障礙是指食團不能安全地從口運送到胃而無誤吸，即不能順利地完成吞咽過程，是腦卒中后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率約為64%～78%［1］。吞咽障礙會增加腦卒中患者營養(yǎng)不良、肺炎及死亡的風(fēng)險［2］，嚴(yán)重影響治療效果，降低生活質(zhì)量。

針刺治療吞咽障礙被2013版《卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識》所推薦［3］，但尚缺乏統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的針刺方案，不利于臨床推廣和運用。通過梳理近10年有關(guān)針刺治療腦卒中后吞咽障礙的相關(guān)文獻研究，發(fā)現(xiàn)治療針刺方案大體可分為以舌針、頭針為主的局部針刺療法和通關(guān)利竅為主的綜合針刺療法。現(xiàn)將各針刺方法的研究綜述如下。

1 局部針刺療法

1.1 舌針刺法

舌針療法是指通過針刺舌體上的一些特定穴位，以治療疾病的一種針刺方法?！额愖C治裁》中云“舌為心、脾、肝、腎四經(jīng)所系，邪中真經(jīng)，則痰密閉氣道，舌機不掉”，臟腑氣血上營于舌，經(jīng)絡(luò)走行直接或者間接與舌相連，故刺激舌上穴位可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血，即“腧穴所在，主治所在”。研究表明，舌針可改善局部血液循環(huán)，還可增加大腦的血流量，促進病灶區(qū)域側(cè)支循環(huán)建立，從而促進吞咽反射弧的重建與修復(fù)［4］。還有學(xué)者通過功能性磁共振成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)，針刺舌根部穴（舌系帶兩旁0.2～0.3 cm處）可激活假性延髓麻痹吞咽障礙患者中央后回、額上回、顳上回、楔前葉、扣帶回、島葉、頂上小葉、腦橋、小腦等多個腦功能區(qū)［5］。舌針治療吞咽困難最常用的舌針療法主要是靳瑞教授創(chuàng)立的“舌三針”［6-8］與以“管氏舌穴”［9］及“孫氏舌針”［10］為主的舌面腧穴針刺法。二者在選穴理念上多有不同，“舌三針”又名“靳三針”，以針刺“廉泉”、“（左右）旁廉泉”三穴而命名，因其操作是從咽部刺向舌根，固又被稱為“咽三針”。而“管氏舌穴”及“孫氏舌針”，則是通過刺激舌體表面發(fā)揮治療作用。臨床研究結(jié)果顯示［6-10］，這些治療方法對腦卒中后吞咽障礙均有良好的療效。而療效還可通過其他輔助治療進一步提高，一項納入文獻42篇，總樣本量3268例的meta分析結(jié)果顯示，“靳三針”相較于常規(guī)針刺、康復(fù)訓(xùn)練、Vital Stim吞咽治療儀、西藥的療效要好，并且可聯(lián)用產(chǎn)生疊加效應(yīng)［11］。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)通過冰棉簽棒或針具刺激懸雍垂、咽后壁及左右咽峽來誘發(fā)咽反射，可以進一步增加舌針聯(lián)用Vital Stim低頻電刺激康復(fù)效果，并能有效減少咳嗆、增加進食速度［12］。

2.2 頭針療法

頭針不僅能有效改善氣血運行，還可刺激相應(yīng)大腦皮層，調(diào)節(jié)皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的吞咽中樞對吞咽反射的控制作用，協(xié)調(diào)吞咽肌運動，促進神經(jīng)功能恢復(fù)［13］。此外，頭針還表現(xiàn)出雙向調(diào)節(jié)特征。對缺血性腦卒中，頭針能調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌狀況和血管舒縮功能，增加大腦皮層血流量，改善病灶局部血液循環(huán)，減輕神經(jīng)元受損程度［14］。而對出血性腦卒中，頭針能促進血腫的吸收，減少周圍組織滲出，并抑制炎性反應(yīng)，保護血腦屏障［15］。目前尚未找到單獨應(yīng)用頭針治療的研究，因此可以推斷頭針或許更適合作為腦卒中后吞咽障礙的輔助療法?，F(xiàn)有研究中，頭針常與體針［16］、吞咽康復(fù)訓(xùn)練［16］、吞咽治療儀［17］、神經(jīng)肌肉電刺激［18］等聯(lián)用，并有不同的治療特點。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)［19］，在頭皮針留針同時給予吞咽訓(xùn)練，可以明顯改善吞咽障礙口腔期、咽期的吞咽造影檢查（VFSS）評分。若進一步給予功能性電刺激，還可提高鼻飼患者鼻飼管拔管率，效果優(yōu)于單純電刺激治療［20］。此外，頭針的早期介入（48h）并同步給予咽部電刺激，還可促進出血性腦卒中患者術(shù)后吞咽功能恢復(fù)［18］。

2.3 項針療法

頸項部是諸經(jīng)與頭腦聯(lián)系的樞紐，既能近治咽喉、舌部的病癥，又能遠治以使五臟六腑之精氣上榮于腦，疏通腦部經(jīng)絡(luò)、行氣活血，即“經(jīng)脈所過，主治所及”。此外，頸項部常用穴如治嗆、廉泉、啞門等，均在舌咽、迷走神經(jīng)及感覺纖維支配范圍內(nèi)，通過針刺作用發(fā)起神經(jīng)沖動到中樞神經(jīng)，使中樞神經(jīng)發(fā)揮復(fù)雜的整合作用，從而使受損的神經(jīng)反射弧重新建立起來。一項meta分析結(jié)果顯示，項針治療中風(fēng)后吞咽障礙相對于常規(guī)藥物及康復(fù)具有更好的臨床療效［21］。臨床治療過程中發(fā)展出不同的流派，如高氏項針［22］、于氏項針［23］等，均有一定的療效。前者常選取風(fēng)池、翳明、吞咽、治嗆、發(fā)音、廉泉、外金津玉液等穴。選穴結(jié)合了項針與舌針的優(yōu)點。高氏認(rèn)為針刺這些腧穴可以恢復(fù)大腦皮層對皮質(zhì)腦干束的正常調(diào)節(jié)，重建已破壞的神經(jīng)反射，從而協(xié)調(diào)吞咽相關(guān)肌群的運動，減輕和治愈吞咽困難［22］。于氏項針則選取風(fēng)池、風(fēng)府及左右風(fēng)池連線中點，更偏向與頭針療法的結(jié)合，可增強對頭部供血和大腦皮層的刺激［23］。有學(xué)者在項針基礎(chǔ)上加入電流刺激，演變成交叉電項針，研究表明對插管患者效果較好，還能增強肺炎的治療效果，促進感染的恢復(fù)［24］。

2.4 眼針療法

眼針療法是針刺眼球周圍、眼眶邊緣的穴位，以治療全身疾病的方法。研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療［25］、體針［26］、康復(fù)訓(xùn)練［27］、電刺激［28，29］的基礎(chǔ)上給予眼針治療，可有效改善吞咽功能，減少誤吸等不良事件的發(fā)生，或可成為新的配穴方案。有學(xué)者對眼針聯(lián)用經(jīng)顱直流電刺激與單純經(jīng)顱電刺激的經(jīng)濟成本做了對比分析，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療的患者總醫(yī)療成本更低［28］，提示眼針的聯(lián)合應(yīng)用可能具有潛在的經(jīng)濟效益。

3 綜合針刺療法

3.1 通關(guān)利竅針刺法

“通關(guān)利竅”針刺法是石學(xué)敏院士根據(jù)多年的臨床實踐與觀察總結(jié)出的一套可以“調(diào)神導(dǎo)氣，滋補三陰，通關(guān)利竅”的針法［30］。是“醒腦開竅”針刺法的拓展延伸，以內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交為主穴，首先針刺，先調(diào)其神，繼而針刺風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)等少陽經(jīng)穴，通關(guān)，開竅，輔以廉泉、外廉泉、金津、玉液及咽后壁點刺［31］，是集合舌針、項針等多種療法優(yōu)點為一體的綜合性針刺方案。大量臨床實踐證明［32-34］，該針刺法治療腦卒中后吞咽障礙可明顯改善患者的吞咽功能，提高生活質(zhì)量。張丹等［32］認(rèn)為，通關(guān)利竅針刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練能調(diào)節(jié)或興奮咽部神經(jīng)，加強吞咽相關(guān)肌肉運動的協(xié)調(diào)性，促進咽部肌肉的收縮與隨意運動，提高吞咽反射程度。一項納入205例患者的前瞻性隊列研究結(jié)果顯示［32］，通關(guān)利竅針法聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療總有效率要優(yōu)于單純康復(fù)治療（P＜0.05）。有學(xué)者對患者隨訪3個月，發(fā)現(xiàn)肺炎等不良反應(yīng)更少，證明了通關(guān)利竅針刺法的遠期效果［35］。根據(jù)顱腦MRI檢查結(jié)果，凡是病變部位在延髓，直接損害了延髓或相關(guān)的顱神經(jīng)者，稱為真性延髓麻痹，或真性球麻痹。而病變在腦橋或腦橋以上的部位，而出現(xiàn)類似真性球麻痹的吞咽障礙等癥狀，稱為假性延髓麻痹，或假性球麻痹［36］。真性延髓麻痹患者的吞咽障礙嚴(yán)重程度較假性延髓麻痹患者更重［1］，對吞咽康復(fù)訓(xùn)練的敏感性更差［37］，臨床中尚無很好的干預(yù)措施。孟麗娜等［33］用通關(guān)利竅針刺法治療真性延髓麻痹患者22例，總有效率95.4%。

3.2 序貫針刺法

吞咽是一個復(fù)雜的反射性動作，需要口腔、咽喉、舌、食管等組織的協(xié)調(diào)配合，并受大腦高級中樞的調(diào)節(jié)。李寶棟等［38］總結(jié)出“皮層-咽部-舌根”序貫針法，從吞咽的不同層次、不同階段出發(fā)，分別在頭皮、咽部及舌根進行針刺，以改善大腦中樞、咽部感覺和舌的功能。通過反復(fù)的驗證［38-40］，發(fā)現(xiàn)該針法對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的改善具有良好的促進作用。然而現(xiàn)有研究還局限在小樣本隨機對照試驗，且主要研究指標(biāo)為洼田飲水試驗，無法完美呈現(xiàn)該法的治療優(yōu)勢，故還需進一步研究。

3.3 電針療法

電針是在針刺腧穴得氣后，在針上加以適當(dāng)?shù)碾娏鞔碳ひ苑乐渭膊〉寞煼?。普遍認(rèn)為，電刺激的加入不僅能使得氣效應(yīng)時間延長，提高針刺對某些疾病的治療效果，還能精準(zhǔn)調(diào)節(jié)參數(shù)，對針刺刺激進行量化。有學(xué)者用功能磁共振成像技術(shù)，分別對手針和電針針刺穴位后的持續(xù)性效應(yīng)進行了研究［41］。通過采集傳統(tǒng)手針和電針足三里穴前后的中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動信號，發(fā)現(xiàn)手針拔針后的后8min出現(xiàn)大范圍的激活，而電針出現(xiàn)大范圍的負(fù)激活，并且手針拔針后的前6min靜息態(tài)與電針相比引起大腦響應(yīng)的腦區(qū)都有明顯不同。這一研究結(jié)果提示二者可能存在不同的調(diào)節(jié)機制。只有進一步加強機制研究，才能在未來更好的解釋電針的治療效果，而非簡單的疊加效應(yīng)。

4 小 結(jié)

隨著研究發(fā)展，治療腦卒中后吞咽障礙的針刺方案呈現(xiàn)多樣化的趨勢。盡管這些針刺方法均能對吞咽功能的康復(fù)起到積極影響，但具體哪種更為有效，一直是困擾臨床醫(yī)師的難題。竇祖林等［42］認(rèn)為，只有綜合的吞咽康復(fù)治療手段才能取得滿意的治療效果，這個觀點同樣適用于針刺療法。不同局部針刺法之間在選穴和治療作用上有極強的互補性，如舌針的局部刺激、頭針與項針對吞咽反射的調(diào)節(jié)等。因此，結(jié)合不同刺法優(yōu)點的綜合性針刺方案更具優(yōu)勢，也更符合中醫(yī)的整體觀念。

目前臨床研究仍存在亟待解決的問題：①缺乏多中心、大樣本的循證研究，不利于研究結(jié)果的推廣；②缺乏統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，且多數(shù)研究停留于療效評價層面，不利于研究的深入；③針刺手法、刺激強度存在較大差異。

今后應(yīng)增加特色針刺方法間的橫向?qū)Ρ?，進一步加強針刺手法量化學(xué)研究，完善標(biāo)準(zhǔn)化針刺方案。同時以循證醫(yī)學(xué)理念為指導(dǎo)，規(guī)范研究方案，積極開展多中心、大樣本臨床研究，為針刺治療腦卒中后吞咽障礙提供高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)。