陳 馨 李 明 王 驍 翟孟賀 郭 曉 蔣文華

腎結(jié)石是尿路結(jié)石中最常見(jiàn)的，目前治療腎結(jié)石的方法有多種，但腎結(jié)石合并尿路感染時(shí)若處理不當(dāng)，有可能發(fā)生菌血癥，甚至敗血癥，嚴(yán)重者威脅患者生命[1]。腎結(jié)石合并尿路感染時(shí)，原則上要求控制感染后行內(nèi)窺鏡手術(shù)治療，但在臨床實(shí)踐中，尿路感染往往無(wú)法完全控制。近年來(lái)，隨著輸尿管軟鏡的廣泛應(yīng)用，該技術(shù)已能處理復(fù)雜的上尿路結(jié)石，同時(shí)又具有安全性[2]。本研究觀察尿感寧顆粒輔助輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石合并尿路感染的療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將2018 年12 月—2019 年4 月嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院泌尿外科收治的腎結(jié)石合并尿路感染患者80 例，采用隨機(jī)數(shù)字表方法分為觀察組和對(duì)照組，各40 例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核備案（倫理批件號(hào)：2018YXH01）。所有研究對(duì)象知情同意后自愿參與本研究。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎臟單發(fā)、多發(fā)結(jié)石或體外震波碎石（ESWL） 或經(jīng)皮腎鏡碎石（PCNL）術(shù)后殘留結(jié)石；（2）結(jié)石直徑≥10mm 且≤20mm；（3）術(shù)前均有尿頻尿急尿痛等尿路感染癥狀；（4）根據(jù)尿培養(yǎng)選用敏感抗生素治療2 周（門診治療），尿中白細(xì)胞仍在100 個(gè)/μL 以上。排除泌尿系統(tǒng)腫瘤，糖尿病，并排除心肺功能異常等手術(shù)禁忌證。

2 方 法

2.1 治療方法 全部患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備均已放置雙J 管2 周，并行泌尿系CT 平掃明確結(jié)石位置、大小及腎積水程度。采用全身麻醉，截石位，頭低腳高，膀胱鏡直視下拔出輸尿管內(nèi)支架管，患側(cè)輸尿管內(nèi)置入非血管腔道導(dǎo)絲，退出膀胱鏡，沿導(dǎo)絲置入F14 輸尿管軟鏡鞘后退出導(dǎo)絲，于鏡鞘內(nèi)進(jìn)入Olympus 輸尿管軟鏡觀察腎盂及各個(gè)腎盞，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后置入鈥激光（科醫(yī)人）光纖，鈥激光功率設(shè)置在0.8～1.0J/20Hz，直視下碎石，碎石前常規(guī)靜脈用地塞米松針10mg 預(yù)防感染性休克，碎石滿意后使用套石籃取出稍大結(jié)石及膿苔樣組織，留置F6 雙J 管，留置導(dǎo)尿管。術(shù)后嚴(yán)密觀察體溫、血壓、心率變化情況。術(shù)后第一天復(fù)查血常規(guī)+CRP 及KUB，觀察雙J 管位置，術(shù)后2～3天拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后繼續(xù)靜脈使用敏感抗生素3 天，留置雙J 管2～4 周。觀察組術(shù)后第3 天加用尿感寧顆粒（正大青春寶，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20023016）沖服，1 次1袋，1 天3 次，連用2 周；對(duì)照組僅術(shù)后囑其多飲水（2000～3000mL/天）。

2.2 觀察指標(biāo) 術(shù)后2 周復(fù)查尿常規(guī)及泌尿系CT平掃，評(píng)估結(jié)石排凈率和尿路感染控制情況。殘留結(jié)石≥2mm 為有臨床意義的結(jié)石殘留，尿中白細(xì)胞>30個(gè)/μL 定義為尿路感染未治愈。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組腎結(jié)石合并尿路感染患者一般資料比較觀察組40 例中男26 例，女14 例，年齡29～72（41.32±10.26）歲，結(jié)石直徑10～20（13.98±2.56）mm，尿白細(xì)胞數(shù)105～262（159.21±22.03）個(gè)/μL。對(duì)照組40 例中男27 例，女13 例，年齡27～71（40.46±11.18）歲，結(jié)石直徑11～18（14.16±2.21）mm，尿白細(xì)胞數(shù)103～258（158.96±21.38）個(gè)/μL。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

3.2 兩組腎結(jié)石合并尿路感染患者臨床療效比較80 例患者全部在全身麻醉下完成輸尿管軟鏡下鈥激光碎石手術(shù)，5 例（6.25%）出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，均在術(shù)后6h 內(nèi)發(fā)生，最高體溫在38.5℃以下，無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)心率血壓變化，敏感抗生素抗炎對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后1天復(fù)查血常規(guī)提示血白細(xì)胞均低于12.00×109/L，CRP＜20mg/L。觀察組2 周后結(jié)石排凈率97.50%（39/40），尿路感染治愈率97.50%（39/40）；對(duì)照組結(jié)石排凈率90.00%（36/40），尿路感染治愈率82.50%（33/40）。兩組結(jié)石排凈率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組尿路感染治愈率高于對(duì)照組（P<0.05）。

4 討論

腎結(jié)石合并尿路感染中，感染性結(jié)石約占32%。感染性結(jié)石是由產(chǎn)脲酶的細(xì)菌感染形成，多為大腸埃希桿菌、表皮葡萄球菌、變形桿菌[3-4]。感染性結(jié)石的生長(zhǎng)速度快，且復(fù)發(fā)率高，如不積極治療可引發(fā)腎盂腎炎，嚴(yán)重者可致腎功能損害。由于結(jié)石本身存在活性菌，所以手術(shù)前很難完全控制尿路感染，且在碎石過(guò)程中，結(jié)石內(nèi)細(xì)菌釋放可能導(dǎo)致感染加重、擴(kuò)散，引發(fā)菌血癥、敗血癥，而殘留的結(jié)石亦會(huì)導(dǎo)致尿路感染復(fù)發(fā)。因此，合并尿路感染腎結(jié)石的治療仍需臨床進(jìn)一步研究。

輸尿管軟鏡可進(jìn)入腎盂及各個(gè)腎盞在直視下碎石，相對(duì)于傳統(tǒng)治療腎結(jié)石的方法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，故越來(lái)越廣泛地被應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療[5-6]。本組所有病例采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療，手術(shù)均成功，術(shù)中術(shù)后無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，僅有5 例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫未超過(guò)38.5℃，且持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，經(jīng)積極治療緩解。因此，我們認(rèn)為輸尿管軟鏡可以用于治療合并尿路感染的腎結(jié)石，但需注意以下幾點(diǎn)：（1）腎結(jié)石體積不宜過(guò)大，需控制在2cm 以內(nèi)，以便控制手術(shù)時(shí)間；（2）術(shù)前使用敏感抗生素，盡可能控制感染；（3）術(shù)中需使用輸尿管鞘降低腎盂內(nèi)壓，盡可能降低尿源性敗血癥發(fā)生率；（4）術(shù)中盡量取凈膿苔，清除感染源，術(shù)后輔助中藥治療以利尿路感染的控制，降低尿路感染復(fù)發(fā)率。

尿路感染屬于中醫(yī)“淋證”的熱淋范疇。尿感寧顆粒是針對(duì)尿路感染研制開(kāi)發(fā)的中藥三類新藥，含海金沙藤、連錢草、鳳尾草、葎草和紫花地丁等成分，具有清熱解毒、利濕通淋之功效。研究[7]表明：（1）尿感寧有較強(qiáng)的抗炎抑菌作用，對(duì)包括大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、變形桿菌等在內(nèi)的多種細(xì)菌表現(xiàn)不同程度的抑制作用，同時(shí)可顯著提高巨噬細(xì)胞的吞噬功能，有效增強(qiáng)機(jī)體免疫力；（2）尿感寧有明顯的利尿作用，同時(shí)可抑制輸尿管、膀胱平滑肌收縮，有良好解痙作用，有利于尿路感染時(shí)細(xì)菌的排出，并可緩解感染時(shí)的各種不適癥狀。王興中和劉樹(shù)碩研究發(fā)現(xiàn)，尿感寧顆粒和熱淋清顆粒治療尿路感染療效相仿，且未發(fā)現(xiàn)明顯毒副反應(yīng)，但尿感寧顆粒性價(jià)比更高。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩周隨訪，兩組病例在結(jié)石清除率均獲得滿意療效。觀察組尿路感染治愈率（97.50%） 較對(duì)照組尿路感染治愈率（82.50%）明顯提高（P<0.05）?？傊?，尿感寧顆粒輔助輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石合并尿路感染有助于提高療效。