李青

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

黃褐斑是一種常見(jiàn)的面部皮膚病，其特征是面部散在褐色斑點(diǎn)、斑片，孤立或融合成片，好發(fā)于女性。黃褐斑的產(chǎn)生原因較為復(fù)雜，一般認(rèn)為與日曬、內(nèi)分泌紊亂、皮膚屏障功能受損、情緒和遺傳因素有關(guān)。

1 保護(hù)皮膚屏障

皮膚屏障是一種磚墻結(jié)構(gòu)，完整的皮膚屏障可以抵御外來(lái)物質(zhì)的入侵，防止機(jī)體丟失大量水分。黃褐斑皮損區(qū)黑素細(xì)胞合成黑素的功能活躍，基底層黑素顆粒明顯增加。Elias等[1]的研究顯示，皮膚色素的增加可能與屏障功能受損有關(guān)。顧華等[2]的研究顯示黃褐斑患者皮膚水分顯著降低，皮膚經(jīng)皮水丟失增加，血色素及黑色素水平顯著增高。這提示黃褐斑患者皮膚屏障功能受損，保濕是否可以增強(qiáng)黃褐斑的治療效果，仍需進(jìn)一步研究。

2 中醫(yī)治療

黃褐斑，中醫(yī)稱之為“黧黑斑”“肝斑”，多認(rèn)為與肝脾腎三臟有關(guān)，應(yīng)治以疏肝解郁、補(bǔ)血養(yǎng)肝、滋腎養(yǎng)陰。在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，中醫(yī)治療本病方法較多，如中藥、針灸、拔罐、耳穴和刺絡(luò)放血等，效果顯著。

2.1 中藥 彭濤[3]選用當(dāng)歸芍藥散（組成：川芎9 g、當(dāng)歸 9 g、茯苓 12 g、白術(shù)12 g、澤瀉 15 g和芍藥30 g）對(duì)黃褐斑患者進(jìn)行治療，1劑/d，早晚飯后溫服，經(jīng)治8周后，皮損面積、皮損顏色均有所改善，血漿黏度、全血黏度有所下降，治療總有效率95%。劉俐等[4]自制甘草黃酮中藥?kù)畎吒嗤庥弥委燑S褐斑，2次/d，經(jīng)治3個(gè)月后，總有效率94.28%。郭亮[5]收集36例黃褐斑患者，單純外用中藥?kù)畎呙婺ぃ?gòu)成：桃仁5 g、當(dāng)歸10 g、木瓜10 g和杏仁10 g，磨粉后均勻混合，加入開(kāi)水調(diào)成糊狀將敷于面部）進(jìn)行治療，1 次/d，30 min/次，3 次/周，1 周 1 個(gè)療程。經(jīng)過(guò)治療，總有效率為91.67%，治療后皮損面積、皮損顏色均顯著改善。趙納等[6]通過(guò)文獻(xiàn)檢索的方法，收集了135首中藥外治黃褐斑的方劑，使用藥物總頻次為1 072次，其中白色中藥共出現(xiàn)285次，出現(xiàn)頻率為26.6%。認(rèn)為“以白治黑”法治療黃褐斑有效。

2.2 針刺 宿中笑等[7]采用針灸治療黃褐斑，主穴選取血海穴、三陰交穴、足三里穴、曲池穴和肺俞穴。再隨癥加減，肝郁氣滯加太沖穴和行間穴；脾虛濕盛加脾俞穴和豐隆穴；肝腎虧虛加蠡溝穴、腎俞穴和太溪穴。1次/d，4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程后，有效率為93.33%。陳堅(jiān)[8]取穴曲池穴、足三里穴、外關(guān)穴和三陰交穴等，根據(jù)患者癥狀適當(dāng)加減，經(jīng)治臨床總有效率為88.24%。曹慶評(píng)[9]從陽(yáng)明經(jīng)穴論治，取合谷穴、天樞穴和足三里穴為主穴，并隨癥加減，經(jīng)治臨床總有效率為82.22%。

2.3 穴位埋線 金亞蓓等[10]對(duì)44例黃褐斑患者進(jìn)行穴位埋線治療，選取肝俞穴、脾俞穴、三陰交穴及面部局部穴位圍刺，1次/周，4次為1個(gè)療程，連續(xù)治療12周后，黃褐斑面積及嚴(yán)重程度評(píng)分顯著下降。駱建宇等[11]一項(xiàng)關(guān)于穴位埋線治療黃褐斑的Meta分析中，納入10篇文獻(xiàn)，分析結(jié)果顯示，在有效率、癥狀改善方面，穴位埋線為主組優(yōu)于單純西藥組，療效肯定。星狀神經(jīng)節(jié)可以促使機(jī)體自主神經(jīng)、免疫及內(nèi)分泌功能正常。楊才德等[12]采用星狀神經(jīng)節(jié)為主埋線治療30例黃褐斑患者，連續(xù)治療3個(gè)月后，總有效率為90%。

2.4 耳穴 陳天芳[13]采用耳針治療36例黃褐斑女性患者，取耳穴：面頰區(qū)、肺、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、內(nèi)生殖器、腎、心和神門，隔日治療1次，10次為1個(gè)療程，經(jīng)治療總有效率為91%。Wendy[14]采用耳穴按摩的方法治療本病，取穴為肝、心、腎、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下和面頰區(qū)，每個(gè)穴位按壓3～5次，1次/周，12～15個(gè)療程后，50例患者的有效率高達(dá)95%。張曉靜等[15]采用耳穴壓豆的方法治療185例黃褐斑患者，取穴為肺、神門、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、面頰肝。用膠布將王不留行籽固定在選好的耳穴上，按壓3～4次/d，按壓穴位20 s/次。10次為1個(gè)療程。休息4～7 d繼續(xù)治療第2療程。經(jīng)治3個(gè)療程后，總有效率達(dá)91.4%。

2.5 刺血拔罐 王民集等[16]采用背俞穴刺血拔罐，取穴為大椎穴、肺俞穴、膈俞穴、肝俞穴、胃俞穴。用一次性采血針點(diǎn)刺出血后拔罐，留罐6～10 min，出血量1～2 mL為宜。隔日治療1次，10次為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后80例患者總有效率為95%。王彩霞等[17]在背俞穴刺絡(luò)放血拔罐治療40例肝郁氣滯型黃褐斑患者，經(jīng)治3個(gè)月后總有效率為95%。

3 西醫(yī)治療

既往研究結(jié)果顯示，黃褐斑皮損區(qū)較正常皮膚黑素細(xì)胞合成黑素的功能活躍，基底層黑素顆粒增加。但近年來(lái)的研究顯示部分黃褐斑患者黃褐斑皮損區(qū)有炎性反應(yīng)特征改變。西醫(yī)治療黃褐斑主要包括藥物治療、化學(xué)換膚和激光。常用的口服藥有維生素C、維生素E、谷胱甘肽片、氨甲環(huán)酸等，局部外用脫色劑有氫醌乳膏、維甲酸類、熊果苷酸霜、壬二酸、煙酰胺等。臨床上常常兩種或多種聯(lián)合應(yīng)用。

3.1 單獨(dú)療法 彭濤[3]采用單純口服還原型谷胱甘肽片（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050667）對(duì)黃褐斑患者進(jìn)行治療，口服400mg/次，3次/d。連續(xù)治療2個(gè)月后，皮損面積和皮損顏色均有所改善，總有效率為80%。一項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)采用氫醌乳膏外用治療70例黃褐斑患者，2次/d，患者治療3個(gè)月后總有效率為84.29%，治療期間無(wú)明顯不良反應(yīng)，無(wú)脫落[4]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，激光治療黃褐斑經(jīng)驗(yàn)日趨程度，利用選擇性光熱作用原理，破壞黃褐斑患者皮損處的黑素顆粒、加速黑素小體降解、增加黑素的代謝，從而起到治療作用。王麗英等[18]采用Q開(kāi)關(guān)Nd：YAG 1 064 nm激光治療儀（吉林省科英激光技術(shù)有限責(zé)任公司，KL-M）治療了黃褐斑效果明顯，光斑直徑為8mm，能量密度設(shè)定為1.0～1.5 J/cm2。每次在皮損區(qū)掃描2～3次，每2周治療1次，6次為1個(gè)療程。1個(gè)療程后有效率為74.51%。治療后2例患者出現(xiàn)色素沉著。

3.2 聯(lián)合療法 任祥文等[19]采用口服氨甲環(huán)酸片聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑患者30例，口服250mg/次氨甲環(huán)酸片，2次/d，聯(lián)合強(qiáng)脈沖光（飛頓激光光子工作站570 nm手具，脈寬10～15 ms，能量密度8～18 J/cm2，1次/月），治療 4 個(gè)月后，總有效率為 80%，療效明顯優(yōu)于單純口服氨甲環(huán)酸。高春潔等[20]采用滾針與氨甲環(huán)酸聯(lián)合的方法，治療40例黃褐斑患者，具體操作滾針每2周1次，隔天氨甲環(huán)酸注射液外敷1次，連續(xù)治療12周后總有效率為87.18%，優(yōu)于單用氨甲環(huán)酸注射液濕敷者。董雅倫等[21]采用Q開(kāi)關(guān)1 064 nm激光治療50例黃褐斑患者，選擇AlexTri Vantage激光，光斑直徑為5 mm，能量密度是0.8～1.6 J/cm2，脈沖頻率為5 Hz，治療以患者皮膚微紅為宜，平均照射次數(shù)3～4遍，治療1次/月。氨甲環(huán)酸片口服250 mg/次，2次/d。28周總有效率為98%。濃度為20%的果酸涂于面部，維持3～5 min后中和，并口服氨甲環(huán)酸片250 mg/次，2次/d、外用左旋維生素C，2次/d，聯(lián)合治療30例黃褐斑，總有效率為86.7%。

黃褐斑的病因及發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，且容易復(fù)發(fā)。首先要做的是預(yù)防，通過(guò)嚴(yán)格的光保護(hù)，避免暴露在陽(yáng)光下，每天使用防曬霜來(lái)減少黃褐斑發(fā)生的誘因是必要的。臨床治療方式多樣，可以根據(jù)患者具體情況及醫(yī)者的臨床經(jīng)驗(yàn)，選擇一種或多種治療方法，以期獲得最佳的治療效果。