劉嘉玲，武曉靜，周騏

既往認(rèn)為心臟淋巴系統(tǒng)的主要功能是維持組織間隙液體平衡，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)淋巴系統(tǒng)在心肌梗死后的修復(fù)中發(fā)揮新的功能，調(diào)節(jié)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞的分化可能是促進(jìn)梗死后心肌組織愈合的治療靶點(diǎn)。本文概述心臟淋巴管系統(tǒng)的起源及淋巴內(nèi)皮細(xì)胞的分化調(diào)控機(jī)制，綜述近年來(lái)干預(yù)淋巴系統(tǒng)對(duì)心肌缺血后恢復(fù)的影響，為心肌梗死后的臨床治療提供新的研究方向。

1 心臟淋巴系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)和起源

1.1 淋巴系統(tǒng)的分布17世紀(jì)魯?shù)仑惪耸紫让枋鲂呐K淋巴管系統(tǒng)[1]；20世紀(jì)初，通過(guò)對(duì)狗心外膜下、心肌間和心內(nèi)膜淋巴流動(dòng)的分析，發(fā)現(xiàn)心臟淋巴系統(tǒng)主要包括兩個(gè)淋巴管叢：①沿左錐靜脈，走行于肺動(dòng)脈干左側(cè)，向上到縱隔，引流左、右心室淋巴液；②走行于心房表面，沿左心靜脈（邊緣支靜脈）、左心房向上至縱隔，引流左、右心房淋巴液[1,2]。心室淋巴管的分布比心房多[1]；只在二尖瓣部位存在淋巴管，其它瓣膜區(qū)域未見(jiàn)淋巴管分布[2]。

1.2 起源既往認(rèn)為淋巴系統(tǒng)有兩種起源方式：Sabin[3]認(rèn)為淋巴囊自主靜脈出芽，并逐漸以自中心向外周的方式生長(zhǎng)而遍布整個(gè)機(jī)體；Huntington和McClure等[4]認(rèn)為淋巴管內(nèi)皮是由非靜脈來(lái)源的成血管細(xì)胞形成淋巴囊，再由相互不連續(xù)的淋巴囊相互連接形成的。近年通過(guò)斑馬魚(yú)體內(nèi)成像和譜系追蹤技術(shù)，Sabin的假設(shè)已得到證實(shí)；同時(shí)，間充質(zhì)淋巴管母細(xì)胞源性淋巴管也在非洲爪蟾和雞胚胎中得到證實(shí)[5]。最近研究發(fā)現(xiàn)胚胎心臟淋巴網(wǎng)是多種細(xì)胞來(lái)源的，包括靜脈內(nèi)皮細(xì)胞和卵黃囊淋巴先體細(xì)胞[6]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，淋巴管內(nèi)皮的胚胎起源仍在不斷探索之中。

2 淋巴系統(tǒng)對(duì)缺血心肌修復(fù)的作用

2.1 心肌梗死后基本免疫反應(yīng)心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞快速死亡，心肌間微血管滲透性增加，當(dāng)滲出速率超過(guò)淋巴回流速率，產(chǎn)生心臟間質(zhì)水腫，并誘發(fā)纖維化[7]。心肌梗死后即刻至第1 d，梗死灶中出現(xiàn)大量中性粒細(xì)胞（單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞）；心肌梗死后第3 d，單核細(xì)胞清除壞死碎片，隨后發(fā)揮促進(jìn)愈合的M2作用[8]。此過(guò)程中，細(xì)胞因子被大量活化，如：成纖維細(xì)胞因子、抗炎細(xì)胞因子IL-10和IL-13[9]。纖維組織能夠?yàn)樾募〖?xì)胞提供結(jié)構(gòu)支持，但是同時(shí)也阻礙間質(zhì)液的引流，對(duì)心室重塑不利。最近研究證實(shí)，通過(guò)調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、趨化因子和招募中性粒細(xì)胞來(lái)增加心肌淋巴引流，重塑側(cè)支循環(huán)[10]。

2.2 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子與淋巴循環(huán)盡管心肌梗死后出現(xiàn)了內(nèi)源性淋巴管生成反應(yīng)，但淋巴集合管的重塑和功能障礙仍能夠?qū)е侣孕募∷[和炎癥發(fā)展，加重心肌纖維化，引起心功能障礙[11]。在此過(guò)程中，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）重新得到關(guān)注[11]。

2.2.1 前集合淋巴管及集合淋巴管心肌梗死后3周，僅發(fā)現(xiàn)毛細(xì)淋巴管密度增加，而總淋巴管開(kāi)放面積并沒(méi)有增加，心臟間質(zhì)水腫已經(jīng)有所改善，提示淋巴趨化因子增加淋巴管的主動(dòng)攝取及清除巨噬細(xì)胞的功能早于前集合淋巴管及集合淋巴管的形成。VEGF治療后，與對(duì)照組相比，梗死區(qū)域毛細(xì)淋巴管密度沒(méi)有增加，提示在梗死區(qū)域，炎癥滲出液中的促淋巴新生因子發(fā)揮了重要的淋巴新生作用；心肌間質(zhì)水腫是由于梗死區(qū)域心外膜下前集合淋巴管和集合淋巴管的結(jié)構(gòu)破壞，嚴(yán)重影響了淋巴引流，導(dǎo)致心肌間質(zhì)持續(xù)炎癥滲出。VEGF治療后，在梗死邊緣區(qū)域的心外膜下前集合淋巴管和集合淋巴管的結(jié)構(gòu)得到部分改善，心肌間質(zhì)水腫明顯減輕[11]。

2.2.2 VEGF相關(guān)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)目前關(guān)于淋巴管新生的研究主要集中于刺激毛細(xì)淋巴管出芽生長(zhǎng)和淋巴管腔增加（增生）方面，多種細(xì)胞因子都參與了這一過(guò)程，雖然VEGF治療能夠改善集合淋巴管重塑，但是血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）、胰島素樣生長(zhǎng)因子（ILGF）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）可能會(huì)產(chǎn)生類似的作用。

以往關(guān)于心肌梗死后VEGF的作用多集中于通過(guò)VEGFC-VEGFR2通路對(duì)于血管內(nèi)皮細(xì)胞的影響，然而該通路可能會(huì)增加淋巴管滲透性，導(dǎo)致暫時(shí)的淋巴回流功能喪失；與之相反，VEGFC-VEGFR3通路具有強(qiáng)大的淋巴新生作用[12]。

2.3 LYVE-1對(duì)免疫反應(yīng)的影響最近研究發(fā)現(xiàn)，VEGF-C刺激心臟淋巴管生成的機(jī)制是上調(diào)淋巴管內(nèi)皮透明質(zhì)酸受體1（LYVE-1），使炎癥細(xì)胞充分引流至縱隔淋巴結(jié)，從而提高炎癥細(xì)胞的清除率，減輕心肌梗死后的急性炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步對(duì)心肌梗死后心肌組織修復(fù)及心功能改善有利。小鼠LYVE-1缺失，抑制了中性粒細(xì)胞通過(guò)淋巴管內(nèi)皮的吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)，導(dǎo)致慢性炎癥加重和心功能長(zhǎng)期惡化[13]。雖然目前僅發(fā)現(xiàn)上調(diào)LYVE-1對(duì)先天免疫細(xì)胞清除的直接影響，但改善的結(jié)果也可能與適應(yīng)性免疫反應(yīng)和負(fù)調(diào)節(jié)炎癥因子的淋巴細(xì)胞亞群有關(guān)，研究證實(shí)淋巴細(xì)胞亞群是心肌梗死后炎癥負(fù)調(diào)控的關(guān)鍵效應(yīng)細(xì)胞，而且抑制性淋巴細(xì)胞通過(guò)調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞表型在心肌梗死后炎癥反應(yīng)的負(fù)調(diào)控中起關(guān)鍵作用[14]。

3 淋巴內(nèi)皮分化的轉(zhuǎn)錄調(diào)控

當(dāng)組織受到損傷時(shí)，會(huì)重啟胚胎時(shí)期的調(diào)節(jié)機(jī)制以修復(fù)組織；因此，研究胚胎時(shí)期淋巴內(nèi)皮的轉(zhuǎn)錄調(diào)控可能為心肌梗死后缺血損傷的治療提供新思路。目前發(fā)現(xiàn)，多個(gè)細(xì)胞因子參與了淋巴內(nèi)皮的分化調(diào)節(jié)。

3.1 Prox1Prox1缺失后，靜脈內(nèi)皮細(xì)胞不再向淋巴表型轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致小鼠胚胎淋巴管發(fā)育完全失敗。在出生后發(fā)育中或在成年小鼠中條件性敲除Prox1，則淋巴內(nèi)皮細(xì)胞重新分化為血管內(nèi)皮細(xì)胞，說(shuō)明Prox1活性是維持成熟淋巴管特征所必需的[15]。新近研究表明，Prox1和NF-κB 的p50亞基直接結(jié)合并協(xié)同激活血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體3（VEGFR3）的啟動(dòng)子，而后者是淋巴管生成的重要調(diào)節(jié)因子[16]。

3.2 SOx18在小鼠胚胎發(fā)育過(guò)程中，內(nèi)皮細(xì)胞SOx18在E9時(shí)（早于Prox1）于主靜脈背外側(cè)部分表達(dá)，在E14.5時(shí)急劇下降，表明SOx18在淋巴發(fā)育早期具有特殊作用[17]。又有研究發(fā)現(xiàn)，SOx18能與Prox1啟動(dòng)子直接結(jié)合，引起Prox1、VEGFR3表達(dá)[18]。

3.3 COUP-TFⅡCOUP-TFⅡ能夠直接結(jié)合到Prox1啟動(dòng)子；敲除內(nèi)皮細(xì)胞中COUP-TFⅡ明顯降低了Prox1表達(dá)和淋巴祖細(xì)胞的出現(xiàn)[19]。COUP-TFⅡ還與Prox1一起控制包括VEGFR3和LYVE-1在內(nèi)的淋巴特異性基因表達(dá)[20]。阻斷COUP-TFⅡ和Prox1間的作用能夠抑制小鼠的淋巴管生成[21]。

3.4 ERK目前認(rèn)為Ras-Raf1-MEK/ERK信號(hào)級(jí)聯(lián)的轉(zhuǎn)錄調(diào)控和淋巴分化相關(guān)。Raf1是這一途徑的關(guān)鍵調(diào)節(jié)激酶，通過(guò)ser259的磷酸化后產(chǎn)生Raf1的自身抑制作用來(lái)調(diào)節(jié)Raf1活性；小鼠血管內(nèi)皮細(xì)胞特異性表達(dá)raf1s259a可顯著增強(qiáng)向淋巴內(nèi)皮的分化，同時(shí)Prox1也被大量誘導(dǎo)表達(dá)[22]。

3.5 NotchProx1、COUP-TFⅡ和Notch間的反饋回路對(duì)于維持早期動(dòng)脈、靜脈和淋巴細(xì)胞之間的分化平衡發(fā)揮重要功能[23]。Notch1缺失小鼠出現(xiàn)過(guò)量的Prox1陽(yáng)性淋巴內(nèi)皮祖細(xì)胞、淋巴過(guò)度生長(zhǎng)及淋巴管與主靜脈分離失敗[24]。在淋巴管發(fā)育的后期，Notch信號(hào)的缺失導(dǎo)致了淋巴細(xì)胞遷移停滯及淋巴母細(xì)胞出芽異常[25]。這種Notch信號(hào)在淋巴發(fā)育中作用的差異可能歸因于發(fā)育階段和模型生物體的差異，但也可能是因?yàn)镹otch信號(hào)下游存在不同的轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑。

4 結(jié)論

淋巴系統(tǒng)的免疫細(xì)胞和免疫因子在多個(gè)層面參與并調(diào)控了心肌梗死后的心肌損傷、血管新生與心室重塑。而淋巴管新生、集合淋巴管重塑是確保淋巴回流、防止過(guò)度炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵；因此，以淋巴系統(tǒng)/免疫細(xì)胞軸為靶點(diǎn)，可能為心肌梗死后的綜合治療提供新的研究方向。