武蓓蓓，魏孟玲

心律失常是臨床的常見疾病，西醫(yī)治療主要包括藥物治療和非藥物治療兩種方法。由于非藥物治療復(fù)雜，且難治性心律失常的射頻消融技術(shù)開展難度大，費(fèi)用較高，臨床應(yīng)用僅限于醫(yī)療條件較好地區(qū)，故藥物治療是主要手段，但西藥抗心律失常療效局限[1]。中醫(yī)和西醫(yī)均不斷研制安全、有效的藥物，臨床治療心律失常有效且使用頻率較高的中成藥包括參松養(yǎng)心膠囊、穩(wěn)心顆粒等。心律失常屬中醫(yī)“心悸”“怔忡”范疇。心悸指病人自覺心中悸動(dòng)、驚惕不安，甚則不能自主的一種病癥，多伴有胸悶、氣短、失眠、耳鳴、眩暈、健忘等癥狀，臨床上多為發(fā)作性[2]。怔忡指病人自覺心中急劇跳動(dòng)，不能自主，活動(dòng)后加重，常為心悸或驚悸的進(jìn)一步發(fā)展?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載：“心惕惕如人將捕之，心如懸若饑狀”，形象描述了心悸病人的發(fā)病癥狀，甚者“心中譫譫大動(dòng)”。《傷寒明理論》記載：“其氣虛者，由陽氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而為悸也”，指明心氣虛是心悸發(fā)病的內(nèi)因之一[3]。根據(jù)中醫(yī)氣血理論，血瘀證的發(fā)生與氣的功能失常密切相關(guān)。心悸初期以氣虛為多見，常兼有血虛或陰虛，病久可兼有陽虛[4]。因此，益氣溫陽、活血化瘀為心律失常氣虛血瘀證的基本治則。心悸病位在心，與其余四臟關(guān)系密切。本病本虛標(biāo)實(shí)，發(fā)病多與情緒、勞累有關(guān)，可由驟遇驚恐、悲傷過極、憂思惱怒、過度疲勞等誘發(fā)，多有失眠、焦慮、易怒等伴隨癥狀，實(shí)證偏多；心悸日久，則多為虛證或虛實(shí)夾雜證，虛實(shí)間可相互轉(zhuǎn)化?，F(xiàn)結(jié)合“陽化氣，陰成形”理論探討心律失常氣虛血瘀證，旨在剖析其發(fā)病機(jī)制，以期較好地指導(dǎo)臨床。

1 “陽化氣，陰成形”基本內(nèi)涵剖析

“陽化氣，陰成形”最早見于《素問·陰陽應(yīng)象大論》，張介賓注為“陽動(dòng)而散，故化氣，陰靜而凝，故成形”。陽性熱，主動(dòng)主散，能夠散化為氣；陰性寒，主靜主凝，能夠凝聚成形[5]?；瘹馀c成形是相反相成的兩種運(yùn)動(dòng)方式，陽溫躁主動(dòng)變，具有升散、推動(dòng)、溫煦的化氣功能，將有形的陰精彌散為維持臟腑百骸功能之無形之氣；陰柔潤(rùn)主凝靜，具有下降、收斂、濡潤(rùn)的形質(zhì)功能，能聚無形之氣、細(xì)小精微為有形陰精，以此維持機(jī)體陰陽的動(dòng)態(tài)平衡[6]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載的“積之始生，得寒乃生”“陽常不足而陰常有余”等理論指明“陰成形”所致的慢性病，多因陽虛而成。陽氣不足難以抗邪，外邪趁機(jī)入體，再傷陽氣，久則陽愈虛而陰愈盛，痰瘀聚而成形發(fā)病?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》有“行氣相得，謂之可治”之說，“得”即平衡，表明“陽化氣”與“陰成形”之間需保持動(dòng)態(tài)平衡維系機(jī)體的正常生理活動(dòng)[6]。陽化氣不及，氣的功能減弱，臨床見畏寒肢冷、乏力懶言等。陰成形太過，可見形質(zhì)生成過多，如水飲痰濁、瘀血積聚等，臨床可見痰多、頭沉身重、胸悶、刺痛等，故“陽化氣，陰成形”太過或不及均導(dǎo)致疾病發(fā)生、發(fā)展。

2 “陽化氣，陰成形”理論在心律失常氣虛血瘀證中的應(yīng)用

心為君主之官，血脈循環(huán)之樞機(jī)，依賴陽氣的鼓動(dòng)、陰精的濡養(yǎng)，以達(dá)體用俱盛，營(yíng)養(yǎng)滋潤(rùn)全身[6]。陽化氣不足，陰成形太過，而致陰陽失和、陰盛則陽病。心悸初期多為心氣虛，氣虛則陽氣無力鼓動(dòng)，推動(dòng)血液無力，氣不攝血，血溢脈外，形成瘀[7]；有形之瘀血，困遏陽氣，以此循環(huán)往復(fù)，久致心失所養(yǎng)，瘀血內(nèi)結(jié)，則升降出入失調(diào)，臟腑經(jīng)絡(luò)失和，以致體用俱損[8]。心悸發(fā)病與七情關(guān)系密切，情志內(nèi)傷易致氣機(jī)失調(diào)或氣虛，氣行則血亦行，氣機(jī)失調(diào)或氣虛使血行不暢成瘀。陽化氣不足，陰成形太過，而致陰陽失和、陰盛則陽病。因此，“陽化氣不足、陰成形太過”是導(dǎo)致本病氣虛血瘀證的根本原因。

3 益氣溫陽、活血化瘀的治療方法

心悸氣虛血瘀證本虛標(biāo)實(shí)，治療應(yīng)扶正祛邪，扶正為本，祛邪為先。所謂“陽化氣，陰成形”，在“化”與“成”的過程中均需充沛的“氣”發(fā)動(dòng)[8]；陽氣溫通之司正常，鼓動(dòng)陰精源源不斷陽化溫養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸，使機(jī)體陰陽氣化良性循環(huán)，即采用“益火之源，以消陰翳”之法。明代汪綺石云：“怔忡驚悸，種種病者，必本于氣治，蓋安神必益其氣，益氣必補(bǔ)其精”[9]，故益氣溫陽治之。臨證應(yīng)注意陰陽平衡，溫陽化氣之時(shí)，加用養(yǎng)陰之藥[10]，如沙參、麥冬、五味子、石斛等，既可陰陽互根，取“陽得陰助，而生化無窮”之效，又防溫之太燥，損傷陰液[11]。臨床常用人參、桂枝溫振心陽；黃芪、黨參益氣助陽；麥冬、五味子滋養(yǎng)心陰；炙甘草益氣養(yǎng)心；龍骨、牡蠣、珍珠母重鎮(zhèn)安神定悸；紅花、丹參、赤芍、川芎活血化瘀。此外辨證論治，合理用藥，如病人氣虛血瘀夾熱，需益氣通絡(luò)為主，兼以清熱，多加生地、赤芍等涼血清熱之品；陽虛虛寒明顯者在益氣化瘀基礎(chǔ)上需加溫陽之桂枝、附子等，同時(shí)需保證營(yíng)陰充足，既可避免益氣溫陽治療溫燥太過，亦可滋津液以利活血化瘀，避免竭澤而漁，兼有氣滯者需加用疏肝行氣之品，如香附、柴胡、木香、枳殼等。

4 典型病例

病人，女，55歲，2020年8月17日首次就診。主訴：心悸間斷性發(fā)作6年加重伴胸悶乏力1月余。6年前病人無明顯誘因出現(xiàn)心悸，多間斷發(fā)作，發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至1 min，尚可自行緩解。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為頻發(fā)室性期前收縮，口服普羅帕酮片和參松養(yǎng)心膠囊，療效不佳，反之癥狀有加重之勢(shì)。動(dòng)態(tài)心電圖顯示頻發(fā)室性期前收縮，13 924次/24 h。為求進(jìn)一步治療，2016年3月1日于我院心血管內(nèi)科住院治療，行射頻消融術(shù)，術(shù)后癥狀未完全消失，并出現(xiàn)心肌穿孔而致心包積液，對(duì)癥治療后癥狀平穩(wěn)，于3月16日辦理出院。復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖顯示頻發(fā)室性期前收縮，部分呈二聯(lián)律、三聯(lián)律或成對(duì)出現(xiàn)，24 h共6 719次。建議出院后口服美托洛爾12.5 mg，每日2次，阿司匹林100 mg，每日1次。出院后，癥狀不穩(wěn)定，時(shí)常反復(fù)，于勞累或情緒不暢時(shí)加重，休息后可緩解。1個(gè)月前病人無明顯誘因出現(xiàn)心悸進(jìn)行性加重，伴胸悶，乏力，活動(dòng)后加重，西醫(yī)療效不佳，求助于中醫(yī)。初診見心悸，胸悶，乏力，氣短，畏寒，眠差，舌胖質(zhì)暗苔白，脈沉、弦、代。心電圖示心律失常，頻發(fā)室性期前收縮二聯(lián)律。中醫(yī)診斷：心悸，氣虛血瘀證。治法益氣溫陽，活血化瘀。組方：黨參10 g，麥冬10 g，五味子15 g，桂枝10 g，薤白20 g，川芎20 g，赤芍10 g，丹參30 g，人參10 g，甘松15 g，珍珠母10 g，生龍骨30 g。藥選江陰天江藥業(yè)有限公司中藥配方顆粒，7劑，每日1劑，早晚各1次，飯前200 mL開水沖服。

2020年8月31日二診，自覺服用上方1周后心悸乏力癥狀減輕，停藥1周又見心悸甚則胸悶，眠差，畏寒、乏力癥狀消失，舌脈同前。故上方再加炒白術(shù)10 g，茯苓10 g。14劑，每日1劑，服法同前。

2020年9月14日三診，諸癥皆有明顯減輕，心悸，胸悶，乏力癥狀消失，復(fù)查心電圖示正常。舌紅苔白，脈沉弦。處方：以8月17日處方加炙甘草6 g、茯神10 g。28劑，每日1劑，早晚各1次，飯前200 mL開水沖服。

2020年10月12日四診，諸癥明顯改善，精神佳，心悸胸悶消失，舌胖苔白，脈和。處膏方：黨參200 g，麥冬100 g，五味子150 g，桂枝100 g，薤白200 g，川芎200 g，赤芍100 g，丹參300 g，人參100 g，甘松100 g，珍珠母300 g，生龍骨300 g，黃芪300 g，木香60 g，郁金100 g，炒白術(shù)100 g，茯苓150 g，山藥200 g，砂仁60 g，陳皮100 g，石菖蒲200 g，遠(yuǎn)志100 g，炒棗仁150 g，柏子仁150 g，熟地100 g，川斷100 g，葛根200 g，炙甘草60 g，車前子150 g，鹿角膠150 g，阿膠150 g，每付制成膏劑口服，隨訪至今，諸證平和。

按：本例病人西醫(yī)明確診斷為心律失常，頻發(fā)室性期前收縮二聯(lián)律，經(jīng)西醫(yī)多方治療，效果欠佳。中醫(yī)癥狀典型，診斷為心悸，氣虛血瘀證。益氣溫陽、活血化瘀為其治法。氣為血之帥，故初診方中黨參，行補(bǔ)氣之功，以行鼓舞心陽之效[12]；桂枝甘草湯溫通心陽以助陽化氣；血為氣之母，川芎、赤芍、丹參行氣活血化瘀；胸陽不振，津液不能蒸化，血行緩慢，易成痰濁瘀血[13]，故用薤白寬胸理氣、通陽散結(jié)；麥冬、五味子與人參，一清一斂一補(bǔ)，既取生脈飲之意，益氣生津、斂陰止汗，又益氣以助陽，養(yǎng)陰以制陽藥之燥，使陽氣生化有源[14]；生龍骨、珍珠母寧心安神定悸；甘松芳香溫升、通利心脈[15]，能醒脾開胃、理氣止痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，甘松含擷草酮，該成分可延長(zhǎng)動(dòng)作電位，阻斷折返激動(dòng)及調(diào)節(jié)多離子通道以發(fā)揮治療心律失常的作用[16]。二診加茯苓、白術(shù)益氣健脾，滋后天之本以生心之氣血，氣虛溫煦推動(dòng)功能失司，易內(nèi)生瘀血痰濕，二藥健脾燥濕取治未病之意。諸藥配伍，氣得以不斷生成，有形之瘀血自無以生，取“形氣相得”之功。三診諸癥平和，舌紅苔白，脈象沉弦，加炙甘草、茯神以和中健脾。四診病人精神佳，心悸、胸悶消失，予以膏方益氣化瘀、健脾安神治療獲效。隨訪至今，病人病情穩(wěn)定，無不適主訴。