葉柏春 蔡宛如 宋 珈 周冰之

咳嗽作為人體的防御神經(jīng)反射，有助于呼吸道排出分泌物和有害因素，但另一方面，頻繁劇烈的咳嗽會嚴(yán)重困擾患者的生活和工作?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首見“咳嗽”病名，認(rèn)為其是由于肺失宣降而氣逆做聲，有痰或無痰，是多種肺系疾病的主證，也可作為獨(dú)立病證。其病程變化受到時令氣候、地理環(huán)境、患者體質(zhì)等多方面因素的密切影響?？人缘闹委煔v來多從外感和內(nèi)傷展開。

蔡宛如，主任中醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)。蔡老師投身杏林?jǐn)?shù)十載，尤擅治咳嗽。蔡老師治療咳嗽從整體觀念出發(fā)，以因時、因地、因人制宜為基，療效甚佳。筆者有幸隨師臨診，受益匪淺，整理和總結(jié)蔡老師基于三因制宜學(xué)說治療咳嗽的臨床經(jīng)驗(yàn)并舉驗(yàn)案證之，以饗同道。

1 因時制宜

1.1 因咳嗽時長制宜 在《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》[1]中，咳嗽按病程被分為三類：3 周以內(nèi)為急性咳嗽，3～8 周為亞急性咳嗽，大于8 周為慢性咳嗽。蔡老師認(rèn)為，急性咳嗽多為外感所致，其中以風(fēng)寒、風(fēng)熱或風(fēng)燥犯肺為主，治療上以祛風(fēng)散邪為主。亞急性咳嗽?，F(xiàn)邪氣未去而正氣未充之象，多當(dāng)祛邪扶正并舉。慢性咳嗽病因病機(jī)較為復(fù)雜，涉及多個臟腑，證型分布廣泛，如風(fēng)盛攣急證、痰濕蘊(yùn)肺證、肝氣犯肺證、肺腎氣虛證、胃氣上逆證等。需明辨臟腑，隨證治之，或祛風(fēng)止痙，補(bǔ)肺固衛(wèi)；或清熱化痰,宣肺止咳；或疏肝泄熱，清肺順氣；或和胃降逆，理氣止咳等。

1.2 因四季變換制宜 四時主氣不同，其所主六淫邪氣也各有所異，故蔡老師認(rèn)為在咳嗽的治則上也需順應(yīng)四時。風(fēng)為春季主氣，其性數(shù)變善行，易犯氣道。臨證時蔡老師多配伍地龍、僵蠶等祛風(fēng)止咳。此外，春季多發(fā)乖戾疫氣之病，染病后輕者頻咳，重者病危，需注重趨疫避害，可適時選用玉屏風(fēng)散顧肺護(hù)衛(wèi)。不幸染病者，必要時須隔離，隨證治之。夏季暑熱當(dāng)先，易耗傷肺中津氣，咳而聲微，臨證清暑熱需兼護(hù)肺中津氣，蔡老師常用太子參、麥冬益氣生津。而步入長夏暑濕盛行，濕困脾陽，致水停成痰，可出現(xiàn)咯痰不爽、胸脅滿脹等癥，此時蔡老師加用佩蘭、蒼術(shù)、厚樸等醒脾化濕，順氣止咳。另外，蔡老師也推崇在三伏天行冬病夏治來防治咳嗽。秋季燥邪犯肺多為咳而少痰，對此蔡老師常用石斛、北沙參、玉竹潤肺止咳。寒為冬季主氣，常兼風(fēng)邪合而犯肺，致氣道攣急而急咳不止，蔡老師常以麻黃、蘇葉、荊芥等疏風(fēng)散寒止咳。此外，冬季風(fēng)寒犯肺易使素有肺系舊疾誘發(fā)并加重，除咳嗽外，還出現(xiàn)胸中脹悶、氣短而喘，甚者四肢逆冷，唇甲紫紺，脈微欲絕，臨證時需慎之又慎，盡早回陽救逆。對于體虛易感而咳嗽頻發(fā)者，蔡老師倡導(dǎo)冬令進(jìn)食膏方來防治肺系疾病[2]。

2 因地制宜

2.1 因地區(qū)氣候制宜 人生于天地之氣，不同的地理環(huán)境造就了人們不同的勞作、飲食、住宿等風(fēng)俗習(xí)慣，均會影響病理變化。外感時邪在不同地區(qū)各有所主，臨證用藥時必須結(jié)合當(dāng)時當(dāng)?shù)氐牡乩憝h(huán)境。蔡老師常年所居浙江地區(qū)屬于我國東南沿海省份，為典型的季風(fēng)氣候區(qū)，兼有熱帶和副熱帶氣候特征[3]。在四季主氣的基礎(chǔ)上，浙江地區(qū)夏季炎熱且潮濕，冬季寒冷且干燥。蔡老師教誨夏季處方清熱應(yīng)兼顧除濕，冬季用藥散寒需兼顧潤燥。

2.2 因生活環(huán)境制宜 隨著時代的發(fā)展，人們所生活的環(huán)境也在發(fā)生著巨大的變化。從全球環(huán)境上講，伴隨著大量化石燃料的運(yùn)用、森林濕地的破壞等，氣候持續(xù)變暖，大氣環(huán)境不斷受到污染。從自身環(huán)境看，日常生活中寵物毛發(fā)、空調(diào)濫用、米炊油煙、家裝油漆、二手香煙等均可犯肺致氣機(jī)失暢而咳嗽。對于此類環(huán)境不適引起的咳嗽，蔡老師強(qiáng)調(diào)人們應(yīng)該從自身做起，養(yǎng)成綠色環(huán)保、健康合理的生活習(xí)慣，改善身邊的環(huán)境則咳嗽可不藥而愈。

3 因人制宜

3.1 因體質(zhì)制宜 中醫(yī)體質(zhì)是先天遺傳或后天獲得所形成的身心素質(zhì)，表現(xiàn)為不同人體生理狀態(tài)對外界刺激反應(yīng)和適應(yīng)性差異[4]。蔡老師認(rèn)為，體質(zhì)差異可顯著影響疾病發(fā)展的趨勢。如陽盛體質(zhì)受邪易從陽化熱，陽虛體質(zhì)受邪易從陰化寒，痰濕體質(zhì)病勢易纏綿不愈，氣虛體質(zhì)易受外風(fēng)時邪等[5]，臨證用藥時須兼顧體質(zhì)差異。如過敏性體質(zhì)者常出現(xiàn)干咳，表現(xiàn)為氣道高反應(yīng)的癥狀符合中醫(yī)“風(fēng)邪上受，首先犯肺”的特點(diǎn)[6]，對此，蔡老師多配以蟬衣、地龍等祛風(fēng)解痙；風(fēng)寒為主則選用荊芥、防風(fēng)等發(fā)散風(fēng)寒，風(fēng)熱為主則予牛蒡子、薄荷等發(fā)散風(fēng)熱。對于氣道攣急而咳者，蔡老師常引白芍、甘草酸甘斂痙止咳[7]。久咳體虛者，蔡老師常加用玉屏風(fēng)散治之，黃芪、白術(shù)、防風(fēng)三藥合用，散中寓補(bǔ)，補(bǔ)中寓散[8]。

3.2 因長幼制宜 人在不同年齡階段有不同的生理狀態(tài)和氣血盈虧，因此病理變化也不同，其診治遣方也應(yīng)隨之而變。小兒五臟六腑成而未全，全而未壯，常表現(xiàn)為肺脾不足、稚陰稚陽、易寒易熱的病理特點(diǎn)，蔡老師臨證時除治以疏風(fēng)化痰止咳，還適當(dāng)加用健脾益肺之品。年老體弱、素有肺疾者榮衛(wèi)枯澀，元?dú)馕⒑跻缀亩y復(fù)，臨證宣散止咳之時需酌情輔以收斂之品。

3.3 因性別制宜 相關(guān)研究指出，女子在咳嗽癥狀加重時的生存質(zhì)量較男子更差[9]。其原因可能是由于生理差異所致，《素問·陰陽印象大論》云：“陰陽者，血?dú)庵信?。”女屬陰，多為形體纖柔，性格內(nèi)斂，肌膚細(xì)疏；男屬陽，多為體壯勁強(qiáng)，性情粗躁，肌膚緊實(shí)。女子在心理上對于咳嗽的頻率、程度及合并癥也較男子更為敏感，故而在咳嗽的發(fā)病上可能表現(xiàn)出不同的證候與兼癥，臨證常見肝氣郁結(jié)證和肝火犯肺證，蔡老師分別常用四逆散和黛蛤散加減治之。此外，男子嗜好吸煙者遠(yuǎn)多于女子，取悅于煙毒，譬猶止渴于鴆毒,吸入肺害己而咳嗽，吐余煙禍人而病肺。蔡老師在接診此類患者時除治以藥物，更療以宣教。

3.4 因已病制宜 咳嗽是多種肺系疾病的主證，如肺脹、肺癆、肺積、哮病等，也可能是少數(shù)非肺系疾病的主證或兼證。中醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，常相互影響與借鑒，多數(shù)疾病可大致對應(yīng)，如肺結(jié)核之于肺癆、慢性阻塞性肺疾病之于肺脹、肺惡性腫瘤之于肺積等。但現(xiàn)在臨床出現(xiàn)的一些疾病，如咳嗽變異性哮喘、心理性咳嗽、胃食管反流性咳嗽、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物誘發(fā)的咳嗽、變應(yīng)性咳嗽等等，均可表現(xiàn)為中醫(yī)的“久咳、頑咳”，若簡單的一概論治，實(shí)屬不妥。蔡老師強(qiáng)調(diào)針對此類咳嗽需與時俱進(jìn)，摒棄門戶之見，各取中西醫(yī)之所長，明確咳嗽病因，準(zhǔn)確辨證分型，發(fā)掘特效中藥，因已病診治之。明確的病因可以幫助醫(yī)者全面了解疾病的病理及發(fā)展過程，從而更好地判斷咳嗽發(fā)展趨勢和預(yù)后，以此指導(dǎo)優(yōu)化咳嗽的中西醫(yī)治療方案。兩者優(yōu)勢互補(bǔ)，取長補(bǔ)短，最大程度提高臨床療效[5]。

4 驗(yàn)案舉隅

患者王某，女性，35 歲。2017 年3 月15 日初診。5 年來患者每至春季反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，常連續(xù)干咳，遇冷空氣、油煙味等易發(fā)作，伴咽癢、鼻癢，時有噴嚏，2周前公司辦公室重新裝修后以上癥狀加劇，曾多次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查肺部CT 未見異常，肺功能激發(fā)試驗(yàn)陽性，診斷為“咳嗽變異性哮喘”，西藥治療后未明顯緩解。既往對花粉、海鮮過敏?？滔拢嚎人钥忍?，痰稠黃，伴咽癢，鼻塞，噴嚏，遇風(fēng)或刺激性氣體易咳嗽，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫(yī)診斷：咳嗽，風(fēng)熱犯肺證。治則：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。處方：自擬方合玉屏風(fēng)散加減：蒼耳子10g，地膚子12g，桔梗10g，密前胡15g，炒黃芩10g，炒白芍12g，生甘草、炙麻黃各9g，射干10g，炙黃芪20g，炒防風(fēng)9g，炒白術(shù)10g，北沙參、玄參各12g，浙貝母10g，佛耳草15g，姜半夏9g。7 劑，水煎，天服1 劑。并囑患者改善工作環(huán)境，避免刺激性氣味。二診：患者訴咳嗽較前明顯好轉(zhuǎn)，晨起少量白痰，時有鼻塞流涕，去桔梗、前胡、炙麻黃、射干、佛耳草、玄參。再予7劑。三診：咳嗽幾近痊愈，再服7 劑鞏固之。

按語：蔡老師指出該患者為過敏性體質(zhì)，氣道對外界反應(yīng)敏感，此為因人而咳；每至春季咳嗽反復(fù)發(fā)作，此為因時而咳；近期因辦公場所新裝修后散發(fā)的油漆味致咳嗽加劇，此為因地而咳。輔助檢查提示為“咳嗽變異性哮喘”，該病發(fā)作多以風(fēng)邪為主導(dǎo)，中醫(yī)論治需注重祛風(fēng)止咳。方中以地膚子、蒼耳子祛風(fēng)通竅，桔梗、前胡祛風(fēng)宣降，黃芩清瀉肺熱，此為因時制宜。白芍、甘草酸甘解痙，咳劇加麻黃、射干宣肺定哮，咳久加用玉屏風(fēng)散、北沙參、玄參固衛(wèi)養(yǎng)陰，輔以佛耳草、浙貝母、姜半夏化痰止咳，此為因人制宜。另外，改善患者生存環(huán)境的空氣質(zhì)量也尤為重要，此為因地制宜。三因制宜，因正咳止。

總之，咳嗽為臨床最常見的疾患，需醫(yī)者詳盡病患之病史、體質(zhì)及所處環(huán)境，以免失治勿治?！氨孀C論治”和“整體觀念”是“三因制宜”的本質(zhì)，而“三因制宜”是“辨證論治”和“整體觀念”在臨證診治過程中的具體體現(xiàn)。蔡老師以“因時、因地、因人制宜”為基，在長期的臨床實(shí)際工作中逐漸形成了治療咳嗽的獨(dú)特見解及治療法則，常獲佳效，值得借鑒與傳承。