范 勻，吳 輝

痰濕是中醫(yī)理論中常見的病機(jī)之一，一直被諸多醫(yī)家所重視。臨床常見的心系疾病，如高血壓、冠心病、心律失常等，其中醫(yī)病機(jī)往往與痰濕相關(guān)，所以歷代醫(yī)家治療心系病癥時，往往廣泛采用化痰利濕的方藥，并能獲得良好的療效。隨著醫(yī)學(xué)的日漸進(jìn)步，人們對于痰濕病機(jī)的認(rèn)識也逐漸加深，這為現(xiàn)代中醫(yī)治療心系病癥提供了理論基礎(chǔ)。本研究探討痰濕理論在中醫(yī)心系疾病中的病因病機(jī)及辨病辨證論治方法，為現(xiàn)代中醫(yī)工作者臨床治療心系疾病提出新的思路。同時，因嶺南地區(qū)氣候原因，當(dāng)?shù)夭∪硕酁樘禎耋w質(zhì)，傳統(tǒng)嶺南醫(yī)家亦多用化痰利濕之方藥，以因地制宜治療心系病癥，亦為嶺南地區(qū)的中醫(yī)工作者提出了新的臨床診療思路。

1 痰濕致病的特點(diǎn)

痰濕致病，是指人體因水液代謝不暢，稽留凝聚于體內(nèi)而引起的疾病。痰濕可分為“痰”與“濕”，二者有細(xì)微的差別，“濕”可由久居濕地、淋雨而感外濕，或因內(nèi)在運(yùn)化失常而生內(nèi)濕；“痰”則皆因機(jī)體水液代謝失常而成，中醫(yī)所謂的“痰”，有廣義和狹義之分。狹義的痰指呼吸道分泌的、可咳唾而出的痰涎，廣義的痰則指一切因水液代謝不暢而留存體內(nèi)的病理產(chǎn)物。痰與濕二者的共同特點(diǎn)是人體津液的異常積留，“濕”又可生“痰”。但二者的成因和致病特點(diǎn)又有相似性，所以在辨證時常常將二者共稱為痰濕，共同論治。在五臟中，肺朝百脈，主治節(jié)，脾主運(yùn)化，腎主水，肺、脾、腎三臟在人體的水液代謝中至關(guān)重要，所以痰濕起病，除外感之“外濕”，多與肺、脾、腎三臟的功能失調(diào)有關(guān)。在中醫(yī)理論中，痰濕既是病理產(chǎn)物，同時也是致病因素。痰濕之邪致病，常常有以下特點(diǎn)：其一，痰濕為陰濁之邪，易蒙蔽清竅，阻遏陽氣，痰濕之病人常常精神不振，乏力少氣。其二，痰濕之邪易阻遏氣機(jī)與血脈，遏于頭面則眩暈、頭重如裹；遏于心脈則胸痹而痛；遏于脾胃則運(yùn)化不足，脘腹脹悶、噯腐吞酸。其三，痰濕之邪“流注全身，變幻百端”，常常與風(fēng)、寒、火等外邪相互搏結(jié)，引起全身各種疾病，如風(fēng)痰上擾，上襲頭面而發(fā)為眩暈；寒痰阻于肺絡(luò)，則咳唾引痛，阻于四肢則四肢冷痛；痰火擾神，則發(fā)為打人毀物或猝然昏撲。故朱丹溪有“百病中多有兼痰者，世所不知也”的說法。

因痰濕其致病復(fù)雜、變化多端的特點(diǎn)，歷代醫(yī)家均對其較為重視。中醫(yī)古籍對于痰濕的論述也十分豐富?！督饏T要略》云：“(飲有四)有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲；咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”?！毒霸廊珪吩疲骸疤导慈酥蛞?，無非水谷之所化，但化得其正，則形體強(qiáng)，營衛(wèi)充；若化失其正，則臟腑病，津液敗，而氣血即成痰涎”?！夺t(yī)述·卷十·雜證匯參·痰》云：“哲言痰病有十，有風(fēng)痰、濕痰、熱痰、寒痰、郁痰、氣痰、食痰、酒痰、驚痰、虛痰，其源不一”；《醫(yī)學(xué)入門·雜病用藥賦》云：“防風(fēng)省風(fēng)，莫要于順氣導(dǎo)痰”；《續(xù)名醫(yī)類案·卷十六·痰》中亦云：“痰之為病，成偏頭風(fēng)，成雷頭風(fēng)，成太陽頭痛，眩暈如坐舟車，精神恍惚?；蚩谘蹌樱蛎祭舛~俱癢，或頷腮四肢游風(fēng)腫硬，似疼非疼。或渾身燥癢，搔之則陰疹隨生，皮烘熱，色如錦斑?；螨X頰似癢似痛而無定所，滿口牙浮，痛癢不一?；驀啔馔趟?，鼻聞焦臭，喉間豆腥氣，心煩鼻塞，咽嗌不利，咯之不出，咽之不下?；驀娞缍?，或因舉動而吐，其痰如墨，又如破絮，或如桃膠，或如蜆肉?；蛐南峦１F閉，滯窒妨悶，噯嚏連聲”。古代醫(yī)家對于痰濕這一致病因素有較為深刻的認(rèn)識，對于痰濕病機(jī)治病的復(fù)雜性、多變性也頗為重視，為中醫(yī)治療痰飲病打下了堅實的理論基礎(chǔ)。正因痰濕之邪致病時病機(jī)復(fù)雜，遷延難愈，臨床上治療痰濕病機(jī)的病人往往頗為棘手，這對現(xiàn)代中醫(yī)的發(fā)展提出了更高的要求。

2 心系疾病的痰濕病機(jī)

痰濕之邪變幻多端，“怪病多痰”。當(dāng)痰濕之邪侵犯心脈，則會引起多種心系疾病，如胸痹心痛、心悸、眩暈等。

2.1 冠心病的痰濕病機(jī)及治療 冠心病、心絞痛、心肌梗死可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”范疇，是臨床常見的心系疾病之一，其基本病機(jī)為心脈痹阻，病人表現(xiàn)為胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥，輕者胸悶如窒，呼吸不暢，重者心痛徹背，背痛徹心，可以造成心脈痹阻的病理產(chǎn)物有很多種，痰濕之邪就是其中之一，痰濁之邪痹阻心脈，心之血脈不通，不通則痛，發(fā)為胸悶胸痛。臨床上，痰濁痹阻病機(jī)的胸痹心痛病人，除常規(guī)表現(xiàn)為心脈痹阻、胸悶胸痛的癥狀外，亦常常因體內(nèi)痰濕偏盛而表現(xiàn)出痰濁積聚、水濕內(nèi)停的癥狀，如：胸悶重而心痛輕，以胸脘滿悶、惡心為主癥，可兼見胸痛隱隱、氣短、納呆腹脹等癥，形體肥胖，痰多氣短，遇陰雨天而易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，口黏，惡心，咯吐痰涎，舌苔白膩或白滑，脈滑或弦。對于因痰濁痹阻而引起胸悶心痛的病人，臨床選用瓜蔞薤白半夏湯、滌痰湯等方劑?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》云：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之，胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”。其中，瓜蔞薤白半夏湯的組成為瓜蔞、薤白、半夏、白酒，滌痰湯的組成為茯苓、人參、甘草、陳皮、膽南星、半夏、竹茹、枳實、菖蒲。此二方中，均以化痰利濕為主，瓜蔞、陳皮、半夏、枳實均有化痰之效，茯苓、竹茹則共奏利水滲濕之功。李偉[1]研究發(fā)現(xiàn)，瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯可有效改善胸痹心痛痰濁閉阻證病人的胸痛癥狀，減少硝酸甘油的使用量，黃紆寰[2]采用加味瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合西藥常規(guī)治療胸痹心痛病人，結(jié)果顯示，加味瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合西藥常規(guī)治療病人臨床療效總有效率高于單純西藥治療病人(89.13%與69.57%)，心電圖改善總有效率也高于單純西藥常規(guī)治療病人(91.30%與71.74%)。瓜蔞作為祛痰之劑，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也對其機(jī)制進(jìn)行了研究，研究表明，瓜蔞能夠有效提高動物的耐缺氧能力，保護(hù)心肌缺血，降低心絞痛發(fā)生率[3]。靳秀明等[4]對瓜蔞薤白半夏湯進(jìn)行心肌缺血模型試驗，觀察心肌細(xì)胞的凋亡情況、凋亡基因的表達(dá)情況并測定超氧化物歧化酶(SOD)活性，通過實驗發(fā)現(xiàn)，灌注瓜蔞薤白半夏湯的模型心肌細(xì)胞凋亡率明顯降低，這些研究從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度闡釋了瓜蔞薤白半夏湯治療胸痹心痛痰濁痹阻或痰瘀互結(jié)證的作用機(jī)制。

2.2 心律失常的痰濕病機(jī)及治療 心律失常，在中醫(yī)學(xué)中稱為心悸，亦為常見的心臟疾病。心悸病人自覺心中悸動，驚惕不安，其分型包括水飲凌心證、瘀阻心脈證、痰火擾心證、心虛膽怯證、心陽不振證等，其中水飲凌心證、痰火擾心證是痰濕病機(jī)引起心悸的體現(xiàn)。水飲凌心者，因水濕之氣上凌于心，心氣不足，病人常見心中驚惕不安，治療上代表方劑為《金匱要略》中的苓桂術(shù)甘湯，張仲景《金匱要略》云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”。 苓桂術(shù)甘湯組成為茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草。苓桂術(shù)甘湯以溫陽利水通脈為法，以茯苓利水滲濕，桂枝溫陽通脈，白術(shù)健脾利水，利水時兼顧溫心陽、通血脈，可謂攻補(bǔ)兼施，在水濕內(nèi)停凌心之證中可以取得良好的效果。王繼超[5]研究結(jié)果顯示，苓桂術(shù)甘湯加減合并西藥治療緩慢性心律失常的臨床療效總有效率高于單純西藥治療(94.4%與72.2%)；尤海玲等[6]的研究結(jié)果顯示，對于心悸病陽虛水泛病人，以苓桂術(shù)甘湯合真武湯溫陽利水治療的臨床療效總有效率高于單純西藥治療(90.00%與75.50%)。而在痰火擾心證的心悸病人中，因痰邪與火邪相互搏結(jié)，擾動心神，病人除心慌、心悸外，常常出現(xiàn)痰多色黃、口苦口黏、食欲不振、反酸嘔吐、急躁易怒等痰濕、火邪、濕熱并發(fā)的癥狀。治療痰火擾心之心悸，代表方為黃連溫膽湯。黃連溫膽湯來源于《六因條辨》，具有清熱燥濕、理氣化痰、和胃利膽的功效，為溫膽湯加黃連組成，溫膽湯源于《三因極一病癥方論》，組成為半夏、竹茹、枳實、陳皮、甘草、茯苓，具有理氣化痰、清膽和胃的功效，主治膽胃不和、痰熱內(nèi)擾證[7]。對于心悸癥見虛煩不眠、驚悸不寧、急躁易怒、嘔吐呃逆的病人，應(yīng)取黃連溫膽湯清熱利濕化痰之效。爨昌勞[8]研究發(fā)現(xiàn)，黃連溫膽湯加味治療心悸病痰火擾心證具有良好的療效。王亞利等[9]亦發(fā)現(xiàn)對于心慌心悸、口干口黏、急躁易怒的病人，結(jié)合黃連溫膽湯和理氣解郁之旋覆代赭湯治療，治療后病人癥狀有明顯的改善。

2.3 高血壓病的痰濕病機(jī)及治療 高血壓病，因其常以頭暈、眩暈為主癥，在中醫(yī)學(xué)中被歸于眩暈病。與胸痹心痛、心悸不同，眩暈病的病因病機(jī)較前二者更為復(fù)雜，歷代醫(yī)家對于眩暈病的病機(jī)往往也有不同的認(rèn)識?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”；《靈樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”；《丹溪心法》云：“無痰不作?！保弧毒霸廊珪吩疲骸盁o虛不能作?！薄Ｓ纱丝梢?，眩暈的病機(jī)相當(dāng)復(fù)雜。事實上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為眩暈可作為一系列疾病的共同癥狀存在，高血壓、腦梗死、耳石癥等均可引起眩暈癥狀。中醫(yī)治療眩暈病遵循辨證論治的原則。眩暈病的主要證型包括肝陽上亢、氣血虧虛、腎精不足、痰濕中阻、瘀血阻竅。其中由痰濕引起的眩暈成為痰濕中阻證。病人常因年老體衰或嗜食肥甘引起痰濕中阻，心主神明，痰濕之邪阻于心竅則引起眩暈，痰濕之眩暈，病人常常頭暈?zāi)垦?，頭重如裹，兼有神疲乏力、納少便溏、惡心嘔吐等濕困之證候。治療痰濕證眩暈，方選半夏白術(shù)天麻湯，方中半夏、陳皮燥濕化痰，白術(shù)益氣健脾，茯苓利水滲濕，天麻平肝息風(fēng)止痙。李華等[10]研究顯示，半夏白術(shù)天麻湯加減治療眩暈的總有效率為93.67%，高于單純西藥(氟桂利嗪)治療的80.00%；張許鴿[11]在西藥(長春西丁、尼莫地平)基礎(chǔ)上加用半夏白術(shù)天麻湯及利水滲濕方劑(澤瀉湯)治療眩暈痰濕中阻病人，總有效率較西藥(長春西丁、尼莫地平)增加了約16%。徐冰馨等[12]的研究表明，半夏白術(shù)天麻湯可以使老年性高血壓病人收縮壓降低約10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓降低約5 mmHg。劉瑞坤[13]研究發(fā)現(xiàn)，半夏白術(shù)天麻湯對中老年病人的降壓效果優(yōu)于口服卡托普利片。

2.4 高脂血癥的痰濕病機(jī)及治療 高脂血癥是指因血脂過高引起的疾病。高脂血癥病人常常沒有較明顯的不適癥狀，但血脂異常升高，是冠心病、心絞痛、心肌梗死、腦梗死等多種心腦血管疾病的主要危險因素之一。血脂較高的病人往往嗜食肥甘厚味、形體肥胖、腹部肥滿，痰多，易感疲倦乏力，屬于中醫(yī)所說的“痰濕體質(zhì)”?！端貑枴ねㄔu虛實論》云：“凡治消疸、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆甘肥貴人，則膏粱之疾也”。中醫(yī)認(rèn)為痰濕體質(zhì)的形成與脾密切相關(guān)，《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。脾主運(yùn)化與津液輸布，若長期食用肥甘、飲酒、勞倦，損傷脾氣，使其運(yùn)化不足，“脾為生痰之源”，則痰濕內(nèi)生，引起肥胖、易疲勞、血脂升高等癥狀。本病雖由脾而起，但血脂的異常改變常常繼發(fā)血栓、心肌梗死等心血管疾病，故而現(xiàn)代的心血管科醫(yī)生不能忽視高脂血癥。史煥周[14]認(rèn)為造成高脂血癥的關(guān)鍵是脾虛濕盛，中藥以實脾散加減治療，方中用附子、干姜、蒼術(shù)、厚樸、木香、草果、大黃、川芎、降香、茯苓、虎杖、丹參、山楂組成，治療后三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等指標(biāo)均有明顯改善，治療總有效率為93.3%，明顯高于普伐他汀鈉組的77.8%；王微認(rèn)為高脂血癥的病機(jī)乃虛實夾雜，脾虛為本，痰濕內(nèi)阻為標(biāo)，兼有血瘀，主張運(yùn)用益氣健脾、化痰祛濕之法，常用木香、香附、藿香、茯苓、蒼術(shù)、炒白術(shù)、山楂、黃精、紅景天、玉米須、荷葉、白芍、炙甘草、龍膽草、黃連、菊花、丹參、川芎、當(dāng)歸等藥物，亦可取得較好的療效[15]。司富國等[16]整理中醫(yī)治療高脂血癥的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，高脂血癥的證型出現(xiàn)頻次最多的為脾虛痰濕型(110次)，其次為痰瘀互結(jié)型(99次)，其中脾虛痰濕和痰瘀阻絡(luò)型占55.59%，治療高脂血癥方劑使用頻次較高的依次為二陳湯、血府逐瘀湯、參苓白術(shù)散。由此可見，中醫(yī)對于高脂血癥的治療，以健脾益氣、化痰利濕為主，對于合并瘀血阻絡(luò)的病人佐以活血化瘀。

3 嶺南地區(qū)的心血管疾病特色治療

中醫(yī)治病講究“因地制宜”，對于不同地區(qū)的病人，根據(jù)當(dāng)?shù)氐臍夂蛱攸c(diǎn)、病人體質(zhì)不同而進(jìn)行對癥治療，往往可以獲得事半功倍的效果。嶺南，其名始于唐朝貞觀年間，指五嶺以南地區(qū) (五嶺，為南嶺山脈中五座主要高峰，是長江與珠江的分水嶺，橫跨江西、湖南、廣西) ，包括今廣東、海南、廣西大部分地區(qū)及越南北部地區(qū)；嶺南地區(qū)地形復(fù)雜，河流縱橫，深谷沼澤眾多，山川、丘陵、臺地、島嶼錯落其間；屬熱帶、亞熱帶濕潤季風(fēng)氣候，夏季炎熱多雨潮濕，冬季溫暖無雪[17]?！短绞セ莘健吩疲骸皫X南土地卑濕，氣候不同，夏則炎熱郁蒸，冬則溫暖無雪，風(fēng)濕之氣易傷人”。徐愈穎[18]在收集嶺南中醫(yī)民間單方驗方時亦發(fā)現(xiàn)，熱、痰濕、脾胃虛、氣陰不足是嶺南人主要的體質(zhì)特征。因嶺南人多為脾虛痰濕體質(zhì)，當(dāng)?shù)厝硕嘧⒅仞B(yǎng)生，嶺南百姓亦有多種民間食療養(yǎng)生的方式，在飲食上偏清淡，嗜飲茶，講究食療，喜利用食物防治疾病，如藥粥、祛濕湯、涼茶、燉品等[19]。在用藥方面，嶺南醫(yī)家注重“因地制宜”，對于嶺南人常有的脾虛痰濕體質(zhì)，多用健脾益氣化痰之藥物調(diào)理，如吳煥林治療嶺南地區(qū)的冠心病病人時用黃芪補(bǔ)益元?dú)猓佑萌呋钛?，同時加用橘紅、陳皮燥濕化痰[20]?，F(xiàn)代研究亦表明陳皮中的有效成分橙皮苷可以改善大鼠冠狀動脈循環(huán)和心臟泵血功能[21]，化橘紅里的有效成分柚皮苷對心肌有保護(hù)作用[22]。對于嶺南地區(qū)常見的脾虛、氣虛、陰虛體質(zhì)，可用當(dāng)?shù)匚逯该乙鏆夥稣?。五指毛桃又稱為五爪龍，有南芪和土黃芪之稱，性甘溫，具有健脾補(bǔ)肺、行氣利濕、舒筋活絡(luò)之功效，與黃芪溫燥之性相比，五指毛桃性甘溫，藥性更加溫和，故嶺南醫(yī)家在臨床上亦可用五指毛桃代替黃芪使用，因嶺南人多陰虛，取五指毛桃甘溫之性，健脾益氣、燥濕化痰的同時，避免熱盛傷陰。

4 小 結(jié)

隨著人們生活水平的提高，痰濕質(zhì)的“富貴病”病人人數(shù)也在不斷增加，尤其是心血管疾病的病人數(shù)與日俱增。中醫(yī)學(xué)對于痰濕病機(jī)所致的心系病癥有著完善的理論體系與豐富的臨床經(jīng)驗，對于痰濕病機(jī)所致的胸痹心痛(冠心病)、心悸(心律失常)、眩暈(高血壓)等疾病取得了重大的研究進(jìn)展。在臨床上，中醫(yī)理論和中藥方劑也是醫(yī)生治療心系疾病的有力武器，現(xiàn)代中醫(yī)治病時，不妨嘗試中醫(yī)學(xué)的思維方式，對治療痰濕病機(jī)的心系疾病大有裨益。