韓佩珊，宮嘉蓮，楊新月，呂丹，劉鐵軍

（1 長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春；2 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春）

0 引言

導(dǎo)師劉鐵軍教授，行醫(yī)40 余載，雖已年逾花甲，仍然堅(jiān)持每周6-7 次門診，一直從事肝脾胃病的臨床診療，通讀歷代名醫(yī)經(jīng)典背誦經(jīng)方，年診治患者近2 萬人次，經(jīng)驗(yàn)豐富，效如桴鼓[1，2]。三因制宜是祖國醫(yī)學(xué)的基本理論之一，通過因時(shí)、因地、因人制宜的法則，根據(jù)氣候、地域、環(huán)境、職業(yè)、體質(zhì)等差異，作為立法處方的重要依據(jù)[3]。劉老認(rèn)為在疾病診治過程中，要把握病本，靈活制宜。

筆者有幸跟師學(xué)習(xí)3 年，收獲頗多，現(xiàn)整理劉老經(jīng)驗(yàn)如下，以饗同道。

1 因時(shí)制宜

因時(shí)制宜主要是結(jié)合氣候變化特點(diǎn)來選方用藥。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》中記載“冬傷于寒，春必病溫，春傷于風(fēng)，夏生饗泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”，“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”便提出了時(shí)氣致病的理論，根據(jù)傳統(tǒng)的天人合一理念，人體臟腑氣血也受時(shí)令及六淫影響而有盛衰變化。生理情況下人與自然處于動(dòng)態(tài)平衡之中，消長相應(yīng)，收藏相和，病理情況下應(yīng)依據(jù)人體的狀態(tài)結(jié)合時(shí)氣之變動(dòng)。

人作為自然界的一員，自然也要經(jīng)歷四季更迭，順?biāo)臅r(shí)之氣而動(dòng)方能合于道。無論是人或證都要順應(yīng)四季交替變化，劉鐵軍教授提出在辨證論治基礎(chǔ)上，用藥可參考春選麻黃，夏用石膏，秋添參冬，冬藏附子。其選方用藥旨在于響應(yīng)四時(shí)變化之勢(shì)，未病先防，已病防變。春季為陰中之陽，屬于陰向陽轉(zhuǎn)變的過渡階段，如果此時(shí)患病，多可選用麻黃等辛溫解表藥，以開肺瀉邪，助陽氣得復(fù)。夏季為一年中陽氣最盛之時(shí)，病患易在患病的同時(shí)產(chǎn)生明顯的實(shí)熱之癥，故多選用石膏、滑石、寒水石等大寒之品以抗衡熱邪。秋傷于燥，多于肺相應(yīng)，辨治多加入潤燥不可或缺的沙參、麥冬?！锻ㄋ讉摗酚涊d“秋燥一證，先傷肺津，次傷胃液，終傷肝血腎陰”。冬日陰盛則寒，其陷于陰證者，多于用附子以回陽救逆。正如明·吳綬撰《傷寒蘊(yùn)要》所云“附子，乃陰證要藥”。

案例：霍某，男，50 歲，2019 年11 月5 日初診，患者自述間斷性胃脘部隱痛4 年，近日外感風(fēng)寒后上癥加重伴噯氣8d?，F(xiàn)癥見：胃脘部隱痛，得溫則緩，噯氣，汗出濕冷，時(shí)有身癢，乏力，惡寒，手足涼，矢氣少，納眠可，小便正常，大便不成形，質(zhì)黏，1-2 次/d。舌淡苔白，脈滑。自備胃鏡提示：慢性非萎縮性胃炎，Hp（+）。中醫(yī)辨證：胃脘痛?。ㄎ戈柼撊?，表衛(wèi)不固證）；西醫(yī)診斷：慢性非萎縮性胃炎。處方：黃芪30g，桂枝15g，白芍10g，生姜10g，大棗20g，甘草15g，黨參15g，生白術(shù)20g，防風(fēng)15g，附子10g。予處方5 劑，水煎取汁450ml，150ml 日2 次早晚飯后溫服。復(fù)診時(shí)患者胃脘部隱痛減輕，手足涼緩解，上方黃芪加至50g 繼服7 劑，胃脘部隱痛改善，乏力及手足涼減輕，余癥轉(zhuǎn)輕。

2 因地制宜

受地貌、風(fēng)土、民俗、生活條件等因素影響，不同地域的人有不同的體質(zhì)，因此在疾病防治過程中應(yīng)注意相關(guān)因素的考量。如金元四大家結(jié)合地理環(huán)境及體質(zhì)差異，形成了不同派別。如寒涼派的劉完素，認(rèn)為北方之地四季分明，北方之人身體強(qiáng)壯腠理致密，在飲食上多食膏脂、嗜酒，日久趨于化熱，故推崇寒涼之法[4]。劉老認(rèn)為，在地域上，東北地區(qū)雖說夏日炎炎，但寒冬凜冽，春秋乍暖還寒，故脾胃病多虛寒；在飲食習(xí)慣上，多食膏脂、蔥蒜、咸菜或腌制品、嗜煙酒、飲濃茶，日久易積痰化熱，臨床中多見脾胃病合并脂肪肝、高血壓的患者，正如古人云“魚生火，肉生痰，蘿卜白菜保平安”，全面調(diào)控飲食習(xí)慣有利于正氣驅(qū)邪。

在脾胃病論治中，針對(duì)脾胃虛寒者善用溫中之法以顧護(hù)中州，在使用寒涼藥物之時(shí)也注意不過偏寒熱，注重配伍。在患者咨詢服藥期間飲食指導(dǎo)時(shí)，劉老編了一些通俗易懂的順口溜“大便黏，少吃鹽，大便臭，少吃肉，脾胃滿，吃半碗”，他還會(huì)根據(jù)患者個(gè)體情況，囑托低鹽清淡飲食、戒煙戒酒、少飲濃茶、不可食用蔥、蒜、辣椒、羊肉等辛散之物，從而因地辨體施治。

3 因人制宜

《時(shí)病論》中提及“體有陰、陽、壯、弱之殊”，患病本身就是正不勝邪的過程，而人體正氣系之性別、年齡、職業(yè)、起居、體質(zhì)、情緒等多重因素綜合作用。對(duì)此劉老特意指出情緒對(duì)于脾胃病的影響。

在生物-心理-社會(huì)模式中[5]，腦-腸軸指導(dǎo)下[6]，結(jié)合當(dāng)代人不斷增加的各方面壓力、生活的快節(jié)奏、作息不規(guī)律、飲食不節(jié)制，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出了“胃心綜合征[7，8]”這一名詞。在祖國醫(yī)學(xué)理論中，此征體現(xiàn)了張景岳提出的“因郁致病，因病致郁”。劉老常教導(dǎo)我們“治病先知心，知心先治心，治心用心法，心靜病亦安”。情志失調(diào)是胃炎的一個(gè)重要誘因，情緒不佳，飲食不下的例子比比皆是。且大多數(shù)胃炎患者起初臨床癥狀不夠典型，多數(shù)內(nèi)鏡下提示僅是慢性非萎縮性胃炎，但自覺癥狀較重，且隨著情緒失常而加重。情緒失常與脾胃功能失調(diào)相互影響，在本病治療中應(yīng)注重心理干預(yù)。

案例：李某，女，62 歲，于2019 年9 月4 日至劉鐵軍教授工作室就診。自訴平素急躁易怒，于2017 年末結(jié)束乳腺癌化療療程后出現(xiàn)胃腸道不適，時(shí)常擔(dān)心乳腺癌病情反復(fù)或惡化而飲食難下，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行理化檢查無明顯實(shí)質(zhì)性病變。既往乳腺癌病史6 年，慢性非萎縮性胃炎10 余年。現(xiàn)癥：胃脘部脹滿疼痛，時(shí)有烘熱汗出，頭暈?zāi)垦?，嘔惡頻頻，胸悶氣促，不欲飲食，夜間多夢(mèng)易驚醒，大便秘結(jié)，小便短赤。舌暗，苔黃，脈弦滑。中醫(yī)診斷：胃脘痛?。ㄌ祷饠_心證）；西醫(yī)診斷：慢性非萎縮性胃炎、乳腺癌。處方：柴胡15g，半夏10g，紫蘇子15g，桑白皮30g，大腹皮30g，青皮10g，赤芍20g，香附20g，桃仁25g，通草15g，陳皮15g，牡蠣20g，龍骨20g，茯苓20g，大黃3g，黨參10g，黃芩15g，桂枝15g，大棗10g，生姜10g，甘草20g。予處方5 劑，配合心理疏導(dǎo)，服藥后患者胃脹改善，嘔惡頻頻減輕。復(fù)診在原方中減半夏、紫蘇，將龍骨、牡蠣增至30g。三診患者自覺睡眠及情志有所改善，頭暈?zāi)垦?、胸悶氣促緩解。故在原方的基礎(chǔ)上辨證加減治療2 個(gè)月，期間患者飲食及體重增加，精神狀態(tài)復(fù)常，余癥基本消失。

4 討論

三因制宜的診治原則體現(xiàn)了整體觀念、天人合一的傳統(tǒng)中醫(yī)的思想，反映出辨證論治的個(gè)體性和針對(duì)性，在臨床實(shí)踐中能夠綜合時(shí)、地、人全面分析，常能取得較好的臨床療效。結(jié)合當(dāng)代社會(huì)背景，在脾胃病辨治中，進(jìn)行藥物、飲食及心理等療法干預(yù)，靈活運(yùn)用中醫(yī)三因制宜理論，更加切合當(dāng)代醫(yī)療個(gè)體化治療的原則，對(duì)疾病的預(yù)防、治療、養(yǎng)生和保健都具有較強(qiáng)的臨床意義。