醫(yī)保支付方式改革對(duì)公立醫(yī)院的影響研究

黃頌珊

摘要：醫(yī)保支付方式改革對(duì)促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療資源配置及保證患者權(quán)益具有重要意義。我國(guó)醫(yī)療體系改革進(jìn)入全新的階段，隨著醫(yī)療改革深化改革，醫(yī)保支付方式是改革的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)保支付方式改革使醫(yī)院運(yùn)行模式及財(cái)務(wù)管理模式變化，對(duì)此，本文分析醫(yī)保支付方式改革情況，分析醫(yī)保支付方式改革對(duì)公立醫(yī)院產(chǎn)生的影響。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保支付方式改革;公立醫(yī)院;經(jīng)濟(jì)管理

醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷改革，我國(guó)民生建設(shè)進(jìn)入全新階段。醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展讓人們享受更好的生活，減輕人們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在2021年，我國(guó)將持續(xù)推動(dòng)醫(yī)療改革作為重點(diǎn)，將增加居民醫(yī)保及公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)作為重點(diǎn)目標(biāo)，從而推動(dòng)基本醫(yī)療制度改革，構(gòu)建起門(mén)診共濟(jì)保障制度，從而減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。這也表示醫(yī)療保障體系中的醫(yī)保支付改革進(jìn)入全新的階段，綜合醫(yī)療體系不斷轉(zhuǎn)型升級(jí)，從而不斷完善醫(yī)療改革制度。公立醫(yī)院是我國(guó)的重要公共事業(yè)單位，醫(yī)保支付改革對(duì)公立醫(yī)院會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。

一、醫(yī)保支付方式改革情況

現(xiàn)階段，我國(guó)醫(yī)保支付方式朝向信息化及精準(zhǔn)化方向改革，自改革手段進(jìn)行分析，我國(guó)已經(jīng)實(shí)施互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)體系，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康模式處于不斷優(yōu)化階段。伴隨大數(shù)據(jù)及信息技術(shù)廣泛應(yīng)用，為患者提供多樣化的服務(wù)同時(shí)，為醫(yī)療支付體系改革提出新的挑戰(zhàn)，互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)在應(yīng)用后，醫(yī)療結(jié)算方式更為簡(jiǎn)單，信息化技術(shù)手段也促進(jìn)了醫(yī)療數(shù)據(jù)集成，對(duì)醫(yī)保支付改革奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。自我國(guó)的醫(yī)保支付改革模式角度上看，2018年醫(yī)保局建立后，我國(guó)醫(yī)保局統(tǒng)籌改善醫(yī)保支付模式，常見(jiàn)的模式是DRG及DIP，其中，DRG是針對(duì)疾病診斷分組作為單位，采取同病同操作的方法，為患者診療方案，將醫(yī)療支付的激勵(lì)功能發(fā)揮。DIP是世界范圍內(nèi)常見(jiàn)的根據(jù)病種付費(fèi)模式。針對(duì)各類(lèi)疾病采取分組分析，有利于將支付導(dǎo)向作用發(fā)揮，這也是我國(guó)本地創(chuàng)新疾病分組方法。在醫(yī)療保障服務(wù)體系轉(zhuǎn)變的背景下，醫(yī)療服務(wù)行為產(chǎn)生后沒(méi)有及時(shí)上報(bào)數(shù)據(jù)，將很大程度對(duì)醫(yī)保核算工作時(shí)效性產(chǎn)生影響。醫(yī)保改革使醫(yī)保結(jié)算方法自固有的醫(yī)療行為結(jié)算調(diào)整為以疾病進(jìn)行分組階段，醫(yī)療結(jié)算不能全額補(bǔ)償?shù)那闆r下，對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)產(chǎn)生直接的影響。

二、醫(yī)保支付方式改革對(duì)公立醫(yī)院產(chǎn)生的影響

（一）公立醫(yī)院結(jié)算模式轉(zhuǎn)變

傳統(tǒng)醫(yī)保支付模式下，患者需自行繳納醫(yī)療款，醫(yī)保管理單位將審核后的報(bào)銷(xiāo)。常規(guī)醫(yī)保模式流程相對(duì)簡(jiǎn)單，支付過(guò)程中缺乏成本管理意識(shí)，導(dǎo)致醫(yī)療單位中的資源浪費(fèi)，甚至導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量降低。醫(yī)保支付模式改革后，DRG及DIP模式應(yīng)用，根據(jù)病種或者病例情況進(jìn)行分析，有利于保證醫(yī)院結(jié)算工作的時(shí)效性。醫(yī)保支付模式轉(zhuǎn)變過(guò)程中，醫(yī)院產(chǎn)生醫(yī)療行為后，沒(méi)有及時(shí)將數(shù)據(jù)上報(bào)，對(duì)醫(yī)保核算的效率產(chǎn)生影響，導(dǎo)致醫(yī)保撥付的效率降低，直接影響醫(yī)院的現(xiàn)金流。醫(yī)保支付改革使醫(yī)保結(jié)算模式自過(guò)往的根據(jù)醫(yī)療行為結(jié)算調(diào)整為根據(jù)疾病分組模式結(jié)算，醫(yī)保結(jié)算不能全額補(bǔ)償醫(yī)院的醫(yī)療行為，也會(huì)對(duì)醫(yī)院日常工作進(jìn)展產(chǎn)生影響。

（二）醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生變化

我國(guó)目前實(shí)施的醫(yī)保支付模式常見(jiàn)DRG及DIP模式，兩種模式根據(jù)疾病分組，權(quán)重計(jì)算方法存在差異，兩種模式均對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生影響，有利于提升醫(yī)療服務(wù)的總體水平，但兩種支付方式分組權(quán)重具有差異，對(duì)醫(yī)院服務(wù)產(chǎn)生的導(dǎo)向作用不同。相關(guān)調(diào)查顯示，采取DRG模式后，醫(yī)保支付采取同病同操作的診療方法，醫(yī)院為患者提供簡(jiǎn)化的服務(wù)方式，避免臨床醫(yī)療資源浪費(fèi)，減輕參保者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也能減輕政府對(duì)醫(yī)療上的支出，導(dǎo)向作用也可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)過(guò)度簡(jiǎn)化，降低醫(yī)院服務(wù)水平。采取DIP模型后，醫(yī)保支付模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐徊∫徊僮鞯脑\療服務(wù)模式，通過(guò)大數(shù)據(jù)計(jì)算的DIP模型使醫(yī)院服務(wù)朝向精細(xì)化管理發(fā)展，但這種醫(yī)保核算支付模式可能導(dǎo)致醫(yī)院為獲得更高的經(jīng)濟(jì)效益而不斷提升收治患者的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的整體水平產(chǎn)生影響。

（三）財(cái)務(wù)控制具有不確定性

醫(yī)保支付模式改革并非是對(duì)醫(yī)院服務(wù)模式進(jìn)行升級(jí)，而是通過(guò)醫(yī)療支付模式改革，帶動(dòng)整個(gè)醫(yī)療工作體系創(chuàng)新。自遠(yuǎn)期角度進(jìn)行思考，醫(yī)保支付方式變化對(duì)醫(yī)院運(yùn)行成本會(huì)產(chǎn)生直接影響，醫(yī)院的運(yùn)行成本降低到，成本結(jié)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)行為、收入模式均會(huì)發(fā)生變化。分析疾病分組及分組權(quán)重的醫(yī)保支付模式，可能出現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算無(wú)法全額賠付醫(yī)院工作行為的情況，導(dǎo)致醫(yī)院的現(xiàn)金流減少?；诩膊≡\斷分組還是利用大數(shù)據(jù)對(duì)病種進(jìn)行分組，均需要采取相關(guān)的診療促使，若醫(yī)療行為數(shù)據(jù)無(wú)法及時(shí)上傳，對(duì)醫(yī)療補(bǔ)償核算產(chǎn)生影響，也不利于醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)型升級(jí)。醫(yī)保支付方式使診療行為發(fā)生變化，對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本產(chǎn)生影響，藥材及藥品耗材、各個(gè)職能部門(mén)所分?jǐn)偟某杀疽矔?huì)發(fā)生變動(dòng)。醫(yī)保支付改革為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)方法及策略、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判等產(chǎn)生較多的不確定性。

（四）醫(yī)院績(jī)效管理方法轉(zhuǎn)變

公立醫(yī)院服務(wù)對(duì)象及運(yùn)行模式具有特殊性，最為典型的是公益性，我國(guó)醫(yī)療體系轉(zhuǎn)型升級(jí)情況上看，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)提升醫(yī)療服務(wù)水平，關(guān)注成本控制工作，保持醫(yī)院在市場(chǎng)中的優(yōu)勢(shì)，也要避免在激烈市場(chǎng)中過(guò)度重視創(chuàng)收而護(hù)士公益性。醫(yī)保支付方式改革，國(guó)外積極引進(jìn)DRG模式，或者創(chuàng)新DIP模式，均應(yīng)當(dāng)關(guān)注醫(yī)療系統(tǒng)統(tǒng)一及規(guī)范發(fā)展，信息共享及分組規(guī)范有利于促進(jìn)醫(yī)保體系改革。醫(yī)保支付模式改革使公立醫(yī)院收益模式發(fā)生變化，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)提升管理水平，消除醫(yī)保支付改革的影響，將醫(yī)保支付改革的導(dǎo)向性發(fā)揮。對(duì)此，在績(jī)效管理過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)變建立全新的管理模式，根據(jù)各個(gè)崗位制定綜合績(jī)效管理標(biāo)準(zhǔn)，合理制定獎(jiǎng)懲制度。

結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)療體系綜合改革背景下，醫(yī)保支付改革關(guān)注醫(yī)療資源合理配置，從而加快分級(jí)診療體系建設(shè)，提升醫(yī)院服務(wù)能力，降低患者面對(duì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，這對(duì)推進(jìn)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展具有重要意義。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)關(guān)注信息化建設(shè)，構(gòu)建起統(tǒng)一的保證體系，與醫(yī)保支付改革適應(yīng)，不斷優(yōu)化醫(yī)療分組模型，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

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