蘇友鳳 尹麗嬌 余秀峰 朱 明 譚福躍

文山壯族苗族自治州皮膚病防治所，文山壯族苗族自治州皮膚病?？漆t(yī)院，云南文山，663099

臨床資料患者,男，52歲。云南省文山州丘北縣人。因軀干、四肢結(jié)節(jié)、斑塊5個(gè)月余，伴疼痛性結(jié)節(jié)10余天就診?；颊?019年2月因“接觸油漆”后于雙上肢出現(xiàn)結(jié)節(jié)、斑塊，逐漸蔓延至雙下肢、軀干，伴瘙癢，當(dāng)?shù)乜h中醫(yī)醫(yī)院考慮“過敏性皮炎”，予抗過敏治療(具體藥物不詳)后，結(jié)節(jié)、斑塊未完全消退，偶有癢感，自用草藥外洗治療(具體藥物不詳)，病情無好轉(zhuǎn)，10天前患者四肢及軀干相繼出現(xiàn)大小不等的結(jié)節(jié)，自覺疼痛?；颊?994年9月15日首次確診為BL型麻風(fēng)，給予MDT-MB方案規(guī)則治療2年；2010年7月12日確診為BL型麻風(fēng)復(fù)發(fā)，給予MDT-MB方案治療完第四個(gè)月后中斷治療。自該患者首次確診為BL型麻風(fēng)后其兒子及妻子相繼在1998年及2005年確診為BT型麻風(fēng)和BL型麻風(fēng)。于2019年7月到當(dāng)?shù)仄し勒揪驮\，考慮因BL型麻風(fēng)復(fù)發(fā)未規(guī)則治療降級至LL型麻風(fēng)，為進(jìn)一步診斷，于當(dāng)月送至我所確診?；颊咦园l(fā)病以來精神、睡眠、飲食可，大小便正常，體重?zé)o明顯增減。

體格檢查:一般情況可，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心、肺、腹無明顯異常。皮膚科檢查：面部浸潤發(fā)紅、光亮多汁，雙眉全部脫落，雙耳垂輕度肥厚。軀干及四肢可見無數(shù)彌漫性斑塊和大小不等的結(jié)節(jié)，斑塊呈暗紅色、淡紅色，邊緣模糊不清，部分由結(jié)節(jié)融合成，表面不平，分布廣泛對稱，呈皮膚表面彌漫性浸潤；結(jié)節(jié)黃豆至蠶豆大，呈孤立散在或密集成群分布，部分相互不融合，部分融合成斑塊，少數(shù)結(jié)節(jié)中央軟化呈臍窩狀凹陷，狀如瘢痕，部分呈半球狀隆起，部分僅稍微隆起，高出皮面，有的質(zhì)地堅(jiān)硬，有的質(zhì)軟，邊緣不清，部分結(jié)節(jié)觸之疼痛(圖1～4)。上述皮損溫、痛、觸覺部分喪失，部分遲鈍。雙耳大神經(jīng)、左側(cè)尺神經(jīng)及雙側(cè)腓總神經(jīng)輕粗，質(zhì)軟，無壓痛；右尺神經(jīng)中度粗大，質(zhì)軟，觸痛；其余周圍神經(jīng)未觸及粗大和壓痛。皮損附近的皮神經(jīng)未觸及。面部、手、足的運(yùn)動(dòng)功能未見異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：皮膚組織液涂片查抗酸桿菌示：細(xì)菌密度指數(shù)(BI)為4.4。皮損組織病理示：表皮變薄，表皮突變平，有“無浸潤帶”。真皮中、深層結(jié)節(jié)狀炎細(xì)胞浸潤(圖5)。真皮層血管周圍巨噬細(xì)胞肉芽腫浸潤，淋巴細(xì)胞彌散分布于肉芽腫內(nèi)(圖6)。真皮層可見巨噬細(xì)胞肉芽腫，其內(nèi)可見泡沫細(xì)胞(圖7)?？顾崛旧?+，可見多量菌團(tuán)(圖8)。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合病史、臨床癥狀體征，診斷為：LL型麻風(fēng)；II型麻風(fēng)反應(yīng)；急性神經(jīng)炎。

送耐藥監(jiān)測對氨苯砜及利福平均不耐藥，HLA-B*1301檢測為陰性。治療方案:①M(fèi)DT-MB方案抗麻風(fēng)治療；②沙利度胺片50 mg/次，3次/日口服，療程1周后減至50 mg/次，2次/日口服，療程2周后減至50 mg/次，1次/日口服，療程1個(gè)月，沙利度胺片減量過程中根據(jù)病情變化情況及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。③潑尼松片按40 mg、30 mg、20 mg、15 mg、10 mg、5 mg服滿1個(gè)月依次遞減。治療1個(gè)月后隨訪軀干、四肢結(jié)節(jié)明顯消退，右尺神經(jīng)觸痛明顯改善，繼續(xù)以上治療方案。