唐小麗 曾艷紅
摘要:總結(jié)一例極早產(chǎn)兒PICC置管致上肢動(dòng)脈栓塞并發(fā)肢端缺血損傷的基于循證的護(hù)理策略。護(hù)理策略包括:正確行低分子肝素鈉皮下注射抗凝、早期酚妥拉明擴(kuò)血管、喜遼妥抗血栓、抗炎、促進(jìn)結(jié)締組織再生,硝酸甘油局部外敷改善微循環(huán)、每班次拍照以視覺(jué)化對(duì)比追蹤病情變化。住院治療42天后康復(fù)順利出院,6個(gè)月后電話隨訪恢復(fù)情況滿意。
關(guān)鍵詞:PICC置管;動(dòng)脈栓塞;抗凝治療;基于證據(jù)的個(gè)性化處理;個(gè)體化交班
隨著PICC置管廣泛普及應(yīng)用,置管并發(fā)癥也逐漸顯露。 其中PICC相關(guān)性血栓被認(rèn)為是最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一 ,文獻(xiàn)報(bào)道新生兒血栓中,90%為導(dǎo)管相關(guān)性血栓 ,新生兒PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率為9.2%~13.2%[1] 。
我院NICU于2020年8月收治1例PICC置管致上肢動(dòng)脈栓塞并發(fā)肢端缺血損傷的病例,治療效果滿意,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1 臨床資料
患兒,男,11+天,因“早產(chǎn)后11天,發(fā)現(xiàn)左手多個(gè)指端黑紫1天”于2020年8月14日無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣轉(zhuǎn)入我科。入院查體左手手掌面青紫,左手食指、中指、無(wú)名指末端指節(jié)發(fā)黑,邊界不清,局部皮溫稍涼,左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及,左側(cè)肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。血化驗(yàn):活化部分凝血活酶時(shí)間110.1s, CRP<0.5mg/L;血管彩超示:左側(cè)肱動(dòng)脈可疑血栓,左側(cè)橈動(dòng)脈管腔顯示不清,遠(yuǎn)端未見血流信號(hào),診斷:左手指端血管栓塞。
2.護(hù)理策略
2.1早期正確進(jìn)行抗凝治療的護(hù)理
早期抗凝治療是處理該患兒動(dòng)脈栓塞的關(guān)鍵 Goldsmith、葉繼峰等報(bào)道了使用低分子肝素鈉治療早產(chǎn)兒血栓的有效性[2.3]。因此,我們選擇低分子肝素鈉皮下注射,首次劑量1.5mg/kg皮下注射(hypodermic injection),q12h;嚴(yán)密監(jiān)測(cè)DIC功能,逐漸調(diào)整劑量至2.5mg/kg,使用6周后停用。
2. 2正確低分子肝素鈉皮下注射 由于極早早產(chǎn)兒皮膚薄、皮下脂肪少,容易發(fā)生皮下瘀血。因此,我們選擇了注射部位相對(duì)寬域的腹部,以肚臍為中心,作一“十”字交叉線,將腹部分為上下左右4個(gè)象限,按順時(shí)針?lè)较蛎看芜M(jìn)行輪換注射。注射時(shí)避開臍周1cm,選取臍部上下3cm、左右6cm的區(qū)域進(jìn)行注射,每個(gè)注射部位間隔1cm以上[4],注射時(shí)左手將局部皮膚提起形成約2.5 cm凸起的皺褶,針頭垂直進(jìn)入,深度0.5 cm左右,注射后留針5 s再將針頭拔出,如有出血,可用干棉簽輕壓注射部位3min,力度以皮膚下陷1cm為宜[5],避免皮下瘀血。監(jiān)測(cè)凝血功能和注射部位的觀察,均未見不良反應(yīng),2周后硬結(jié)消退。
2.3指端缺血損傷的處理:
2.3.1指端缺血損傷的早期處理 該患兒入院后立即給予酚妥拉明外敷指端缺血部位,使用一天后無(wú)明顯改善。診療小組討論后改為喜遼妥外涂:喜遼妥主要通過(guò)維持凝血和纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡阻止淺表微血栓的形成和生長(zhǎng),抑制炎性細(xì)胞在血管壁的聚集,使炎性介質(zhì)的滅活減少,具有較強(qiáng)的抗感染作用,還能促進(jìn)局部血液循環(huán),刺激受損內(nèi)皮細(xì)胞再生,促進(jìn)結(jié)締組織復(fù)原,加快組織愈合[6]。喜遼妥吸收后予溫鹽水溫濕敷半小時(shí),Qid,三天后,指端微循環(huán)治療效果欠佳,予停用。
2.3.2基于證據(jù)的缺血損傷個(gè)性化處理檢索文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道使用2%硝酸甘油(4mg/kg)局部外用可逆轉(zhuǎn)或改善早產(chǎn)兒組織缺血損傷 [7],并有學(xué)者認(rèn)為2%硝酸甘油外涂療效顯著,可單獨(dú)用于治療血栓導(dǎo)致的缺血組織損傷[8.9]。因此,入院第4天開始改為2%硝酸甘油外涂。即先用37~40℃的溫鹽水清洗指端損傷處,待干5分鐘,再用無(wú)菌棉簽沾取硝酸甘油軟膏4mg/kg均勻外涂到每個(gè)受損指端,Qid。由于硝酸甘油對(duì)新生兒組織損傷的治療缺乏大樣本的研究,無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)化方案。結(jié)合受損指端情況,我科加用了濕敷法,即等待皮膚完全吸收硝酸甘油軟膏后,用35~40℃溫生理鹽水浸潤(rùn)棉球持續(xù)濕敷缺血損傷指端,使用3天后指端缺血狀態(tài)明顯改善,住院第14天后停用,血管彩超示左上肢血流通暢,未見血栓。住院19天,左側(cè)橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈搏動(dòng)均可觸及,左手食指、中指、無(wú)名指指端紅潤(rùn),組織功能恢復(fù)。住院治療42天出院,6個(gè)月后隨訪恢復(fù)情況滿意。
2.3.3每班次上傳圖片,視覺(jué)化對(duì)比追蹤局部變化 照片能直觀、動(dòng)態(tài)地呈現(xiàn)出每班次指端的變化,避免了口頭交班的誤差[10]。護(hù)士每班仔細(xì)評(píng)估患兒指端顏色、皮溫,動(dòng)脈搏動(dòng)情況,并對(duì)患兒損傷的指端進(jìn)行清晰的拍照比對(duì),同時(shí)上傳至科室護(hù)理質(zhì)控管理小組微信群。質(zhì)控小組及時(shí)對(duì)比和追蹤指端損傷的恢復(fù)情況,及時(shí)調(diào)整個(gè)體化護(hù)理方案,保證了對(duì)損傷部位護(hù)理的連續(xù)性和正確性。
3.小結(jié)
PICC穿刺致動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率較低,但一旦發(fā)生后果往往極其嚴(yán)重,極易導(dǎo)致肢體缺血壞死、甚至截肢和死亡[11],因此,安全行PICC穿刺、規(guī)范化PICC尖端定位,穿刺后密切觀察指端顏色、溫度和動(dòng)脈搏動(dòng)。一旦發(fā)生栓塞及時(shí)給予全身抗凝、局部使用硝酸甘油等擴(kuò)張血管改善局部血液循環(huán)、預(yù)防或緩解局部組織損傷,圖片化持續(xù)追蹤病情變化,有效避免了患兒截肢的風(fēng)險(xiǎn),改善了預(yù)后。
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