劉曉莉 王颎 張華 白增華 楊建平

托幼機構(gòu)是學(xué)齡前兒童生活的主要場所，因兒童發(fā)育特點和集聚特性，托幼機構(gòu)也是兒童常見病和傳染性疾病的高發(fā)環(huán)境[1]。托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健工作對于預(yù)防常見病發(fā)生、傳染病防控、促進兒童健康和發(fā)育具有重要意義。為貫徹預(yù)防為主的工作方針，依據(jù)《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健管理辦法》[2]和《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健工作規(guī)范[3]》(以下簡稱《管理辦法》和《規(guī)范》)開展了山西省托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健管理工作抽樣調(diào)查，以便進一步指導(dǎo)和規(guī)范托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健各項工作的開展，為今后規(guī)范托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健管理工作提供依據(jù)?，F(xiàn)將其中的兒童和工作人員健康檢查、疾病防治工作情況分析如下。

對象與方法

1.對象：在全省11個地市采用隨機抽樣，各地市隨機抽取至少1/4 的區(qū)和1/4 的縣，抽取的縣(區(qū))樣本量為：太原市3個，大同市3個，朔州市2個，忻州市4個，陽泉市2個，呂梁市4個，晉中市4個，長治市4個，晉城市2個，臨汾市5個，運城市5個。各縣(區(qū))抽取本轄區(qū)5～6所托幼機構(gòu)，要求所抽托幼機構(gòu)兼顧到公立與私立、城市和鄉(xiāng)村。最后完成196所托幼機構(gòu)調(diào)查。

2.方法：調(diào)查問卷參考2010年《管理辦法》[2]和2012年《規(guī)范》[3]設(shè)計調(diào)查方案和調(diào)查問卷。內(nèi)容包括托幼機構(gòu)基本情況、人員配備、健康檢查、傳染病預(yù)防和管理、常見病預(yù)防和管理等。于2013年11月—2014年2月完成調(diào)查?，F(xiàn)場查閱以下相關(guān)資料并填寫到調(diào)查問卷中。包括(1)托幼機構(gòu)健康檢查評價設(shè)12項：兒童入園前體檢表；兒童每年健康體檢表；離開園(所)3個月以上再次入園體檢證明；入園時查驗三證“兒童入園健康檢查表”、“兒童保健手冊”、“預(yù)防接種證” 登記；晨午檢登記；保健員每日班級巡視登記；患病兒童及時離園休息治療登記；藥品交接和家長簽字登記；兒童健康檔案；工作人員上崗前“健康合格證”；工作人員每年健康體檢表；工作人員患有相關(guān)傳染病離崗痊愈后的“健康合格證”。(2)常見病預(yù)防評價設(shè)4項：貧血、肥胖、營養(yǎng)不良專案管理；眼、耳、口腔衛(wèi)生保健；兒童心理衛(wèi)生保?。婚_展兒童健康教育活動。(3)傳染病預(yù)防評價設(shè)7項：傳染病管理制度；發(fā)現(xiàn)疑似傳染病例采取有效隔離控制措施；配合疾控機構(gòu)對被傳染病病原體污染的物品和環(huán)境實施消毒；對發(fā)生傳染病的班級按要求進行醫(yī)學(xué)觀察；發(fā)生傳染病期間加強晨檢和全日觀察，采取預(yù)防措施；患傳染病兒童痊愈后是否憑醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)證明返回機構(gòu)。

以上每項“有”為1分，“沒有”為0分，分別計算托幼機構(gòu)健康檢查總分、常見病預(yù)防總分、傳染病預(yù)防總分，得分越高越好。

3.質(zhì)量控制：省婦幼保健院負責(zé)制定調(diào)查方案，統(tǒng)一培訓(xùn)樣本縣婦幼保健機構(gòu)調(diào)查員，考核合格后方可進行現(xiàn)場調(diào)查，并進行市級、省級質(zhì)控督導(dǎo)。

4.統(tǒng)計學(xué)處理：利用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，率的比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.基本情況：本次調(diào)查托幼機構(gòu)共196家，其中，公立托幼機構(gòu)占45.9%(90/196)，私立托幼機構(gòu)占54.1%(106/196)；城市托幼機構(gòu)占38.8%(76/196)，鄉(xiāng)村托幼機構(gòu)占61.2%(120/196)；托幼機構(gòu)中入園兒童人數(shù)最多的為1 600人，最少為17人。有辦園許可證的占90.3%(177/196)，配備保健人員的托幼機構(gòu)占82.7%(162/196)。調(diào)查地區(qū)的托幼機構(gòu)按不同地域、不同類別比例進行抽樣，樣本與總體比較無統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。

2.兒童健康檢查情況：196所托幼機構(gòu)中，兒童入園前體檢率、兒童每年體檢率分別為70.4%，85.7%。城市分別為92.1%和97.4%，鄉(xiāng)村分別為56.7%和78.3%；公立托幼機構(gòu)分別為70%和88.9%，私立托幼機構(gòu)分別為70.8%和83.0%。

所調(diào)查的兒童健康檢查項目中，以每日晨午檢率和患病兒童及時離園休息治療率為最高，分別為90.8%和91.3%。公立和私立機構(gòu)兒童健康檔案建立、保健員每日班級巡視≥2次之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。城市托幼機構(gòu)在兒童入園體檢、兒童每年體檢、離開園3個月以上再次入園體檢、入園時能夠查驗三證、兒童檔案建立、晨午檢、保健員每日班級巡視≥2次、有藥品交接登記和家長簽字8個方面均優(yōu)于鄉(xiāng)村級托幼機構(gòu)，差異有統(tǒng)計意義，見表2。

3、工作人員健康檢查情況：調(diào)查結(jié)果顯示，工作人員上崗前取得“托幼機構(gòu)工作人員健康合格證”比例為77.6%，工作人員每年體檢的托幼機構(gòu)占80.6%，公立與私立之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；城市托幼機構(gòu)工作人員上崗前取得“托幼機構(gòu)工作人員健康合格證”、每年體檢比例為88.2%、93.4%，顯著高于鄉(xiāng)村級托幼機構(gòu)，見表3。

表1 調(diào)查托幼機構(gòu)基本情況[所(%)]

表2 196所托幼機構(gòu)兒童健康檢查情況[所(%)]

注：$三證指“兒童入園健康檢查表”、“兒童保健手冊”、“預(yù)防接種證”；與公立比較，*P<0.05；與城市比較，#P<0.05

表3 196所托幼機構(gòu)工作人員健康檢查情況[所(%)]

注：與城市比較，#P<0.05

4、疾病預(yù)防管理：傳染病預(yù)防管理方面，83.2%的托幼機構(gòu)建立了傳染病管理制度；93.9%能督促家長按程序完成免疫接種；94.4%發(fā)現(xiàn)疑似傳染病例能及時對患兒采取有效的隔離控制措施；91.3%配合疾控機構(gòu)對被傳染病病原體污染的物品和環(huán)境實施消毒；89.3%對發(fā)生傳染病的班級按要求進行醫(yī)學(xué)觀察；92.9%發(fā)生傳染病期間加強晨檢和全日觀察，并采取必要的預(yù)防措施；患傳染病的兒童痊愈后憑醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)證明方可返回園(所)的比例是84.2%。公立與私立托幼機構(gòu)疾病預(yù)防管理7項比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。城市托幼機構(gòu)除外督促家長按程序完成免疫接種和對發(fā)生傳染病的班級進行醫(yī)學(xué)觀察2項與鄉(xiāng)村級托幼機構(gòu)無統(tǒng)計學(xué)差異，其余5個方面均優(yōu)于鄉(xiāng)村級托幼機構(gòu)，差異有統(tǒng)計意義。

常見病預(yù)防管理方面，196所托幼機構(gòu)中，僅34.2%的機構(gòu)能對貧血、肥胖、營養(yǎng)不良進行專案管理，46.4%的機構(gòu)開展了眼、耳、口腔衛(wèi)生保健，29.1%的機構(gòu)開展兒童心理衛(wèi)生保健。80.1%的機構(gòu)開展兒童健康教育活動。其中，貧血、肥胖、營養(yǎng)不良專案管理率以及開展眼、耳、口腔衛(wèi)生保健率，公立顯著高于私立托幼機構(gòu)，城市顯著高于鄉(xiāng)村級托幼機，見表4。

5、健康檢查、疾病預(yù)防管理得分情況比較：公立托幼機構(gòu)健康檢查得分和常見病預(yù)防得分顯著高于私立托幼機構(gòu)；在傳染病預(yù)防得分之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。城市托幼機構(gòu)健康檢查得分、常見病預(yù)防得分、傳染病預(yù)防得分均顯著高于鄉(xiāng)村托幼機構(gòu)，(P<0.05)，見表5。

表4 196所托幼機構(gòu)疾病預(yù)防管理情況[所(%)]

與公立比較，*P<0.05；與城市比較，#P<0.05

表5 196所托幼機構(gòu)健康檢查、疾病預(yù)防管理得分情況

注：與公立比較，*P<0.05；與城市比較，#P<0.05

討論

1.托幼機構(gòu)健康檢查情況：2010年《管理辦法》明確要求，兒童入托幼機構(gòu)前應(yīng)當經(jīng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行健康檢查，離園3個月以上的兒童經(jīng)體檢證實其健康后方可再次入園，每年定期體檢并建立兒童定期健康檢查制度。托幼機構(gòu)工作人員上崗前必須取得《托幼機構(gòu)工作人員健康合格證》，在崗工作人員每年要進行1次健康檢查，在崗人員患有傳染性疾病的，應(yīng)當立即離崗治療，治愈后方可上崗工作。本次調(diào)查顯示，兒童入園體檢率、兒童每年體檢率、離開園(所)3個月以上再次入園體檢率分別為70.4%、85.7%、61.2%，高于連光利等報道的全國托幼機構(gòu)67.0%兒童入園體檢率[4]和遼源市報道的36.8%兒童年度體檢率[5]，低于福建省報道的96.9%兒童入園體檢率[6]。工作人員上崗前取得“托幼機構(gòu)工作人員健康合格證”比例為77.6%，工作人員每年定期體檢的比例為80.6%，高于洛陽市的報道[7]。托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健工作是公共衛(wèi)生的重要組成部分，健康體檢是保證兒童健康的第一道防線，對兒童生長發(fā)育、疾病預(yù)防，全面提高兒童身心健康都具有重要意義[8]。

調(diào)查顯示，公立和私立托幼機構(gòu)在入園前體檢率、兒童每年體檢率、工作人員每年體檢率之間無統(tǒng)計學(xué)差異，只在兒童建立健康檔案、保健員每日班級巡視≥2次之間比較有統(tǒng)計學(xué)差異。城市托幼機構(gòu)在兒童入園體檢、兒童每年體檢、離開園3個月以上再次入園體檢、入園時能夠查驗三證、建立兒童檔案、晨午檢、保健員每日班級巡視≥2次、有藥品交接登記和家長簽字、建立兒童檔案、工作人員上崗前取得“托幼機構(gòu)工作人員健康合格證”、工作人員每年定期體檢諸多方面均好于鄉(xiāng)村級托幼機構(gòu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。城市、公立托幼機構(gòu)健康檢查得分顯著高于鄉(xiāng)村、私立托幼機構(gòu)，托幼機構(gòu)中兒童和工作人員體檢制度的落實存在城鄉(xiāng)和公私之間的差異，尤其突出城鄉(xiāng)之間托幼工作開展極不平衡，與其他地區(qū)調(diào)查情況相一致[4，7]。

2.常見病和傳染病防治管理情況：本研究發(fā)現(xiàn)，貧血、肥胖、營養(yǎng)不良專案管理率以及開展眼、耳、口腔衛(wèi)生保健率，公立顯著高于私立托幼機構(gòu)，城市顯著高于鄉(xiāng)村級托幼機構(gòu)。公立與城市托幼機構(gòu)常見病預(yù)防得分顯著高于私立與鄉(xiāng)村托幼機構(gòu)。從總體來講，僅34.2%的機構(gòu)能對貧血、肥胖、營養(yǎng)不良等進行專案管理，46.4%的機構(gòu)開展眼、耳、口腔衛(wèi)生保健，只有29.1%的機構(gòu)開展兒童心理衛(wèi)生保健。在常見病預(yù)防管理方面，貧血、肥胖、營養(yǎng)不良歸屬于托幼機構(gòu)的體弱兒管理范圍，應(yīng)給予指導(dǎo)和干預(yù)措施，同時還應(yīng)加強兒童心理衛(wèi)生保健工作的開展。婦幼保健機構(gòu)應(yīng)發(fā)揮其業(yè)務(wù)指導(dǎo)作用，定期到托幼園所指導(dǎo)實際工作。

在傳染病預(yù)防和管理方面，83.2%建立了傳染病管理制度，94.4%的托幼機構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似傳染病例能及時對患兒采取有效隔離控制措施。公立與私立托幼機構(gòu)疾病預(yù)防管理差異無統(tǒng)計學(xué)意義。城市托幼機構(gòu)傳染病預(yù)防得分均顯著高于鄉(xiāng)村托幼機構(gòu)，體現(xiàn)在傳染病管理制度、發(fā)現(xiàn)疑似傳染病例時能及時對患兒采取有效隔離控制措施、配合疾控機構(gòu)對被傳染病病原體污染的物品和環(huán)境實施消毒、對發(fā)生傳染病的班級按要求進行醫(yī)學(xué)觀察、發(fā)生傳染病期間加強晨檢和全日觀察、患傳染病的兒童痊愈后憑醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)證明方可返園的比例均顯著優(yōu)于鄉(xiāng)村級托幼機構(gòu)。現(xiàn)實研究發(fā)現(xiàn)，重教輕保、衛(wèi)生保健管理薄弱、保健醫(yī)生專業(yè)水平不高、突發(fā)公共事件應(yīng)對能力不強等成為較普遍的問題，多數(shù)保健醫(yī)生缺乏對體弱兒管理的專業(yè)技能，鄉(xiāng)村、私立機構(gòu)與公辦托幼機構(gòu)存在顯著性差異[9]。

綜上所述，托幼機構(gòu)是學(xué)齡前兒童學(xué)習(xí)、活動及生活的場所，由于幼兒聚集，免疫力低下，個人防護意識較差，易造成各類傳染病的發(fā)生和傳播[10]。兒童入園體檢率、兒童年度體檢率及保教人員健康體檢率均達不到100%，說明部分托幼機構(gòu)未全面落實健康體檢制度，常見病預(yù)防管理普遍開展不理想，進一步凸顯衛(wèi)生保健督導(dǎo)評估的重要性與必要性[11]。鄉(xiāng)村、私立托幼機構(gòu)中兒童與工作人員的健康體檢執(zhí)行較差和常見病預(yù)防管理率很低，這將是今后托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健工作的重點。一要提高保健人員學(xué)歷和素質(zhì)，進行崗前培訓(xùn)和定期培訓(xùn)考核，對預(yù)防、減少托幼機構(gòu)兒童疾病的發(fā)生、保障兒童的身心健康至關(guān)重要[12]；二要對兒童生長發(fā)育、體弱兒專案管理等工作納入規(guī)范化信息管理；三要加強對兒童和家長的健康宣教，共同貫徹預(yù)防為主、保教結(jié)合的工作方針，保障兒童的身心健康。今后的工作可將托幼機構(gòu)衛(wèi)生管理評價納入托幼機構(gòu)的質(zhì)量評估，以促使托幼機構(gòu)經(jīng)營人員對衛(wèi)生保健工作增強重視[13]。