張璐 徐佳佳

陰道內(nèi)存在著不同數(shù)量和種屬的微生物，對(duì)女性的生殖道及胎兒的健康具有重要作用，而妊娠期孕婦中晚期陰道內(nèi)部免疫功能減弱，由此對(duì)陰道微生態(tài)環(huán)境產(chǎn)生威脅，如果細(xì)菌侵入陰道，會(huì)導(dǎo)致陰道微生態(tài)失衡，菌群比例失調(diào)，甚至發(fā)生生殖道感染，從而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[1-3]。目前已有許多對(duì)孕期陰道微生態(tài)菌群的相關(guān)研究，但是妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus，GDM)是否會(huì)對(duì)孕婦的陰道菌群產(chǎn)生影響仍不明確。本研究通過(guò)對(duì)GDM孕婦的陰道微生物菌群與正常孕婦進(jìn)行比較，探討GDM孕婦陰道微生物群落的分布特點(diǎn)。

資料與方法

1. 資料：回顧性分析本院2015年6月—2017年12月正常產(chǎn)檢的GDM孕婦186例，作為GDM組。所有的患者均在研究前充分告知研究過(guò)程和目的，征得患者同意后簽署知情同意書(shū)；年齡21～40歲，平均年齡(28.1±4.2)歲，取樣孕周25～40周。選取同期正常孕婦256例作為對(duì)照組，充分告知研究過(guò)程和目的并簽署知情同意書(shū)；年齡21～41歲，平均年齡(26.8±4.1)歲，取樣孕周24～41周，兩組孕婦的年齡、體重指數(shù)及取樣孕周相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入選標(biāo)準(zhǔn)：樣本采集前1個(gè)月內(nèi)未服用抗生素類(lèi)藥物，3 d內(nèi)無(wú)性生活，1周內(nèi)無(wú)陰道灌洗及藥物治療，未合并其他內(nèi)分泌疾病，沒(méi)有吸煙及飲酒史。在門(mén)診中從研究對(duì)象的陰道后位或后穹窿用長(zhǎng)棉簽和無(wú)菌刮板取陰道分泌物，然后在顯微鏡下檢查，尋找滴蟲(chóng)、芽孢和假菌絲等，按Nugent評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)患者的結(jié)果進(jìn)行評(píng)分[4]。

2. 菌群分級(jí)：根據(jù)菌群的密集度和菌群多樣性，將其各分為Ⅰ～Ⅳ級(jí),根據(jù)顯微鏡下所見(jiàn)的最多微生物定義為優(yōu)勢(shì)菌。根據(jù)以上的指標(biāo)定義正常陰道微生態(tài)是菌群密集度Ⅱ～Ⅲ級(jí)，多樣性Ⅱ～Ⅲ級(jí)，優(yōu)勢(shì)菌為乳桿菌，陰道微生物H2O2(+)，pH 值≤4.5。顯微鏡下找到至少兩個(gè)以上的乳酸桿菌，確定為乳酸桿菌檢出陽(yáng)性[5]。根據(jù)Nugent 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，Nugent分值≥7 分即診斷為BV。

結(jié)果

1.兩組陰道pH 值及乳酸桿菌的檢出結(jié)果：陰道的pH值及乳酸桿菌的檢出例數(shù)和檢出率，GDM組相對(duì)于對(duì)照組的pH值偏低，乳桿菌的檢出率偏高，但兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體數(shù)值見(jiàn)表1。

表1 兩組陰道pH 值及乳酸桿菌的檢出結(jié)果

2.兩組陰道微生物狀態(tài)及感染的情況：GDM組的孕婦與對(duì)照組比較細(xì)菌性陰道病(BV)及假絲酵母菌病(VVC)患病率更高，其中VVC的患病率兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見(jiàn)表2。分析兩組的妊娠結(jié)局，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示兩組的胎膜早破、分娩方式、早產(chǎn)與菌型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組陰道微生物狀態(tài)及感染的情況[例，%]

注：兩組比較，*P<0.05

討論

陰道微生物群落的結(jié)構(gòu)紊亂在人體免疫力低下等情況下，可能會(huì)導(dǎo)致一系列感染性疾病，這會(huì)對(duì)孕婦妊娠結(jié)局產(chǎn)生一定的影響。隨著目前檢測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展，這些與人體健康密切相關(guān)的菌群將越來(lái)越多地被人們所認(rèn)知，也更深入認(rèn)識(shí)其發(fā)病機(jī)制及制定相應(yīng)防治措施的重要意義。目前多種證據(jù)表明維持陰道生態(tài)平衡有重要作用的是陰道pH值、乳酸桿菌數(shù)量及雌激素等，有文獻(xiàn)報(bào)道[6]其中最重要的是乳酸桿菌，因?yàn)樗缄幍兰?xì)菌的95%以上，可競(jìng)爭(zhēng)粘附從而產(chǎn)生H2O2和其他抑制物質(zhì)，可協(xié)調(diào)制約其他細(xì)菌的過(guò)度生長(zhǎng)，使陰道在酸性的環(huán)境中，從而維持陰道的多種微生態(tài)平衡。pH 值的改變是陰道疾病產(chǎn)生的重要原因，維持陰道正常pH值是保持陰道健康的前提[7]。

陰道菌類(lèi)的平衡狀態(tài)可因妊娠、性生活、不良衛(wèi)生習(xí)慣及人體免疫狀態(tài)的改變而改變。女性處于妊娠期時(shí)，由于激素水平的變化，陰道的酸堿度容易產(chǎn)生相應(yīng)的變化，易患陰道炎。孕期陰道炎一般分為陰道假絲酵母菌性陰道炎，滴蟲(chóng)性陰道炎，細(xì)菌性陰道病，對(duì)女性身體健康產(chǎn)生不良影響，并且可能會(huì)影響胎兒健康，最終對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響[8-10]。有文獻(xiàn)報(bào)道GDM孕婦陰道炎性疾病的發(fā)生率高于非GDM患者，前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，最常見(jiàn)的陰道炎是假絲酵母菌性陰道炎，其次是細(xì)菌性陰道炎和支原體屬感染[11-12]。GDM患者由于血糖水平增加、體內(nèi)激素水平變化導(dǎo)致了陰道微環(huán)境改變，增加了陰道炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而妊娠期孕婦抵抗力弱，許多藥物無(wú)法應(yīng)用，妊娠期陰道炎的治療比較棘手，其治愈率相對(duì)較低，有時(shí)會(huì)伴隨陰道其他病原菌的混合感染，這些可能會(huì)導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎、羊水感染、胎膜早破、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)感染等不良結(jié)局的發(fā)生[13-15]。

本研究數(shù)據(jù)表明，從整體菌群角度來(lái)說(shuō)，GDM與非GDM孕婦的陰道菌群結(jié)構(gòu)尚未發(fā)現(xiàn)明顯的差異，但GDM孕婦與對(duì)照組比較BV及VVC患病率更高，其中VVC的患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示GDM孕婦罹患BV及VVC的幾率上升。同時(shí)也有文獻(xiàn)報(bào)道，GDM對(duì)妊娠結(jié)局有影響，會(huì)導(dǎo)致母嬰嚴(yán)重的并發(fā)癥，在妊娠期應(yīng)加強(qiáng)糖代謝監(jiān)測(cè)及相關(guān)GDM知識(shí)的宣教，尤其是對(duì)于H2O2等陽(yáng)性者則應(yīng)采取針對(duì)性治療以預(yù)防不良并發(fā)癥的發(fā)生[16-19]。有研究表明年齡、飲食習(xí)慣、體重指數(shù)等多種因素均可影響陰道菌群，可能也與GDM的發(fā)生有關(guān)聯(lián)[20-23]，但本研究結(jié)果中尚未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)性。

既往觀點(diǎn)認(rèn)為[24]，妊娠期由于激素分泌的改變，孕婦腸道菌群在不同孕周可發(fā)生較大改變，可能對(duì)陰道微生態(tài)的菌群構(gòu)成和多樣性存在不同程度影響。但也有研究報(bào)道[6,25]絕大部分孕婦在不同孕期，陰道微生態(tài)的菌群構(gòu)成和多樣性幾乎無(wú)明顯改變，同時(shí)隨著孕周的增加，乳酸桿菌會(huì)通過(guò)自身調(diào)節(jié)作用抑制病原菌的過(guò)度繁殖，不斷維持陰道微生態(tài)平衡，恢復(fù)陰道菌群的多樣性以避免不良結(jié)局的發(fā)生。本研究孕周跨度較大，孕周對(duì)陰道微生態(tài)會(huì)有一定的影響，但不會(huì)導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果的偏倚。

本研究進(jìn)一步表明，同正常孕婦比較，妊娠期糖尿病孕婦陰道微生物具有一定的變化，但分析兩組的妊娠結(jié)局，結(jié)果顯示兩組的胎膜早破、分娩方式、早產(chǎn)、感染與菌型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究的樣本量偏少，未涵蓋重要的影響GDM的因素，所以在以后的研究中需要加大樣本量，納入更多的、與之更相關(guān)的影響因素，來(lái)發(fā)現(xiàn)陰道菌群與GDM間的關(guān)系及與不良妊娠結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)。