汪雁博 郝國貞

當(dāng)冠狀動脈或其分支的某一段走行于心肌纖維中，被形似橋的心肌纖維所覆蓋，該心肌纖維被稱為心肌橋，被覆蓋的冠狀動脈被稱為壁冠狀動脈［1］。依據(jù)檢查方法不同，心肌橋的發(fā)病率在0.5%～86%［1］。既往研究多認(rèn)為心肌橋為良性疾病，但是近年來的個案報道和研究結(jié)果顯示，心肌橋可能與心肌梗死、心律失常和猝死的發(fā)生相關(guān)［2-5］。本文旨在回顧國內(nèi)外已發(fā)表的關(guān)于心肌橋與心臟功能相關(guān)的研究，總結(jié)分析心肌橋?qū)π呐K功能的影響、相關(guān)機制、檢查評價方法和治療方案，為臨床工作提供參考。

1 心肌橋?qū)π呐K功能的影響

魯明軍等［6］的研究發(fā)現(xiàn)單純性心肌橋存在嚴(yán)重狹窄時，可以影響左心室舒張功能。趙新斌等［7］以經(jīng)冠狀動脈CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）診斷為左前降支單發(fā)心肌橋的82例患者為研究對象，與健康對照組進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)心肌橋組左心室舒張早期最大血流/二尖瓣心房收縮期最大血流（E/A）＜1的患者比例明顯高于健康對照組，左心室前壁中段舒張早期峰值應(yīng)變率（early diastolic peak strain rate，SRe）與心肌橋厚度和壁冠狀動脈收縮期狹窄率呈顯著負(fù)相關(guān)，左心室前壁中段SRe和心房舒張晚期峰值應(yīng)變率（atrial systole peak strain rate，SRa）與心肌橋長度無顯著相關(guān)性。進(jìn)而得出結(jié)論，心肌橋與心臟舒張功能明顯相關(guān)。

壁冠狀動脈收縮期狹窄程度對心臟功能具有顯著的影響。壁冠狀動脈收縮期狹窄超過50%患者的左心室收縮功能和舒張功能均會受損［8］。隨著心肌橋收縮期狹窄嚴(yán)重程度的增加，心肌橋灌注區(qū)域的左心室舒張功能和局部收縮變形降低。三維散斑跟蹤超聲心動圖可以檢測心肌橋患者細(xì)微的心肌功能障礙［9］。

通過對不同性別心肌橋患者的心臟功能進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)男性心肌橋患者左心室收縮末期容積（end-systolic volume，ESV）和左心室舒張末期容積（end-diastolic volume，EDV）均高于女性。同性別比較，心肌橋組男性左心室EDV低于對照組男性，而左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）則相反［10］。

采用多巴酚丁胺激發(fā)試驗檢測正性肌力藥物刺激對心肌橋患者左心室功能的影響，確認(rèn)了正性肌力藥物刺激后心肌橋患者的左心室應(yīng)變降低［11］。斑點追蹤應(yīng)變超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)了傳統(tǒng)超聲心動圖未曾發(fā)現(xiàn)的心肌橋患者的左心室心肌不同步變化。

通過回顧既往研究報告［6-11］，初步認(rèn)為心肌橋?qū)ψ笮氖沂湛s和舒張功能均會產(chǎn)生不良影響，而對左心室舒張功能的影響更為明顯。心肌橋患者的心功能變化可能存在性別差異。使用正性肌力藥物激發(fā)試驗和三維散斑跟蹤超聲心動圖等更為先進(jìn)的評估方法，可以發(fā)現(xiàn)心肌橋患者心功能的細(xì)微變化。

2 心肌橋?qū)π呐K功能影響的可能機制

盡管目前對心肌橋的病理生理學(xué)還不甚了解，但是現(xiàn)有研究的結(jié)果初步提示，心肌橋?qū)π呐K功能的不良影響可能與其導(dǎo)致的急性和慢性心肌缺血狀態(tài)有關(guān)，主要表現(xiàn)為以下幾個方面。

2.1 心肌橋可以引起壁冠狀動脈短暫血流儲備下降

Klues等［12］使用定量冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）和冠狀動脈內(nèi)多普勒超聲來確定12例心肌橋接患者的冠狀動脈流速、血流儲備和壓力。心肌橋血流動力學(xué)特征是具有局部峰值壓力的階段性收縮壓、舒張直徑的持續(xù)減小、血流速度和逆行血流的增加，以及血流儲備的減少。血管造影和血管內(nèi)超聲檢查表明，收縮期血管受壓，舒張期血管腔直徑增加延遲，從而影響了冠狀動脈灌注的主要階段，尤其是在心動過速發(fā)作期間表現(xiàn)更為明顯［13］。心室舒張過程分為早期主動偏離、逐步快速充盈和晚期被動充盈。心肌橋?qū)Ρ诠跔顒用}壓迫可一直持續(xù)至舒張早、中期，引起壁冠狀動脈短暫血流儲備下降，進(jìn)而影響心室舒張功能［7］。

2.2 心肌橋加速動脈粥樣硬化、血管內(nèi)皮損傷和血管痙攣

多項研究表明，心肌橋下面的區(qū)域被認(rèn)為遠(yuǎn)離動脈粥樣硬化，而緊鄰其的區(qū)域則容易受到動脈粥樣硬化的影響。心肌橋附近不同部位的血管剪切力和血流偏離層流單向模式的區(qū)域（包括振蕩血流和血流逆轉(zhuǎn)的區(qū)域）可以促進(jìn)動脈粥樣硬化斑塊，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙［14-18］。另外，與心肌橋段相比，已經(jīng)證明在心肌橋動脈的近端部分中血管活性劑（內(nèi)皮素-1、內(nèi)皮型一氧化氮合酶和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶）的濃度更高，該段血管更易發(fā)生動脈粥樣硬化［19］。心肌橋使壁冠狀動脈反復(fù)受壓和扭曲，也可導(dǎo)致冠狀動脈痙攣引起心肌缺血。Kuhn等［20］指出，乙酰膽堿對心肌橋近端以及心肌橋處的血管均有明顯的血管收縮作用。

心肌橋收縮引起的機械應(yīng)力可能導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，引起血小板聚集、冠狀動脈痙攣和最終的急性冠狀動脈綜合征［13］。以心肌橋為基礎(chǔ)的冠狀動脈血流顯著受阻是心肌橋患者心原性猝死的根本機制［21］。

2.3 心肌橋可能加重心肌纖維化

Hostiuc等［22］研究發(fā)現(xiàn)，猝死患者心肌橋部位存在明顯的心肌纖維化和間質(zhì)性水腫。這一結(jié)果提示，心肌橋收縮導(dǎo)致的慢性心肌缺血可能加重心肌纖維化，進(jìn)而加重心室機械重構(gòu)和電重構(gòu)，誘發(fā)不良心臟事件。

3 心肌橋檢出和心臟功能評價的常用方法

目前臨床常用的評價心肌橋并發(fā)心功能不全的方法包括心導(dǎo)管檢查、CTA、心臟核磁、核素心肌顯像和超聲心動圖等，不同的檢查方法在心肌橋檢出和心功能評價方面存在差異。

3.1 心導(dǎo)管檢查

CAG是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。心肌橋的CAG診斷標(biāo)準(zhǔn)為所謂的“擠奶效應(yīng)”，即表現(xiàn)為某段冠狀動脈在多個投照角度中呈一過性心臟收縮期狹窄，并在舒張期完全或部分減壓［23］。CAG可以觀察冠狀動脈的舒張與收縮情況，還可以提供血管解剖情況。然而這又是一種有創(chuàng)檢查，輻射劑量較大，存在手術(shù)潛在風(fēng)險，不能評估心肌厚度及長度，無法了解心肌橋與壁冠狀動脈的關(guān)系。有學(xué)者提出，為了有助于提高血管內(nèi)成像的檢測率，冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油是一種有效方法，其可加強心肌橋的收縮期狹窄，而且會使相鄰的非壁冠狀動脈節(jié)段血管擴張［23］。在CAG的同時進(jìn)行左心室造影可評估左心室收縮末期壓力和舒張末期壓力，進(jìn)而評估左心功能。

3.2 經(jīng)冠狀動脈CTA

CTA作為一種非侵入性檢查，在心肌橋的診斷中發(fā)揮重要作用，能夠精確定義心肌橋的長度和深度，較好地顯示壁冠狀動脈管腔、冠狀動脈外情況，以及心肌橋定位，其檢出率高于CAG［23］。近年來有學(xué)者在經(jīng)冠狀動脈CTA下采用Smipson法手動和自動勾畫出心室的輪廓和心內(nèi)膜形態(tài)，進(jìn)而評價左心室功能。采用后處理軟件可基本滿足除EDV、ESV和LVEF外的左心室收縮功能指標(biāo)的評價［24］。

3.3 冠狀動脈磁共振血管成像

冠狀動脈磁共振血管成像具有無創(chuàng)性、無輻射、任意層面成像等優(yōu)勢，對比增強、延遲灌注增強、改良采集技術(shù)等成像方法可以實現(xiàn)心臟解剖、心肌缺血等評估，臨床價值得到肯定，但成像時間較長，空間分辨率不高，更難量化分析冠狀動脈狹窄情況，對于冠狀動脈心肌橋的檢出和診斷仍是一項難題。

3.4 核素心肌灌注顯像

鑒于心肌橋在特定條件下可引起冠狀動脈血流下降而導(dǎo)致心肌缺血。而核素心肌灌注顯像的優(yōu)勢在于能夠通過一次成像同時獲得心臟水平長軸、短軸及垂直長軸等斷層圖像，并采集心肌短軸圖像后處理成二維平面圖像，構(gòu)成彩色靶心圖，是評價心肌缺血的重要手段。心肌灌注顯像反映的是心肌灌注的病理、生理學(xué)變化，同時又能提供患者的心室功能情況，是國際上公認(rèn)的診斷心肌缺血的可靠、無創(chuàng)方法，其能評估心肌灌注、心室局部室壁運動和測定LVEF，提高對心肌活力評估的準(zhǔn)確性。然而這種檢查技術(shù)不具有解剖學(xué)價值，無法對心肌橋和冠心病加以鑒別［23，25］。

3.5 經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）

研究人員對38例經(jīng)冠狀動脈CTA確診的心肌橋患者行TTE檢查，記錄心肌橋位置、血流速度，留存圖像。發(fā)現(xiàn)TTE是一種簡單易行、安全有效的篩查心肌橋的無創(chuàng)性方法。心肌橋處冠狀動脈血流速度加快，且有著特殊的頻譜形態(tài)。但對于淺肌橋、左鈍緣支及右后降支心肌橋的顯示尚不理想。這一結(jié)果提示，將TTE應(yīng)用在心肌橋的早期診斷中可能會發(fā)揮重要的臨床價值［26］。而近年來隨著實時三維超聲心動圖等超聲檢測新技術(shù)的應(yīng)用，可以更加動態(tài)直觀地對心臟功能進(jìn)行定量評估。

在臨床工作中，醫(yī)師需要根據(jù)患者不同的診斷和治療需要，優(yōu)選不同的評估方法，以期對心肌橋的診斷及對心臟功能的評價進(jìn)行更為精準(zhǔn)的評估。

4 心肌橋并發(fā)心功能不全的治療

心肌橋并發(fā)心功能不全的病因治療以緩解心肌橋?qū)е碌募甭孕募∪毖獱顟B(tài)為主要目標(biāo)，包括藥物治療和非藥物治療。

4.1 藥物治療

一線治療包括β阻滯藥和非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥［1］。然而，支持這些干預(yù)措施的證據(jù)有限，其理論依據(jù)是理論上在冠狀動脈血流動力學(xué)中，變時性和正性變力作用下降。理論上我們可以認(rèn)為舒張期延長、心率降低（以及運動引起的變時性降低）是減少橋接后遺癥和由此產(chǎn)生的癥狀的主要原因。但是，盡管在15例橋接患者中有限的研究顯示，β阻滯藥可減少血管壓迫，并改善心絞痛癥狀，但尚無研究評估發(fā)病率或死亡率的臨床終點［27］。心肌橋接患者禁用硝酸鹽。硝酸甘油已被證明可加重橋接節(jié)段的收縮壓，并確實被用作刺激這些病變的藥物［28］。這種作用可能與血管壁順應(yīng)性的增加以及反射性交感性收縮力的增加有關(guān)［29］。如同時合并冠心病，應(yīng)給予抗血小板和他汀類藥物等以減少心臟事件的發(fā)生。

盡管β阻滯藥和非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥同時也是舒張功能不全的主要治療藥物，但是不同的藥物治療對心肌橋患者心功能的影響還有待進(jìn)一步觀察和評價。

4.2 非藥物治療

心肌橋的非藥物治療包括介入治療和手術(shù)治療。

1995年，Stables等［30］報道了第1例因藥物治療而嚴(yán)重橋接的冠狀動脈支架置入術(shù)。早期評估這種選擇的研究表明，支架置入術(shù)可以解決血流動力學(xué)異常和癥狀［31］。但是后續(xù)研究陸續(xù)報道，針對心肌橋進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）后，靶血管非計劃再次血運重建比例、冠狀動脈穿孔發(fā)生率和支架斷裂發(fā)生率均較高［32］。這與支架選擇和心肌橋持續(xù)收縮對支架的機械力學(xué)作用有關(guān)。

心肌橋的手術(shù)選擇包括肌切開松解術(shù)和冠狀動脈搭橋術(shù)。外科手術(shù)切開心肌橋可消除癥狀［33］，并增加冠狀動脈流量［34］，但存在深層心肌橋術(shù)中切開右心室的風(fēng)險［35］。冠狀動脈搭橋術(shù)可用于較為深在的心肌橋的治療［36］，但是可能存在橋血管與自身血管間的競爭血流而導(dǎo)致血管閉塞的風(fēng)險。

不論是PCI還是外科手術(shù)治療，都僅是難治性心肌橋患者的治療選擇，其長期療效、并發(fā)癥發(fā)生情況以及對心功能的影響都有待進(jìn)一步研究。

5 結(jié)語

心肌橋是一種先天性異常，是心外膜冠狀動脈經(jīng)過心肌內(nèi)走行。心肌橋可對心臟功能造成不良影響，以心臟舒張功能不全為主，同時受患者性別和藥物影響。采用新型超聲檢測方法有助于提高心功能評價的準(zhǔn)確性。心肌橋?qū)е碌男墓δ懿蝗c其導(dǎo)致的異常血流狀態(tài)誘發(fā)的急慢性心肌缺血狀態(tài)有關(guān)。根據(jù)患者的疾病狀態(tài)和診療需要，合理選擇心導(dǎo)管檢查、CTA、心臟核磁、核素心肌顯像和超聲心動圖，能夠準(zhǔn)確評價心肌橋的程度和患者的心功能狀態(tài)。心肌橋一線治療涉及β阻滯藥和非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥的藥物治療，而硝酸鹽則由于繼發(fā)性心動過速和反射性交感神經(jīng)激活引起的心肌過度收縮而禁用。對于癥狀難治性心肌橋患者，可嘗試PCI術(shù)、手術(shù)肌切開松解術(shù)和冠狀動脈搭橋術(shù)。但是不同治療方案對心肌橋患者心臟功能的影響仍有待進(jìn)一步觀察研究。