王曉昕　于月輝　王瑛

【摘要】 目的 觀察加強(qiáng)健康宣教對提高心房顫動（房顫）患者抗凝治療依從性的影響， 提出有效的護(hù)理干預(yù)措施。方法 160例房顫并口服華法林抗凝治療患者， 隨機(jī)分為常規(guī)宣教組和宣教加強(qiáng)組， 各80例。常規(guī)宣教組采用傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理， 宣教加強(qiáng)組在此基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理干預(yù)。觀察兩組患者的國際標(biāo)準(zhǔn)t比值（INR）失訪情況及服藥依從性、停藥及再出血發(fā)生情況。結(jié)果 宣教加強(qiáng)組出院后1、3、6個月前往門診復(fù)查INR失訪率分別為0、1.25%、3.75%， 與常規(guī)宣教組2.50%、5.00%、7.50%比較明顯減少（P<0.05）。出院6個月后， 宣教加強(qiáng)組服藥依從性86.25%高于常規(guī)宣教組56.25%（P<0.05）。出院6個月后電話隨訪發(fā)現(xiàn)， 宣教加強(qiáng)組停藥發(fā)生率為2.50%， 再出血發(fā)生率為1.25%， 均低于常規(guī)宣教組的13.75%、7.50%（P<0.05）。結(jié)論 對于房顫患者， 加強(qiáng)健康宣教能夠提高患者抗凝依從性， 提高患者的認(rèn)識， 學(xué)會自我保健， 在提高房顫患者INR達(dá)標(biāo)率、降低栓塞風(fēng)險上起到了重要的作用。

【關(guān)鍵詞】 健康宣教；心房顫動；依從性；抗凝治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.183

房顫是臨床上常見的心律失常之一， 幾乎占住院心律失?；颊叩?/3， 其隨著年齡增長有上升的趨勢[1， 2]。當(dāng)前， 在中國的35歲以上成年人中， 房顫的發(fā)病率為0.74%， 根據(jù)推測， 我國有800萬房顫患者， 房顫可使卒中發(fā)生率至少增高4～5倍， 而且房顫所致腦卒中具有高致殘率、高病死率及高復(fù)發(fā)率的特點， 即使是接受節(jié)律控制的房顫患者， 仍然存在較高的卒中風(fēng)險。房顫的危害， 不僅在于其發(fā)作時的臨床癥狀， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量， 還包括其可引起血栓栓塞并發(fā)癥以及顯著增加心力衰竭的發(fā)生率和死亡率?？鼓委熓穷A(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施， 我國房顫患者規(guī)范化抗凝的現(xiàn)狀并不令人滿意， 存在著知曉率低、接受治療的比例低和達(dá)標(biāo)率低等問題， 所以中國房顫卒中預(yù)防的觀念亟待加強(qiáng)， 提高患者的認(rèn)知及依從性非常重要。本文觀察加強(qiáng)健康宣教對提高房顫患者抗凝治療依從性的影響， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年1月～2015年1月本科室診斷為房顫患者160例。入院標(biāo)準(zhǔn)如下：①診斷為房顫患者（包括首次檢出、陣發(fā)性、持續(xù)性、長期持續(xù)性、永久性房顫五個亞類[3]）， 年齡<80歲。②口服華法林， CHADS2評分[4]≥2分。將患者隨機(jī)分為常規(guī)宣教組和宣教加強(qiáng)組， 各80例。

1. 2 方法

1. 2. 1 常規(guī)宣教組 住院期間， 根據(jù)患者的護(hù)理級別觀察患者病情變化， 進(jìn)行抗凝治療宣教， 飲食及用藥指導(dǎo)， 按時發(fā)放口服藥物， 督藥到口， 告知其藥物使用過程中的注意事項， 明確監(jiān)測凝血功能的重要性和必要性。

1. 2. 2 宣教加強(qiáng)組 ①用藥指導(dǎo)：a.用藥個體化調(diào)整， 詳細(xì)記錄每例患者的生活起居， 飲食習(xí)慣， 平時用藥及合并其他疾病種類， 因華法林的治療劑量的個體差異大， 因此INR監(jiān)測對調(diào)整用藥劑量尤為重要。b.指導(dǎo)正確用藥：嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥， 不能漏服， 重復(fù)及延遲給藥[5]， 未經(jīng)醫(yī)生許可不得擅自調(diào)整用藥劑量， 確保用藥安全并且按醫(yī)生要求按時復(fù)查INR， 調(diào)整用藥劑量。c.明確藥物目的及注意事項， 了解藥物配伍禁忌， 下列藥物與華法林合用可能增強(qiáng)抗凝效果， 如氯丙嗪、苯海拉明、阿司匹林、喹諾酮類、等等。某些中草藥也能增強(qiáng)華法林的抗凝作用， 如黃連、丹參、紅花等。也需注意下列藥物抑制華法林的抗凝效果， 如西洋參、利巴韋林、人參等。應(yīng)用華法林期間如果遇有與上述藥物同時應(yīng)用時， 注意給藥間隔>30 min。d.對于高齡房顫患者華法林抗凝治療一方面其具有較高的卒中風(fēng)險， 另一方面抗凝治療有腦出血的風(fēng)險明顯增高， 所以更應(yīng)該密切觀察有無出血傾向， 尤其有無顱內(nèi)出血征象， 如生命體征、意識、瞳孔、肢體感覺和運動等有無異常， 并增加INR監(jiān)測的頻次。高齡患者由于記憶力減退等原因可能使其依從性降低， 老年人在服用華法林時應(yīng)發(fā)放書面用藥指導(dǎo)， 使用字體較大的標(biāo)簽， 標(biāo)明用藥劑量、時間和次數(shù)， 顏色醒目， 便于患者每日定時按劑量服藥。對于認(rèn)知分辨能力嚴(yán)重下降者， 應(yīng)由家人保管藥物， 按時按量服藥。②飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持穩(wěn)定的膳食結(jié)構(gòu)， 以免引起國際標(biāo)準(zhǔn)比值INR較大波動[6]， 限制維生素K食物攝入， 如菠菜、生菜、白菜、豬肝、西紅柿等。酗酒可以增強(qiáng)華法林的抗凝效果， 增加患者出血的發(fā)生率， 應(yīng)說服有酗酒習(xí)慣的患者嚴(yán)格控制其酒量或者戒酒。③普及自我監(jiān)測知識：教會患者及家屬觀察皮膚黏膜及大便情況， 如有無皮膚青紫、淤斑， 皮膚粘膜有無出血點或牙齦出血、鼻衄、痰中帶血、便血及血尿等出血征象， 如出現(xiàn)以上征象應(yīng)及時就醫(yī)， 遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝藥劑量；如患者出現(xiàn)手足麻木、無力、嗜睡、口角歪斜、流涎、口齒不清或者下肢腫脹、疼痛、皮溫升高、下肢皮膚潰瘍都可能是栓塞的表現(xiàn)， 也應(yīng)及早入院處理。④定期電話隨訪， 詢問并督促其日常飲食及是否按醫(yī)囑服藥等情況， 認(rèn)真填寫隨訪表， 保留隨訪記錄， 進(jìn)行系統(tǒng)隨訪管理。⑤定期舉辦抗凝治療患者教育活動， 幫助患者進(jìn)行規(guī)范的管理、隨訪和監(jiān)測， 更好地維持INR的水平。⑥準(zhǔn)備“華法林日記”， 將每次檢查INR的數(shù)值大小記錄下來。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的INR失訪情況及服藥依從性、停藥及再出血發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 宣教加強(qiáng)組出院后1、3、6個月前往門診復(fù)查INR失訪人數(shù)分別為0、1、3例， 失訪率分別為0、1.25%、3.75%， 與常規(guī)宣教組比較明顯減少（P<0.05）。見表1。6個月內(nèi)宣教加強(qiáng)組前往門診復(fù)查INR的人數(shù)為77例， 根據(jù)患者的華法林筆記記錄， TTR平均可達(dá)51%。

2. 2 出院6個月后， 宣教加強(qiáng)組服藥依從性為86.25%， 高于常規(guī)宣教組的56.25%（P<0.05）。見表2。

2. 3 出院6個月后電話隨訪發(fā)現(xiàn)， 宣教加強(qiáng)組停藥發(fā)生率為2.50%， 再出血發(fā)生率為1.25%， 均低于常規(guī)宣教組的13.75%、7.50%（P<0.05）。見表3。

3 討論

房顫卒中是危害人類健康的常見病、多發(fā)病之一， 具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致死致殘率高和診治費用高的“四高”特點， 給健康帶來嚴(yán)重危害， 是全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)和影響人均預(yù)期壽命的重要因素。血栓栓塞， 尤其是由此造成的卒中是房顫的嚴(yán)重并發(fā)癥， 抗凝治療預(yù)防血栓栓塞至關(guān)重要， 華法林抗凝治療的理想目標(biāo)是既要有效降低栓塞發(fā)生率又要避免嚴(yán)重出血并發(fā)癥， 華法林的有效性和安全性與其抗凝強(qiáng)度密切相關(guān)， 長期堅持抗凝治療使INR達(dá)標(biāo)以確保患者維持安全有效的抗凝狀態(tài)， 避免血栓和出血事件的發(fā)生， 可有效預(yù)防腦卒中的發(fā)生[7]。

近年來， 雖然新型口服抗凝藥的問世和推廣， 但在我國華法林仍是房顫卒中抗凝的主力軍， 但華法林在使用中有許多不足， 比如治療窗較窄， 容易受食物和藥物影響， 所以要經(jīng)常監(jiān)測INR來調(diào)整華法林的劑量， 以保證華法林的有效性和安全性。目前國外和國內(nèi)大多數(shù)指南將INR 2～3作為華法林抗凝治療有效治療范圍， TTR為INR在治療范圍內(nèi)的時間即口服華法林期間達(dá)到目標(biāo)INR的百分比， 來分析評價口服華法林的達(dá)標(biāo)情況和療效差異。計算個體TTR最常用的方法是達(dá)標(biāo)隨訪百分比， 即在總隨訪次數(shù)中， 達(dá)到目標(biāo)INR的次數(shù)所占百分比。只有TTR>58%， 服用華法林預(yù)防栓塞的療效才能顯現(xiàn)出來， 顯示TTR與大出血發(fā)生率和血栓栓塞事件發(fā)生率負(fù)相關(guān)， 即TTR越高， 大出血發(fā)生率和血栓栓塞率發(fā)生率越低， 所以在服用華法林期間， 不僅要關(guān)注INR， 還要關(guān)注INR的達(dá)標(biāo)情況TTR。

本研究結(jié)果顯示宣教加強(qiáng)組定期監(jiān)測INR比例高于常規(guī)宣教組， 且出院后患者停藥及再出血事件發(fā)生率低于常規(guī)宣教組， 提示加強(qiáng)健康宣教對提高房顫患者抗凝治療依從性是有利的。有效的健康教育可提高房顫患者對華法林抗凝治療相關(guān)知識的掌握， 提高患者治療依從性， 不僅要關(guān)注INR， 還要關(guān)注INR的達(dá)標(biāo)情況TTR， 才能從華法林的治療中真正獲益， 使華法林在臨床上達(dá)到安全、有效的應(yīng)用。護(hù)理人員在以后的臨床護(hù)理工作中， 應(yīng)加強(qiáng)健康宣教力度， 提高患者對抗凝治療的認(rèn)識， 提高患者治療依從性， 降低出血或栓塞等不良事件的發(fā)生率， 改善患者的生活質(zhì)量[8]。

本研究具有一定局限性， 如入選人數(shù)少， 樣本量少等， 為了更準(zhǔn)確、更全面地分析當(dāng)下研究內(nèi)容， 在今后的科研工作中， 有必要進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍， 繼續(xù)收集相關(guān)病例， 囑患者認(rèn)真完成“華法林日記”并長期堅持， 關(guān)注TTR， 以利于進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

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[8] 李金媛， 梁鴻仙， 姚翠霞， 等. 延伸護(hù)理對房顫患者服用華法林治療依從性的影響. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報， 2014， 20（22）：3474-3476.

[收稿日期：2016-01-29]