通過全景式教學(xué)法激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的研究
——以立克次體為例

黎志東, 徐志凱

(空軍軍醫(yī)大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院微生物與病原生物學(xué)教研室，陜西 西安 710032)

李凡等主編的《醫(yī)學(xué)微生物學(xué)》的各個(gè)版本中，立克次體均被歸類于細(xì)菌篇末、病毒篇前。這在一定程度上反映出這種病原體的特點(diǎn)，即介于細(xì)菌和病毒之間，不同于細(xì)菌和病毒，兼具細(xì)菌和病毒的特點(diǎn)。由于其不具備細(xì)菌學(xué)或病毒學(xué)經(jīng)典章節(jié)(如葡萄球菌、大腸埃希菌、破傷風(fēng)梭菌、流感病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、皰疹病毒)所述內(nèi)容的代表性；也沒有一些細(xì)菌或病毒(如霍亂弧菌、鼠疫耶爾森菌、結(jié)核分枝桿菌、艾滋病病毒、肝炎病毒、埃博拉病毒、狂犬病病毒)所引起的疾病危害性大、致死率高，容易引起學(xué)生的注意；或如一些引起突發(fā)疾病的病原體(如傷寒沙門菌、痢疾志賀菌、腸道病毒71型、輪狀病毒)容易引發(fā)關(guān)注；也不像腫瘤相關(guān)病原體(如幽門螺桿菌、人乳頭瘤病毒、EB病毒、單純皰疹病毒2型、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒)等本身即為研究熱點(diǎn)，學(xué)生興趣較濃厚。因此，在課堂教學(xué)中，如何激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，是教學(xué)能否成功的關(guān)鍵。筆者嘗試從科學(xué)家故事到臨床案例、從疾病的歷史淵源到現(xiàn)實(shí)危害、從日常生活領(lǐng)域到軍事領(lǐng)域、從旅游外出到居家生活，全方位展示立克次體病的特點(diǎn)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，強(qiáng)化學(xué)生對所學(xué)知識(shí)的認(rèn)識(shí)、理解和掌握。

1 通過科學(xué)家的故事激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣

1.1 講述中外科學(xué)家為科學(xué)獻(xiàn)身的故事

在立克次體發(fā)現(xiàn)和研究過程中，有很多感人的故事。如1909年美國芝加哥大學(xué)病理學(xué)和微生物學(xué)家Howard Taylor Ricketts(1871～1910年)首次從發(fā)病7～10 d的斑疹傷寒患者血中發(fā)現(xiàn)一種桿菌樣病原體。1913年捷克科學(xué)家Stanislaw von Prowazek研究斑疹傷寒時(shí)，從吸過病人血的虱子中發(fā)現(xiàn)類似的微生物。但上述兩位科學(xué)家都在研究期間不幸感染斑疹傷寒而故。1916年巴西學(xué)者Rocha Lima Da從斑疹傷寒病人的體虱中找到類似病原體，并建議取名為普氏立克次體(Prowazekii Ricketts),以紀(jì)念上述兩位為科學(xué)獻(xiàn)身的科學(xué)家[1-3]。 再如，在體外培養(yǎng)立克次體方面，我國科學(xué)家付出了艱辛的勞動(dòng)。20世紀(jì)50年代，范明遠(yuǎn)設(shè)計(jì)了人、兔交替養(yǎng)虱法，長期不斷地在自己身上喂養(yǎng)大量試驗(yàn)用虱供研究之用。經(jīng)反復(fù)試驗(yàn)，終于馴化成功1株擺脫人血喂養(yǎng)的兔化人虱[4]，為后續(xù)疫苗的研制奠定了基礎(chǔ)。通過這些故事的講授，使學(xué)生們對老一輩科學(xué)家為科學(xué)獻(xiàn)身的精神充滿敬仰之情。

1.2 講述中外科學(xué)家克服實(shí)際困難、解決實(shí)際問題的故事

學(xué)以致用，是學(xué)習(xí)的理想境界。1945年，在滇緬邊境盟軍英、美部隊(duì)中發(fā)生了一種“不明熱”流行。魏曦應(yīng)美國“斑疹傷寒考察團(tuán)”的邀請前往調(diào)查。在緬甸 Myitkyjna疾病流行現(xiàn)場，魏曦一改在草叢中籠養(yǎng)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物為在草叢中欄養(yǎng)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，從而成功分離出恙蟲病立克次體，明確了病因并制定防控措施。美國衛(wèi)生部因此授予魏曦“戰(zhàn)時(shí)功績榮譽(yù)勛章”以表彰其貢獻(xiàn)[3，5]。1949年，大連市小平島區(qū)發(fā)生虱傳流行性斑疹傷寒，范明遠(yuǎn)深入疫區(qū)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。首次試用立克次體凝集反應(yīng)檢測患者血液，并從病人、媒虱中分離出普氏立克次體，闡明了該地區(qū)斑疹傷寒暴發(fā)的流行病學(xué)和病原體的關(guān)系[4]。1932年，謝少文在哈佛大學(xué)參加了Zinsser教授領(lǐng)導(dǎo)的斑疹傷寒研究，在世界上首先成功應(yīng)用雞胚培養(yǎng)出了立克次體[6]。通過這些故事的講授，使學(xué)生對荀子所述“不聞不若聞之，聞之不若見之，見之不若知之，知之不若行之，學(xué)至于行而止矣”的道理有了更深刻的認(rèn)識(shí)。

2 通過講授旅行相關(guān)的立克次體病的發(fā)病情況激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣

2.1 國內(nèi)外旅行或參加會(huì)議感染恙蟲病案例

隨著國內(nèi)外郊游、旅行、出國游、出境游人數(shù)的日益增多，立克次體病流行呈上升趨勢。如廣東佛山市某女士上山掃墓歸家后發(fā)現(xiàn)右肩背出現(xiàn)一處丘疹，一周后開始反復(fù)發(fā)熱，伴頭痛、寒戰(zhàn)、乏力等癥狀。后醫(yī)生發(fā)現(xiàn)其右肩“焦黑色皮疹”，輔助其他檢測確診為“恙蟲病”[7]。又如2003年8月27日，在南非Durban參加國際獸醫(yī)學(xué)會(huì)議的53名各國代表在一個(gè)野生動(dòng)物保護(hù)區(qū)進(jìn)行野外動(dòng)物捕獲訓(xùn)練期間，4人被非洲蜱叮咬，8 d后全部發(fā)病并出現(xiàn)全身癥狀。經(jīng)檢測為非洲蜱咬熱[8]。與此同時(shí)，給學(xué)生厘清立克次體病的種類，包括：普氏立克次體導(dǎo)致的流行性斑疹傷寒、斑疹傷寒立克次體導(dǎo)致的地方性斑疹傷寒、立氏立克次體導(dǎo)致的落磯山斑點(diǎn)熱、澳大利亞立克次體導(dǎo)致的昆士蘭蜱熱、康諾爾立克次體導(dǎo)致的地中海斑點(diǎn)熱、西伯利亞立克次體導(dǎo)致的北亞蜱傳斑點(diǎn)熱、小珠立克次體導(dǎo)致的立克次體痘、恙蟲病東方體導(dǎo)致的恙蟲病、嗜吞噬細(xì)胞無形體導(dǎo)致的人粒細(xì)胞無形體病、查菲埃里希體導(dǎo)致的人單核細(xì)胞埃里希體病，以及腺熱新立克次體導(dǎo)致的腺熱等。

2.2 旅游景點(diǎn)立克次體病分布介紹

景色優(yōu)美的自然景區(qū)，也可能是立克次體病的自然疫源地。如薛家芹等[9]用PCR技術(shù)和血清學(xué)等方法調(diào)查泰山西南麓、東南麓部分村莊及泰山景區(qū)人、鼠恙蟲病東方體(Ot)感染情況。發(fā)現(xiàn)115名健康人抗-Ot陽性率為8.70%，100份鼠脾4份陽性。唐琨等[10]運(yùn)用PCR方法檢測在黑龍江省威虎山和鏡泊湖景區(qū)捕獲的蜱中伯氏疏螺旋體和斑點(diǎn)熱群立克次體復(fù)合感染狀況。發(fā)現(xiàn)849只蜱標(biāo)本中以全溝硬蜱和嗜群血蜱為優(yōu)勢蜱種，伯氏疏螺旋體和斑點(diǎn)熱群立克次體感染率分別為26.15%、10.05%和0.00%、13.33%，全溝硬蜱復(fù)合感染。隨后，通過科普化的語言提醒學(xué)生預(yù)防恙蟲病的一些小竅門，如外出旅游、在草地玩?；蛟谔镩g勞作時(shí)，宜穿長衣長褲，系緊袖口及褲腳。也可在皮膚外露部位涂擦驅(qū)蟲藥水。野外作業(yè)后，要及時(shí)拍打、更換衣物，單獨(dú)放置、清洗，并及時(shí)洗澡。

3 通過講解寵物攜帶及日常生活中立克次體病的發(fā)病情況激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣

3.1 寵物攜帶立克次體情況介紹

隨著寵物飼養(yǎng)的日益增多，寄生或寄居在寵物身上的昆蟲所攜帶的立克次體，是立克次體病傳播的一個(gè)重要途徑。如李重陽等[11]在新疆石河子地區(qū)采集犬體表寄生蜱655只，在石河子市寵物醫(yī)院采集犬全血58份。蜱中檢出52 份立克次體陽性樣本，占7.9%；87份埃立克體陽性樣本，占13.3%；28份無形體陽性樣本，占4.3%。血液中7份埃立克體陽性樣本，占12.1%；3份無形體陽性樣本，占5.1%。張志宏等[12]報(bào)道2009年6～9月接收犬埃里克體感染病犬4只，表現(xiàn)出體溫升高、鼻腔出血、精神沉郁、體重減輕等病征。取病犬末梢血液涂片姬姆薩染色后鏡檢，發(fā)現(xiàn)在單核細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞中存在犬埃立克體被膜樣包裹的包涵體。隨后對立克次體病的傳播媒介進(jìn)行梳理，分別是：普氏立克次體以人虱為傳播媒介；斑疹傷寒立克次體以鼠虱、鼠蚤為傳播媒介；恙蟲病東方體以恙螨為傳播媒介；落磯山斑點(diǎn)熱、昆士蘭蜱熱、地中海斑點(diǎn)熱、嗜吞噬細(xì)胞無形體及查菲埃里克體均以蜱為傳播媒介。

3.2 社區(qū)、生活區(qū)立克次體分布介紹

立克次體在社區(qū)、生活區(qū)的分布情況，與群眾健康密切相關(guān)。張立芹等[13]于2012年8～12月在平谷區(qū)調(diào)查3 248人。發(fā)現(xiàn)恙蟲病抗體陽性380人，陽性率11.7%；不同性別、職業(yè)、年齡組、文化程度、鄉(xiāng)鎮(zhèn)地域陽性率差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；公園晨練、飼養(yǎng)家禽、菜地勞作、養(yǎng)貓養(yǎng)犬、接觸流浪貓、野外散步及游玩、院內(nèi)地面為泥土地面等因素與恙蟲病東方體感染有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)(P<0.05)。徐琪毅等[14]于2012年8～11月在新疆伊犁州3個(gè)市縣對農(nóng)村6～12歲兒童人群進(jìn)行采血調(diào)查，發(fā)現(xiàn)蜱傳西伯利亞立克次體、嗜單核細(xì)胞埃立克體、嗜吞噬細(xì)胞無形體、貝氏科柯斯體人群抗體陽性率分別為37.4%(92/246)、29.3%(72/246)、15.4%(38/246)和12.6%(31/246)，蚤傳漢賽巴爾通體、莫氏立克次體及螨傳恙蟲病東方體抗體陽性率分別為15.8%(39/246)、5.7%(14/246)和11.8%(29/246)，可見新疆伊犁地區(qū)農(nóng)村兒童存在媒介傳播立克次體感染狀況。

4 通過講解邊境地區(qū)及周邊國家立克次體病的分布激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣

4.1 我國沿邊、沿海、島嶼地區(qū)立克次體病疫情

沿邊、沿海、島嶼地區(qū)立克次體病的分布既有共同性，又有獨(dú)特性。盧婷婷等[15]于2013年至2014年在黑瞎子島地區(qū)捕鼠644只, 共檢出31只鼠感染斑疹傷寒，陽性率為4.81%。進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)該地區(qū)鼠群感染的斑疹傷寒立克次體在同一進(jìn)化支上，相似度99.98%。唐天開等[16]于1999年10～12月對西沙永興島捕獲小獸動(dòng)物(包括鼩鼱、黃胸鼠、褐家鼠)262只，檢測發(fā)現(xiàn)帶恙螨率80.5%。從土壤中檢出恙螨成蟲911只，土壤里恙螨陽性率42.2%(132/313)。采集島上生活兩年以上的健康人、病人血清共237份，陽性69份，陽性率29.11%。分析島上灌木叢生長茂盛，易于地里纖恙螨生長繁殖。

4.2 我國周邊國家疫情

周邊國家，特別是日本和韓國的立克次體病疫情情況，對研究、防控我國立克次體病有借鑒作用。日本斑疹熱是一種新興的蜱媒疾病，以發(fā)熱、頭痛、寒戰(zhàn)、皮疹、蜱咬焦痂、紅斑和不適為特征，在韓國和朝鮮也時(shí)有發(fā)生[17]。研究發(fā)現(xiàn)，日本斑疹熱在每年3月 (31.62%)、4月(30.25%)及7月(30.18%)達(dá)到高峰[18]。韓國部分疑似腎綜合征出血熱患者，檢測斑疹熱型立克次體血清學(xué)呈陽性，而腎綜合征出血熱則呈陰性[19-20]。隨后，給學(xué)生梳理其他幾種重要蜱傳立克次體病[17]，包括埃立克體病、人粒細(xì)胞埃立克體病及人單核細(xì)胞埃立克體病。進(jìn)一步梳理其他經(jīng)蜱傳播的疾病，包括兔熱病(病原體為土拉弗朗西斯菌、主要宿主為兔和田鼠)、萊姆病(病原體為伯氏疏螺旋體、傳染源為嚙齒動(dòng)物)、蜱媒腦炎(病原體為森林腦炎病毒及Kyasanur森林熱病毒，10%～20%的感染者有永久性神經(jīng)精神后遺癥[17])、嚴(yán)重發(fā)熱伴血小板減少綜合征(SFTS)(病原體為布尼亞病毒科白蛉病毒屬，2013年韓國疾病預(yù)防控制中心報(bào)告了首例SFTS死亡病例)、巴貝蟲病(病原體為卵形巴貝蟲)、Q熱(病原體是貝氏柯克斯體，2006年至2011年韓國報(bào)告65例確診病例[21-22])。

5 通過講解戰(zhàn)爭時(shí)期及和平時(shí)期軍隊(duì)中立克次體病的流行情況激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣

5.1 歷史上的戰(zhàn)爭中有關(guān)斑疹傷寒的報(bào)道

戰(zhàn)爭時(shí)期由于惡劣的衛(wèi)生條件及生存環(huán)境，傳染病時(shí)有發(fā)生。斯巴達(dá)和雅典之間發(fā)生于公元前431年至公元前404年的伯羅奔尼撒戰(zhàn)爭，是古代希臘史上的一次大戰(zhàn)。歷史學(xué)家修昔底德認(rèn)為：“瘟疫首先在雅典人中發(fā)生了……這種瘟疫以前在愛琴海的利姆諾斯島附近許多地區(qū)和其他地方流行過，但是在記載上從來沒有哪個(gè)地方的瘟疫像雅典的瘟疫一樣的厲害，或者傷害這么多的人……”。美國醫(yī)學(xué)史教授拉爾夫·麥格魯隨后推測此病就是流行性斑疹傷寒，對戰(zhàn)爭的勝敗產(chǎn)生了極大地影響[23]。1812年春，拿破侖征集軍隊(duì)遠(yuǎn)征沙皇。攻陷斯摩棱斯克之后，發(fā)現(xiàn)了第一例斑疹傷寒病人，隨后患病的士兵越來越多。等到拿破侖在嚴(yán)冬和饑餓中決定離開莫斯科回國時(shí), 已經(jīng)有成千上萬的人因斑疹傷寒病倒[23]。

5.2 部隊(duì)駐地及官兵立克次體病的流行情況介紹

為軍服務(wù)，是軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)、科研中的重要職責(zé)。部隊(duì)駐地時(shí)常地處偏遠(yuǎn)、艱苦地區(qū)，這些地區(qū)自然疫源性疾病的防控任務(wù)艱巨。如海南島為恙蟲病的自然疫源地，流行季節(jié)從6月份開始，8～11月達(dá)高峰，12月停止。夏菱等[24]通過對西沙醫(yī)院連續(xù)7年門診就診病例進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)恙蟲病在所有就診疾病中排序第 9位，在傳染病和寄生蟲系統(tǒng)疾病中占疾病構(gòu)成比的51.22%，位居首位，是該島影響官兵身體健康的主要傳染病之一。王珊珊等[25]以我國廣東省南海南澎列島、南澳島、萬山群島、硇洲島、雷州半島等島嶼為研究現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)自1998年6月以來，優(yōu)勢鼠種恙蟲病東方體攜帶率25.0%～33.75%，恙螨中恙蟲病東方體攜帶率40.0%～75.0%；當(dāng)部隊(duì)野營拉練、海訓(xùn)、駐訓(xùn)、野外施工等活動(dòng)時(shí)可能發(fā)生恙蟲病暴發(fā)。王郁松等[26]對2009年至2012年三年間西沙某海島衛(wèi)生所就診的21例感染恙蟲病的官兵進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)3例(14.3%)患者初診時(shí)曾誤診。

6 結(jié) 語

興趣是提高學(xué)習(xí)效率的關(guān)鍵。尤其是大學(xué)教育中，能夠激發(fā)起學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、調(diào)動(dòng)起學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，則教學(xué)過程就成功了一半。課堂教學(xué)中激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的創(chuàng)新方式很多，包括幻燈、圖片、視頻等技術(shù)手段的創(chuàng)新，啟發(fā)式[27]、問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)式(PBL)[28]、提問式等組織形式的創(chuàng)新[29]，以及案例、故事、數(shù)據(jù)、報(bào)道等教學(xué)內(nèi)容的創(chuàng)新幾大類。本文試圖通過全景式教學(xué)法在教學(xué)內(nèi)容上實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新。全景式教學(xué)法就是圍繞課程標(biāo)準(zhǔn)，深挖教材內(nèi)容，拓展引申、觸類旁通、旁征博引，使得學(xué)生對于所學(xué)內(nèi)容有一個(gè)全景式、系統(tǒng)、深刻的認(rèn)識(shí)。在此過程中，教師想方設(shè)法，用多種多樣的“知識(shí)趣點(diǎn)”激發(fā)學(xué)生的求知欲。在實(shí)施過程中，注意既要內(nèi)容豐富，又要言之有物；既要視野開闊，又要避免泛泛而談?？偨Y(jié)為四個(gè)字：廣、準(zhǔn)、實(shí)、效。廣，就是涉獵廣、知識(shí)容量大；準(zhǔn)，就是知識(shí)點(diǎn)準(zhǔn)，圍繞執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱、課程標(biāo)準(zhǔn)及重點(diǎn)難點(diǎn)知識(shí)進(jìn)行拓展、加深；實(shí)，就是故事、數(shù)據(jù)、案例、報(bào)道要言之有據(jù)，不生搬硬造；效，就是講求實(shí)效，以“提高教學(xué)質(zhì)量”為衡量標(biāo)準(zhǔn)和最終目標(biāo)。