翟辰平 余土根

雄激素性脫發(fā)（androgenetic alopecia，AGA）是一種毛發(fā)進行性減少性疾病，通常在青春期及青春期后多發(fā)[1]，且患者常可見頭皮油膩，故也稱脂溢性脫發(fā)。我國男性AGA 患病率約為21.3%，女性患病率約為6.0%[2]。該病對外貌有一定影響，常給患者帶來精神負擔與心理壓力，如能早期診斷并進行正確治療，可明顯改善患者生活質(zhì)量。余土根主任中醫(yī)師從事皮膚科臨床、科研、教學(xué)工作50 余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗，茲將其治療AGA 經(jīng)驗介紹如下。

1 發(fā)病機制

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，AGA 的發(fā)病與雄激素易感作用、生長因子調(diào)控及染色體基因位點有著密切關(guān)系[3]。雄激素對不同組織會產(chǎn)生不同的作用：可促進胡須部位毛乳頭分泌利于毛囊生長的胰島素樣生長因子-1，但同時也會增加頭部毛乳頭分泌促使毛囊退化的轉(zhuǎn)化生長因子-β1。睪酮為機體內(nèi)主要雄性激素，在5α-還原酶作用下轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮，其中Ⅱ型5α-還原酶分布于前列腺、精囊、毛囊內(nèi)和毛囊周圍組織，故與AGA 發(fā)病聯(lián)系最密切。研究表明，AGA 高風(fēng)險患病基因位點位于染色體2q35、3q25.1、5q33.3和12p12.1，其中具有WNT10A 位點的染色體2q35與AGA 發(fā)病有最重要的聯(lián)系[4]。

2 病因病機

脫發(fā)歸屬中醫(yī)“發(fā)落”“發(fā)蛀脫發(fā)”“蛀發(fā)癬”等范疇。歷代醫(yī)家對脫發(fā)的認識也歷經(jīng)變遷，早期多認為病機是由虛所致，因氣血虛、肝腎虛導(dǎo)致發(fā)失濡養(yǎng)，發(fā)枯脫落；后張子和首次提出血熱發(fā)不榮的脫發(fā)機理；清代《血證論》提出，瘀血阻滯脈絡(luò)，新發(fā)難生，豐富了對脫發(fā)的認識，整體呈現(xiàn)由“虛”到“實”的變化[5]。余老師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，認為除肝腎不足外，脾虛濕蘊也是該病的重要病因之一，“腎為先天之本，脾為后天之本”，腎精虧虛則骨髓生化乏源，毛發(fā)無以化生，加之脾失健運，水濕內(nèi)泛，上行阻絡(luò)，致巔頂濕濁蘊結(jié)，發(fā)根油脂堆結(jié)，毛發(fā)易脫，并提出“補益肝腎，健脾除濕”治法。

3 治則治法

3.1 補益肝腎 以資先天 治療脫發(fā)當以調(diào)補肝腎為首，《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發(fā)……肝者，罷極之本，魂之居也……以生血氣。”《素問·五藏生成篇》曰：“發(fā)為腎精之外候，精血充足則發(fā)濃密而光澤。”腎藏精，若腎氣衰弱，可見面色憔悴，發(fā)落齒槁。肝藏血，主疏泄，氣郁則氣血不調(diào)。乙癸同源，治當肝腎同調(diào)，則氣血精津充盛，上榮頭面，助毛生發(fā)。肝腎不足所致的脫發(fā)，以腎陰不足多見，常伴有腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌紅少苔脈沉細等兼證，治療上需采用補腎益精，疏肝養(yǎng)血之品。余老師在臨床治療中常取七子湯中枸杞子、女貞子、桑椹子這三味藥，以調(diào)補腎陰為主，加補腎陽之菟絲子以平衡陰陽。對于工作壓力大，脾氣急躁的患者，則加柴胡、白芍以疏肝柔肝，當歸養(yǎng)血活血。

3.2 健脾除濕 以養(yǎng)后天 余老師在治療脫發(fā)的過程中以助脾土健運為重要手段。脾為“氣血生化之源”，脾土健運，水谷精微化生充足，氣血充盈，輸布周身，而使毛發(fā)茂密。脾與肺共主一身之氣的生成，肺主皮毛，毛發(fā)有賴肺氣宣發(fā)潤澤而生長，故健脾可助肺滋潤肌膚，茁壯毛發(fā)。隨著現(xiàn)代食品工業(yè)化的發(fā)展，喜食甜膩厚味者明顯增多，故補益肝腎必以調(diào)暢脾土為重要輔助，否則不僅補益難以見效，反增滋膩。對于平素飲食不節(jié)，舌苔厚膩的患者，余老師善用焦三仙等消食導(dǎo)滯，健運脾胃之品，達到補而不滯，滋而不膩的功效。

3.3 善用風(fēng)藥 引經(jīng)調(diào)氣 該病病所在頭，為諸陽之會。《醫(yī)方集解》曰：“以巔頂之上惟風(fēng)藥可到也?！惫史街谐Ｓ梅里L(fēng)、白芷引藥上行，直達巔頂。白芷芳香透達上行，歸足陽明胃經(jīng)，可引藥上行，善治前額發(fā)際線后移。防風(fēng)祛風(fēng)解表，勝濕止痛，止痙，用于外感表證，風(fēng)疹瘙癢，風(fēng)濕痹痛，脾虛濕盛等，具有升陽之功，《藥法類象》曰其“散頭目中滯氣，除上焦邪”，故可祛頭面部濕濁。風(fēng)藥除引經(jīng)外，尚具升提勝濕之功，可調(diào)節(jié)脾胃之氣機升降，條達經(jīng)絡(luò)。

3.4 內(nèi)外結(jié)合 直達病所 側(cè)柏葉歸肺、肝、脾經(jīng)，具有生發(fā)烏發(fā)，涼血止血之功效?！侗静菥V目》謂其“浸油，生發(fā)。燒汁，黑發(fā)。和豬脂，沐發(fā)長黑”?！秾O真人食忌》中記載，其和麻油涂之可治頭發(fā)不生。側(cè)柏葉主要成分為揮發(fā)油、黃酮類和鞣質(zhì)等，具有抑菌、抗腫瘤、抗炎、抗紅細胞氧化等作用。側(cè)柏葉揮發(fā)油對金黃色葡萄球菌有明顯的抑制作用，可祛屑生發(fā)。側(cè)柏葉中總黃酮成分可激活毛母細胞和促進血液循環(huán)，改善毛囊發(fā)育生長，促進頭發(fā)再生，增強毛囊代謝功能[6]。且有實驗表明，側(cè)柏葉鮮品制成的劑型更容易生發(fā)，飲片制成的劑型則效果較差[7]，故推薦使用生側(cè)柏葉煎水洗頭以促進毛發(fā)生長。通過內(nèi)服藥物調(diào)節(jié)整體氣血陰陽以治其本，外用藥物直接作用于病位以外治其標。兩者結(jié)合，標本兼治。

4 驗案舉隅

杜某，男，28 歲，職員。2019 年10 月13 日初診。自訴脫發(fā)1 年余，發(fā)際線后移，額角處明顯，前額及頭頂頭發(fā)稀疏質(zhì)軟，平素頭皮油脂分泌旺盛，曾外用米諾地爾酊，效果不佳，遂至余老師處求診?？淘\：前額頭發(fā)稀少質(zhì)軟，兩額角發(fā)際線明顯后移，頭頂頭發(fā)稀疏，頭發(fā)直徑明顯變細，頭皮油脂多，少許頭屑，面色黯黃，前額及面中部出油，小便色黃，量中，大便質(zhì)黏不爽，1～2 日一行。平素喜食甜膩油炸，習(xí)慣性熬夜，工作壓力大時有失眠。口苦，舌質(zhì)紅苔薄黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：AGA。中醫(yī)診斷：脫發(fā)（濕熱內(nèi)蘊）。治以健脾化濕清熱，內(nèi)外合治。外治法：生側(cè)柏葉30g水煎洗頭，每天外用1 次。內(nèi)服方：制首烏6g，菟絲子、枸杞子、桑葚子、女貞子各12g，茯苓、薏苡仁、山藥各30g，當歸、牡丹皮各12g，防風(fēng)6g。14 劑，1 日1劑，水煎，早晚分服。10 月27 日二診：患者治療2 周后復(fù)診，自訴前額及頭頂處頭皮油脂分泌減少，面部油脂減少。大便黏滯不爽癥狀減輕，日行一次，睡眠情況未見明顯改善。內(nèi)服方去茯苓，加合歡皮12g，茯神15g 以寧心安神，續(xù)服2 周，生側(cè)柏葉水煎劑仍外用。11 月10 日三診：患者1個月后復(fù)診，見前額及頭頂發(fā)質(zhì)較前轉(zhuǎn)粗，可見新發(fā)，頭皮油膩及頭屑明顯減少，面黃改善，睡眠質(zhì)量較前明顯改善，舌苔薄膩邊有齒痕，內(nèi)服方加炒蒼術(shù)、陳皮各12g，加強健脾益氣化濕之功。外用同前。后繼用此方加減內(nèi)服，結(jié)合外治2個月余，頭頂處毛發(fā)較前明顯茂密健壯，前額角發(fā)際線明顯改善，已無明顯脫發(fā)，頭皮油膩明顯好轉(zhuǎn)，未見明顯頭屑。隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

按：患者脫發(fā)1 年余，發(fā)際線后移，額角處明顯，前額及頭頂頭發(fā)稀疏質(zhì)軟油膩，西醫(yī)診斷為“AGA”，屬于中醫(yī)“脫發(fā)”范疇?；颊咂剿叵彩程鹉佊驼ㄊ澄?，經(jīng)常熬夜，休息不佳，工作壓力大，情志抑郁。飲食不節(jié)，脾虛濕蘊，聚濕成痰，日久濕熱內(nèi)蘊，清陽不升，濁陰不降，濕熱上泛巔頂，結(jié)聚發(fā)根，致使頭皮油膩多屑，頭發(fā)化生之土壤不佳，植根不固，頭發(fā)細軟而易脫。壓力過大，情緒焦慮，易焦易躁，肝失疏泄，肝火上炎，精血上行之道被遏，不能有效濡潤發(fā)根，加之木旺乘土，肝之疏泄失常，橫逆侵犯脾胃，加重脾虛失運，水液精微輸布失常致發(fā)失所養(yǎng)。初診方中制首烏補腎生發(fā)，菟絲子、枸杞子、桑葚子、女貞子補益肝腎，茯苓、薏苡仁、山藥健脾化濕，當歸養(yǎng)血活血，牡丹皮涼血活血，防風(fēng)引藥上行。二診患者油脂分泌減少，夜寐未見明顯好轉(zhuǎn)，加用合歡皮解郁安神，茯神寧心安神。三診患者新發(fā)漸長，失眠改善，濕邪仍纏綿，故加用健脾益氣化濕藥物。在治療過程中，外用洗劑貫穿始終，內(nèi)調(diào)外治相結(jié)合，療效明顯。