王莉清

四川省人民醫(yī)院皮膚科，四川成都，610072

藥物超敏反應(yīng)綜合征(drug induced hypersensitivity syndrome, DIHS)是一種少見(jiàn)且可危及生命的藥物不良反應(yīng)，其特征是潛伏期較長(zhǎng)，伴皮疹、血液系統(tǒng)異常和內(nèi)臟損害[1-4]。大部分患者其癥狀停用可疑致敏藥物后仍持續(xù)發(fā)展,典型的臨床表現(xiàn)顯示雙峰性[5]。DIHS起病急,癥狀重,死亡率高,皮損護(hù)理不當(dāng)可造成重癥感染、器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。我科2019年收治1例發(fā)生藥物超敏反應(yīng)綜合征的麻風(fēng)患者,現(xiàn)將臨床治療的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者,女,22歲。2019年9月于當(dāng)?shù)丶部刂行拇_診“麻風(fēng)”，細(xì)菌指數(shù)(BI)3.7，無(wú)畸殘及神經(jīng)炎等麻風(fēng)反應(yīng)，予以抗麻風(fēng)治療(氨苯砜100 mg日1次，氯苯吩嗪50 mg日1次，利福平600 mg月1次)，治療20余天后患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.0℃，繼而頭面部及軀干四肢出現(xiàn)紅斑皮疹，部分紅斑上見(jiàn)膿皰，患者于2019年10月3日來(lái)我科就診。體檢:神志清,體溫36.9℃，脈搏72次/min, 呼吸18次/min, 血壓91/56 mmHg，全身淺表淋巴結(jié)腫大。皮膚科情況：雙眼結(jié)膜充血，頭面部、四肢均可見(jiàn)彌漫性浸潤(rùn)性紅斑，面部紅斑上可見(jiàn)散在膿皰，口唇、面部、軀干可見(jiàn)少量糜爛結(jié)痂。輔助檢查:白細(xì)胞16.180×109/L，中性粒細(xì)胞率35.0%，嗜酸粒細(xì)胞數(shù)2.751×109/L，血紅蛋白82 g/L，變異淋巴細(xì)胞率8%。天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶327U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶237U/L，乳酸脫氫酶1596U/L，白蛋白24.1 g/L。診斷：藥物超敏反應(yīng)綜合征。入院后首先停用抗麻風(fēng)治療藥物，并予甲潑尼龍300 mg靜脈沖擊治療(第一天300 mg，第二天200 mg，第三天100 mg)，3天后改用甲潑尼龍80 mg靜滴，20%人血白蛋白對(duì)癥支持，口服安達(dá)、鈣爾奇D、補(bǔ)達(dá)秀，靜滴注射用泮托拉唑鈉、天興等保肝護(hù)胃補(bǔ)鉀等治療，2周后患者病情好轉(zhuǎn)，皮疹逐漸消退。復(fù)查：白細(xì)胞7.06×109/L,中性粒細(xì)胞率50.9%，嗜酸粒細(xì)胞數(shù)0.178×109/L，血紅蛋白118 g/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶45 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶62 U/L，乳酸脫氫酶252 U/L，白蛋白40.1 g/L?；颊咭笞詣?dòng)出院。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估 患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥，過(guò)敏史，無(wú)壓瘡。心情溫度計(jì)結(jié)果分析無(wú)焦慮及抑郁及自殺風(fēng)險(xiǎn)，壓瘡跌倒評(píng)分為非高危，否認(rèn)高血壓、糖尿病、胃潰瘍。

2.2 嚴(yán)格消毒隔離制度 由于患者皮損面積大,部分破潰糜爛,患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后免疫功能可能下降,容易導(dǎo)致感染。對(duì)患者采取隔離措施，將患者安置在病區(qū)一側(cè)單人間病房隔離,限制探視,陪護(hù)人員限制為1人,陪護(hù)人員戴口罩;工作人員進(jìn)入病室戴好帽子、口罩、穿隔離衣;每日更換床單、被套。加強(qiáng)消毒隔離措施，保持床單的清潔和干燥；保持病房?jī)?nèi)空氣清新,每天定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)2次,每次半小時(shí),每天兩次對(duì)病房用空氣消毒機(jī)消毒,每次30 min，防止交叉感染，醫(yī)療垃圾統(tǒng)一黃色雙層口袋。

2.3 皮損護(hù)理 患者泛發(fā)皮疹,有滲出、糜爛、結(jié)痂等,保持皮膚清潔、干燥,定時(shí)翻身,避免皮膚及水皰擦破。未破潰的水皰,先用碘伏消毒，再用無(wú)菌注射器吸干皰內(nèi)液體。對(duì)于全身紅斑可外用軟膏，有糜爛伴滲液部位給予激光半導(dǎo)體照射，功率為1266 mW，照射5 min,照射后給予3%硼酸液濕敷。對(duì)于糜爛面較少者，給予支被架。當(dāng)表皮干燥開(kāi)始脫落時(shí),局部出現(xiàn)癢感,囑患者勿用手搔抓或撕皮,防止創(chuàng)面出血或感染,對(duì)壞死干燥的表皮及痂殼及時(shí)用無(wú)菌剪刀清除。

2.4 眼部護(hù)理 分泌物較多時(shí)，用0.9%氯化鈉溶液沖洗眼睛,并用棉簽輕輕擦掉分泌物。若分泌物及痂殼粘著眼瞼時(shí),不宜強(qiáng)行分開(kāi),以免加重結(jié)膜損傷,可先用0.9%氯化鈉溶液紗布濕敷，再用金霉素眼膏，達(dá)到軟化痂殼,防止角膜干燥、繼發(fā)潰瘍和感染的作用，防止球結(jié)膜粘連、角膜潰瘍及穿孔的發(fā)生，最后再用滴眼液交替滴眼。閉眼困難者可用油紗覆蓋以防角膜長(zhǎng)久暴露干燥而損傷。

2.5 口唇護(hù)理 口腔黏膜及口唇皮膚血痂破裂時(shí),可在雙唇上涂紫草油,起到軟化防裂、防止出血、去除痂皮的作用。每日三餐前后用口泰、康復(fù)新液漱口。疼痛明顯影響進(jìn)食者,可在漱口液里加入2%利多卡因,以減輕疼痛，采用吸管進(jìn)食。

2.6 鼻腔護(hù)理 鼻腔黏膜及鼻腔附著大量分泌物時(shí)，給予石蠟油滴入，軟化分泌物，再用棉簽輕輕清除鼻腔內(nèi)分泌物,保持鼻腔通暢,保護(hù)鼻腔黏膜。

2.7 飲食護(hù)理 飲食營(yíng)養(yǎng)是增加患者抵抗力和組織修復(fù)的物質(zhì)基礎(chǔ),患者白蛋白降低，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)高糖、高蛋白營(yíng)養(yǎng)豐富的食物,并補(bǔ)充維生素。例如牛奶、雞蛋、廋肉、豆制品等?？谇火つっ訝€者進(jìn)流質(zhì)飲食,可給予蛋白粉、配置的營(yíng)養(yǎng)液、少吃多餐，避免進(jìn)食刺激性食物，不能進(jìn)食者,可輸腸外營(yíng)養(yǎng)液、白蛋白等進(jìn)行支持治療。

2.8 病情及用藥觀察 加強(qiáng)巡視，密切觀察患者的意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、觀察全身紅斑顏色情況，有無(wú)新發(fā)，病情變化及時(shí)通知醫(yī)生。出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)密切加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，每2 h測(cè)體溫，低熱時(shí)使用冰袋物理降溫，注意防止凍傷，高熱時(shí)可給予靜脈補(bǔ)液，口服臣功再欣等對(duì)癥治療。囑患者多飲水，及時(shí)更換衣服，防止感冒。做好體溫曲線圖的繪制，了解病員體溫變化情況?；颊呤褂么髣┝考に刂委?，安置心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察大便情況，有無(wú)消化道出血，有無(wú)胃腸道癥狀，定期作大便隱血試驗(yàn)。觀察使用糖皮質(zhì)激素后有無(wú)血壓血糖升高、頭痛、反酸、燒心等不適癥狀。密切觀察有無(wú)精神異常，詢問(wèn)睡眠情況。長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，可能發(fā)生低血鉀及低血鈣，精神異常，骨質(zhì)疏松，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)情況，監(jiān)測(cè)體重變化，避免跌倒防止骨折發(fā)生。每日三次口泰漱口，監(jiān)測(cè)血壓日2次，監(jiān)測(cè)血糖日1次。

2.9 心理護(hù)理 患者為青年女性，彝族，對(duì)麻風(fēng)不了解，對(duì)其傳染性認(rèn)識(shí)不足，本病皮損引起劇烈疼痛,更使患者緊張、煩躁,不愿配合。注意與患者溝通，做好健康宣教，告知糖皮質(zhì)激素是治療藥物超敏反應(yīng)常用手段，是迅速控制和緩解病情的必要措施，其療效好，但不良反應(yīng)較多，我們會(huì)密切監(jiān)測(cè)病情變化和療效及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整。囑其病室活動(dòng)，告知其要配合早期、及時(shí)、足量、足程，規(guī)則治療，注意患者的情緒變化，安慰、鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，爭(zhēng)取早日康復(fù)。

2.10 出院宣教 避免再次使用可疑致敏藥物，遵醫(yī)囑用藥，糖皮質(zhì)激素藥嚴(yán)格遵醫(yī)囑減量，定期復(fù)診；聯(lián)系當(dāng)?shù)丶部刂行闹笇?dǎo)下一步抗麻風(fēng)治療,定期復(fù)查血、尿常規(guī)；鼓勵(lì)患者堅(jiān)持適度的體育鍛煉,預(yù)防感冒；并囑咐患者牢記藥物的過(guò)敏史，以后看病時(shí)主動(dòng)告知醫(yī)生，避免再次使用該類藥物。

3 討論

該患者因麻風(fēng)服用氨苯砜、利福平、氯苯吩嗪三種藥物，在服藥后20余天出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、全淋巴結(jié)腫大等癥狀，與氨苯砜引起藥物超敏反應(yīng)潛伏期相吻合[6]，我們進(jìn)一步詢問(wèn)病史，服藥前未進(jìn)行HLA-B*13∶01基因檢測(cè)，因此我們認(rèn)為氨苯砜致敏可能性較大。

藥物超敏反應(yīng)綜合征是一種全身性疾病，患者全身癥狀明顯，常有發(fā)熱、肝腎功能不正常等表現(xiàn)，病死率高。除早期正確診斷及時(shí)治療外，及時(shí)、全面、精心的護(hù)理對(duì)提高治愈率也起著至關(guān)重要的作用。該病例護(hù)理的關(guān)鍵是預(yù)防感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,密切觀察患者的皮損變化，以及使用糖皮質(zhì)激素期間可能發(fā)生藥物不良反應(yīng)，做好皮損創(chuàng)面護(hù)理，防止發(fā)生皮膚軟組織感染。加強(qiáng)心理護(hù)理，緩解患者的緊張情緒和自卑感，配合醫(yī)生治療，同時(shí)我國(guó)麻風(fēng)目前已經(jīng)基本控制，偶有散發(fā)病例。此類患者在服用聯(lián)合化療藥物之前都應(yīng)進(jìn)行相關(guān)基因檢測(cè)篩查，減少氨苯砜導(dǎo)致藥物超敏反應(yīng)綜合征的發(fā)生。目前HLA-B*13∶01基因檢測(cè)已在山東省皮膚病性病防治研究所開(kāi)展。