梁艷

（廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis ，RA)的主要表現(xiàn)為炎性滑膜炎，具體病因尚未明確，為一種常見的慢性的系統(tǒng)性疾病。多關(guān)節(jié)、系統(tǒng)均可受累，其中常見于手足膝關(guān)節(jié)，且關(guān)節(jié)炎癥具有對稱性、侵襲性的特征，同時其他器官、系統(tǒng)，如心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等都可受累，血清中可以檢出類風濕因子，受累關(guān)節(jié)會有畸形甚至喪失功能的情況[1]。RA 的發(fā)生會對患者的正常生活與工作帶來極大的影響，對于該病的早期診斷研究是每一位醫(yī)務(wù)工作者需要重視的問題。早期的診斷檢查對于疾病的后期治療有著非常重要的意義。認真分析患者發(fā)病的原因，對其進行X 線、CT 及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，能夠提高診斷準確率，為早期治療提供依據(jù)[2，3]。本文就RA的病因、早期診斷進行了綜述。

1 病因

對于RA 的具體病因，目前沒有統(tǒng)一定論，通常認為和遺傳因素、感染因素、性激素等存在關(guān)聯(lián)。進行病理分析，有滑膜襯里細胞增生、間質(zhì)大量炎性細胞浸潤等表現(xiàn)，并存在新生微血管，形成血管翳，破壞軟骨和骨組織等。

2 X 線平片的影像學特征分析

疾病早期，X 線影像可見關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)間隙增寬、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)軟骨破壞等表現(xiàn)，最長發(fā)生在掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)。隨著病情進展，關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)被逐漸破壞，關(guān)節(jié)軟骨下會有細小囊性破壞區(qū)出現(xiàn)，且骨硬化情況在其周圍存在。到了晚期，骨質(zhì)疏松情況變得比較普遍，關(guān)節(jié)面也變得模糊、不規(guī)整，骨皮質(zhì)也有變薄表現(xiàn)，密度下降，呈現(xiàn)出斑點狀和小囊狀。關(guān)節(jié)出現(xiàn)脫位或半脫位表現(xiàn)，并表現(xiàn)出畸形，發(fā)生繼發(fā)性退行性關(guān)節(jié)病變[4,5]。

3 CT 影像學特征分析

早期影像表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)周圍存在滑膜囊腫，關(guān)節(jié)面下存在小囊性變，關(guān)節(jié)間隙正常狀態(tài)或是有增寬表現(xiàn)；病情進展后，骨密度逐漸降低，囊狀結(jié)構(gòu)，且出現(xiàn)骨質(zhì)增生。到了晚期病變，骨質(zhì)侵蝕明顯且呈多發(fā)性，有關(guān)節(jié)屈曲、半脫位、纖維性強直、骨性強直等表現(xiàn)，兩手手指可向尺側(cè)傾斜。骶髂關(guān)節(jié)間隙變窄，或有局部強直，這是比較嚴重的情況；關(guān)節(jié)間隙變得狹窄或出現(xiàn)消失表現(xiàn)，骨質(zhì)遭到破壞（股骨髁、脛骨平臺），或有膝關(guān)節(jié)半脫位情況（發(fā)生于病情比較嚴重的患者）；CT 能夠顯示腕關(guān)節(jié)等部位發(fā)生的骨質(zhì)侵蝕病變，這是X 線平片檢查無法顯示的。

4 MRI 影像學特征分析

病變早期，關(guān)節(jié)內(nèi)可見滑膜組織顯影，滑膜滲出，滑膜組織在T1WI、T2WI 上信號常呈現(xiàn)出中等強度，在T1WI 上信號強度從低到高，進行增強掃描，信號顯著增強；關(guān)節(jié)遭到破壞，軟骨層次變得模糊甚至消失，信號強度也發(fā)生改變，T1W1 呈強度信號為中等，而在T2WI 上則有不規(guī)則高信號影呈現(xiàn)，軟骨表面不再光滑，變得有些毛糙不平，有小囊狀改變；關(guān)節(jié)囊和韌帶增厚，SE 序列 T1WI 信號強度為低信號，T2WI 信號強度為高信號[6]。

如果信號呈現(xiàn)出自由水樣，骨髓在T2 加權(quán)像信號有斑片狀增高，增強T1WI 顯示明顯增生，提示骨髓水腫；若有血管翳形成，其在T1 和T2 加權(quán)像上的信號強度均為低等或中等，若有滲液存在， T2WI 信號會增強，表現(xiàn)為高信號；腕關(guān)節(jié)骨質(zhì)發(fā)生侵蝕，骨端軟骨下存在骨缺損病變，則關(guān)節(jié)面T1WI表現(xiàn)為低信號，T2WI 為高信號，對骨侵蝕區(qū)進行增強掃描，受到其中炎性滑膜組織的影響，信號會強化增高[7,8];MRI 對于關(guān)節(jié)腔積液的影像學表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹且間隙增寬，T1 加權(quán)像、T2 加權(quán)像分別呈現(xiàn)出低信號和高信號;MRI 對骨質(zhì)囊變病灶的影像學表現(xiàn)為T2 加權(quán)像上的信號表現(xiàn)增強，關(guān)節(jié)軟骨顯示的信號有所減低，軟骨下存在骨質(zhì)囊變[9]。

MRI 為一種安全無創(chuàng)且應(yīng)用廣泛的新型影像學檢查手段，能夠較好地診斷早期RA，相比于X 線平片檢查和CT 檢查，其能夠更好地進行關(guān)節(jié)軟骨、骨侵蝕情況，急性滑膜炎，血管翳、滑膜及其他輔助結(jié)構(gòu)增殖等的診斷，但是對骨皮質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)方面的診斷不如另外兩種影像學檢查方法。但是MRI 仍然以不可替代的優(yōu)勢，作為RA 早期影像學診斷的金標準。

5 討論

X 線片為診斷RA 的常用影像學方法，但特異性不強,當其發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、多發(fā)性骨質(zhì)侵蝕等疾病的特征性表現(xiàn)，通常已發(fā)展到了中晚期。CT 對骨侵蝕情況、重疊位置病變比較容易發(fā)現(xiàn)，但是對滑膜、軟骨發(fā)生的病變不能很好的顯示出來。而MRI 具有很高的組織分辨率，并且可以多平面成像，能夠更好地診斷早期RA，以腕關(guān)節(jié)病變?yōu)槔?，分析如下：MRI 影像學顯示存在關(guān)節(jié)滑膜增厚和血管翳強化（這兩種表現(xiàn)為RA 最早發(fā)生的病理改變），此外還有關(guān)節(jié)積液、軟骨侵蝕、骨侵蝕、骨髓水腫、腱鞘炎等情況[10,11]?；こ溲[，并出現(xiàn)組織疏松，滑膜增生組織出現(xiàn)侵襲性生長，其中存在較多的新生微血管,之后血管翳形成，發(fā)生相應(yīng)的病理改變。MRI 檢查顯示，滑膜炎會有滑膜增厚表現(xiàn),且T2 加權(quán)像信號增高,增強掃描顯示滑膜的T1 加權(quán)像存在明顯強化表現(xiàn)。而滑膜強化程度能夠用于判斷RA 進展情況，看其是否處于活動期，同時也能夠判斷療效。橈腕關(guān)節(jié)為出現(xiàn)血管翳強化表現(xiàn)的最常見部位。綜上所述，滑膜增厚、血管翳強化這兩種征象是判斷早期RA 的重要表現(xiàn)。骨髓水腫是發(fā)生骨侵蝕情況的先兆表現(xiàn)，骨髓在T2 加權(quán)像有斑片狀信號增高的表現(xiàn)[12]。RA 中很常見這種征象，疾病活動期更常見。但是骨髓水腫的特異性不強，在其他情況，如創(chuàng)傷、腫瘤等情況中也很常見，因此需要結(jié)合其他RA 影像學征象進行綜合考慮[13]。骨侵蝕是由于靠近關(guān)節(jié)軟骨處增厚的炎性滑膜組織和血管翳侵蝕破壞關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨質(zhì)而導致的[14]。MRI診斷骨侵蝕的表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)面邊緣不規(guī)則小缺損,T1、T2信號強度分別為低、高，進行骨侵蝕區(qū)的增強掃描，由于其內(nèi)炎性滑膜組織的影響，使得信號增強[15]。早期RA 最早發(fā)生骨侵蝕的部位為腕關(guān)節(jié)的各個骨塊，此外，第二、三掌骨頭也有較高的發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)頭狀骨發(fā)生骨侵蝕的情況較多，另外，其他腕骨及掌骨近端、尺橈骨遠端均有發(fā)生的可能。很多學者認為RA 骨侵蝕具有對稱性，但本研究有不同發(fā)現(xiàn)，研究顯示早期RA 患者多數(shù)骨侵蝕部位沒有對稱性表現(xiàn)。早期RA 存在關(guān)節(jié)積液，MRI 表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹且間隙增寬,T1 和T2 加權(quán)像分別呈現(xiàn)出低信號和高信號。且RA 活動期的關(guān)節(jié)積液比靜止期更多，可以將其作為判斷早期RA、活動期RA 的一個重要征象。另有研究顯示RA 早期即可有腱鞘炎發(fā)生，其中半數(shù)發(fā)生在腕關(guān)節(jié)，MRI 表現(xiàn)為腱鞘積液、腱鞘增厚、T2 加權(quán)信號增高或邊界不規(guī)則部分撕裂、增強掃描后有強化等[16]。

綜上所述，早期RA 中可有多種影像學征象指標，其中敏感性最高的指標為血管翳強化、滑膜增厚，其是診斷早期RA時MRI 最主要的征象表現(xiàn)；特異性最強的指標為骨侵蝕，可以幫助定性診斷RA；而對于活動性RA 的判斷指標主要有滑膜血管翳強化、骨髓水腫、關(guān)節(jié)積液?？傊?，早期診斷RA 能夠有利于控制病情，降低患者發(fā)生關(guān)節(jié)畸形、殘疾、死亡等情況的概率，使患者的勞動能力得到提升，并提升患者的生活質(zhì)量水平[17]。