高位輸尿管撕脫傷的臨床診治研究進展

郭丙毅 魏海彬 張大宏

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)源性輸尿管損傷有所增加，其中輸尿管撕脫傷是輸尿管鏡檢查和治療過程中最嚴重的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率約為0.3%[1-3]。高位輸尿管撕脫傷一般是指髂血管以上部分的輸尿管撕脫，往往合并輸尿管腎盂連接處甚至全長輸尿管撕脫，相比于低位及短段輸尿管（＜3 cm）撕脫，其臨床處理更為復(fù)雜，一旦處理不當(dāng)，可導(dǎo)致尿瘺、反復(fù)感染、不可逆性腎功能喪失等。本文就高位輸尿管撕脫傷的原因、臨床表現(xiàn)與診斷、治療方式等研究進展作一綜述。

1 高位輸尿管撕脫傷的原因

1.1 鏡體與輸尿管不匹配而“抱鏡”撕脫 高位輸尿管撕脫傷常發(fā)生于輸尿管鏡檢查與治療過程中，尤其是處理輸尿管結(jié)石時。當(dāng)輸尿管鏡經(jīng)過狹窄的壁內(nèi)段時，鏡體上細下粗的結(jié)構(gòu)導(dǎo)致壁內(nèi)段緊緊套牢在輸尿管鏡根部，進而出現(xiàn)退鏡困難，而暴力操作可能引起輸尿管撕脫，嚴重者引起輸尿管全長撕脫[4]。

1.2 上尿路結(jié)石 結(jié)石長期貯留會繼發(fā)感染，進而引起輸尿管狹窄、水腫、扭曲、脆性增加、彈性減少，而長期嚴重的上尿路積水還會使得輸尿管管壁變薄等[5]。如果使用套石籃處理輸尿管結(jié)石，則結(jié)石處的輸尿管首先斷裂，嚴重者還會發(fā)生輸尿管膀胱連接部斷裂，甚至輸尿管隨輸尿管鏡脫出尿道等[6]。

1.3 麻醉因素 麻醉平面過低、麻醉不完全等會使輸尿管受到鏡體刺激而發(fā)生痙攣，導(dǎo)致輸尿管鏡移動受阻，且更易出現(xiàn)“抱鏡”現(xiàn)象，從而發(fā)生輸尿管高位撕脫傷[7]。

1.4 體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）失敗史 若患者有ESWL失敗史，則可能出現(xiàn)輸尿管水腫加重、彈性變差，從而增加輸尿管鏡檢查及治療過程中發(fā)生輸尿管撕脫的概率[8-9]。

2 高位輸尿管撕脫傷的臨床表現(xiàn)與診斷

高位輸尿管撕脫傷的臨床表現(xiàn)并無特異性，如發(fā)生輸尿管高位撕脫，部分輸尿管可從尿道外口脫出，術(shù)中即可發(fā)現(xiàn)。術(shù)后若出現(xiàn)延遲性輸尿管梗阻的臨床表現(xiàn)，如患側(cè)腰腹痛加重、引流管持續(xù)引流出尿液、不同程度的腎積水等，此時應(yīng)高度懷疑輸尿管損傷。2014年美國泌尿外科學(xué)會指南認為靜脈尿路造影可以確定輸尿管撕脫的位置，推薦其為確診輸尿管損傷的最佳診斷方式[10]。及時診斷對于患者的預(yù)后至關(guān)重要，若延遲診斷，則可能導(dǎo)致更多的并發(fā)癥，如尿瘺、反復(fù)感染、腎積水加重等[11]。對于存在腎周尿源性尿囊腫、腎積水等延遲性損傷表現(xiàn)的患者，術(shù)后泌尿系CT檢查可協(xié)助診斷，尤其是CT尿路成像檢查，可有對比劑外滲、腎盂造影延遲、損傷遠端輸尿管對比劑缺乏等影像學(xué)表現(xiàn)[12]。

3 高位輸尿管撕脫傷的治療方式

目前對于高位輸尿管撕脫傷并無一個標(biāo)準(zhǔn)的治療方式，應(yīng)該綜合考慮患者的年齡、腎功能、撕脫長度、膀胱剩余容量等。手術(shù)的一般原則是盡快恢復(fù)尿流通路的完整性，保護患側(cè)腎功能。

3.1 腎臟切除術(shù) 若高位輸尿管撕脫傷患者的患側(cè)腎功能嚴重受損或術(shù)前已有重度腎積水且對側(cè)腎功能良好，可以考慮腎臟切除術(shù)。對于腎功能正常的高位輸尿管撕脫傷患者，患者難以接受腎臟切除術(shù)，只有在行其他手術(shù)方式后出現(xiàn)反復(fù)感染等并發(fā)癥或其他手術(shù)不可施行時再考慮腎臟切除術(shù)。李文成等[13]報道1例術(shù)前存在重度腎積水的患者在處理輸尿管結(jié)石時發(fā)現(xiàn)輸尿管膀胱壁內(nèi)段狹窄，術(shù)中出現(xiàn)明顯“抱鏡”感，但繼續(xù)操作后發(fā)生輸尿管全長撕脫，遂行患側(cè)腎臟切除術(shù)。白大應(yīng)等[14]使用撕脫輸尿管原位再吻合及大網(wǎng)膜包裹術(shù)處理高位輸尿管撕脫傷患者1例，術(shù)后患者反復(fù)出現(xiàn)尿瘺、感染，腎功能逐漸喪失，遂于3個月后行腎臟切除術(shù)。

3.2 自體腎移植術(shù) 相比于腎臟切除術(shù)，自體腎移植術(shù)可最大程度地保護腎功能，對患者的損傷相對較小，患者也易于接受。Hardy等[15]報道應(yīng)用自體腎移植術(shù)治療輸尿管損傷，其不受對側(cè)腎功能的影響，遠期療效較好。Tonyali等[16]對處理上尿路結(jié)石時發(fā)生的5例輸尿管撕脫傷患者采用自體腎移植術(shù)或聯(lián)合膀胱瓣與移植腎的腎盂吻合，最長隨訪時間52個月，均未發(fā)現(xiàn)腎功能異常。Shekarriz等[17]在腹腔鏡下行自體腎移植術(shù)處理2例醫(yī)源性高位輸尿管撕脫傷患者，結(jié)果手術(shù)順利完成，隨訪7個月的影像學(xué)表現(xiàn)顯示腎功能良好。

然而，對于輸尿管-腎盂連接處損傷的高位輸尿管撕脫傷患者，自體腎移植術(shù)難以保證合適長度的輸尿管，往往需要聯(lián)合膀胱瓣代輸尿管。此外，基層醫(yī)院開展自體腎移植術(shù)較為困難?？傮w來講，自體腎移植術(shù)處理高位輸尿管撕脫傷是可行的，可以長期有效地保護腎功能。

3.3 輸尿管吻合術(shù) 即把撕脫的輸尿管按照原解剖方式進行重新吻合，以恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性。如果患者輸尿管斷端血供良好，吻合無張力，輸尿管吻合術(shù)可作為首選術(shù)式，可以保證膀胱的完整性且不需要抗反流手術(shù)[18]。此外，也可通過腎盂鏡下輸尿管復(fù)位，恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性。

3.3.1 腎盂輸尿管吻合術(shù)及輸尿管端端吻合術(shù) 當(dāng)患者發(fā)生高位輸尿管撕脫傷，根據(jù)損傷的部位不同，可行腎盂輸尿管吻合或輸尿管端端吻合，以恢復(fù)尿路的連續(xù)性，但是由于術(shù)后可能出現(xiàn)腎積水等并發(fā)癥，常常需要積極的手術(shù)干預(yù)。Ge等[19]回顧性分析了4例輸尿管撕脫傷患者，其中1例采用腎盂輸尿管吻合聯(lián)合大網(wǎng)膜包裹術(shù)，術(shù)后11個月發(fā)生嚴重腎積水，最終不得不施行腎臟切除術(shù)。唐順利等[20]報道1例腎盂輸尿管連接部梗阻患者在行輸尿管鏡檢查時發(fā)生輸尿管全長撕脫，術(shù)中緊急開放探查，并采用輸尿管腎盂吻合的手術(shù)方式，經(jīng)1年隨訪發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管連接部狹窄伴腎積水，遂予以二次手術(shù)切除狹窄并重新吻合，繼續(xù)隨訪1年未見腎積水加重。Gao等[21]在處理輸尿管全長撕脫傷時采用輸尿管端端吻合術(shù)聯(lián)合大網(wǎng)膜包裹術(shù)，術(shù)后8個月拔除雙J管，但隨訪至第20個月時患者出現(xiàn)輸尿管膀胱吻合口狹窄，遂予以二次手術(shù)解除狹窄，并重新行輸尿管膀胱吻合術(shù)。

3.3.2 撕脫輸尿管回置術(shù) 輸尿管發(fā)生高位撕脫傷時，若輸尿管肌層與外膜的連續(xù)性良好，行撕脫輸尿管回置術(shù)+輸尿管支架置入術(shù)可避免開放手術(shù)，也是可供選擇的治療方式之一。但是如何保證回置輸尿管血供良好及輸尿管支架放置多長時間等問題，還有待進一步研究。Tayeb等[22]報道1例輸尿管腎盂交界處撕脫傷患者采用“雙鏡聯(lián)合”的方式成功復(fù)位撕脫的輸尿管，術(shù)后2周泌尿系造影檢查顯示無對比劑外滲，術(shù)后8周拔除輸尿管支架，泌尿系造影檢查顯示僅輕度腎積水，繼續(xù)隨訪1年并無腎積水加重、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。高位輸尿管撕脫傷后行輸尿管吻合，難以保證損傷的輸尿管有良好的血供，無論哪些吻合部位、哪種吻合方式，單純輸尿管吻合會使輸尿管壞死的可能性更大，通常需要聯(lián)合帶蒂大網(wǎng)膜或腹膜包裹。即便如此，輸尿管狹窄、反復(fù)感染、腎積水、腎功能減退等并發(fā)癥的發(fā)生概率仍較高，因此其更適用于短段輸尿管損傷，而對于高位輸尿管撕脫傷患者宜慎重選擇。

3.4 回腸代輸尿管術(shù) 該術(shù)式不僅可以處理短段的輸尿管撕脫傷，甚至可以造就替代的全長輸尿管。對于不能行原位吻合的離體輸尿管或膀胱瓣治療失敗的患者來說，回腸代輸尿管無疑是一種保護腎功能較為適合的選擇。自回腸代輸尿管術(shù)應(yīng)用于臨床以來，其安全性及有效性已被各項研究證實[23-24]，但也存在一些不足。Zhong等[25]回顧性分析23例行回腸代輸尿管術(shù)的患者，中位隨訪時間為45個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有6例患者術(shù)后出現(xiàn)早期并發(fā)癥，包括感染、吻合口瘺、不完全性腸梗阻等；6例患者出現(xiàn)晚期并發(fā)癥，包括反復(fù)感染、切口疝、代謝性酸中毒、結(jié)石再形成等。筆者總結(jié)回腸代輸尿管術(shù)的不足，主要有以下4點：（1）由于腸道的蠕動功能較差、分泌及吸收能力強等，尿液排空慢，且與腸道接觸時間長，電解質(zhì)紊亂較為常見。（2）腸道不是無菌的環(huán)境，急診手術(shù)修復(fù)輸尿管，若腸道準(zhǔn)備不充分，可能出現(xiàn)感染，且易反復(fù)發(fā)生。（3）此術(shù)式需要截取相關(guān)回腸段，然后恢復(fù)腸道的連續(xù)性，因此回腸吻合后發(fā)生與吻合口相關(guān)的并發(fā)癥在所難免，如腸瘺、腸梗阻、吻合口狹窄等。（4）回腸代輸尿管術(shù)存在部分禁忌證，包括膀胱出口梗阻、腎功能嚴重受損、合并腸道疾病等。一旦回腸代輸尿管術(shù)出現(xiàn)尿瘺、發(fā)熱等并發(fā)癥，臨床上均需要給予積極、主動的干預(yù)。

3.5 膀胱瓣代輸尿管術(shù) 膀胱血供豐富，血管呈網(wǎng)狀逐漸深入內(nèi)壁，利用膀胱瓣作為代輸尿管，向上與輸尿管斷端吻合，能夠最大程度地恢復(fù)尿流通路，同時通過懸吊腰大肌與游離腎臟來縮短腎臟與膀胱的距離[14]。此外，有學(xué)者提出“螺旋膀胱瓣”[26]，這些都使膀胱瓣替代全長輸尿管成為了可能。近年來興起的完全腹腔鏡下膀胱瓣代輸尿管術(shù)具有腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，如患者創(chuàng)傷小，疼痛輕，住院時間短，術(shù)后恢復(fù)快等[27]。由于腹腔鏡下的放大作用，對血管的辨識度高，氣腹的一定壓力和超聲刀的使用均使出血量減少到最??；膀胱作為儲存尿液的器官，分泌吸收功能弱，術(shù)后不會發(fā)生電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥；手術(shù)在最大程度上保證了患者自身解剖的完整性，患者接受度高。魏海彬等[28]采用完全腹腔鏡下膀胱瓣代輸尿管術(shù)聯(lián)合大網(wǎng)膜包裹術(shù)處理4例因外院輸尿管鏡碎石取石失敗的高位輸尿管撕脫傷患者，手術(shù)均一次性完成，經(jīng)過3～18個月的隨訪，僅1例患者存在偶爾腰酸的癥狀，其余均無并發(fā)癥。利用膀胱瓣尤其是腹腔鏡下膀胱瓣代輸尿管術(shù)處理高位輸尿管撕脫傷的療效好，并發(fā)癥少，且可以替代全長輸尿管，值得在臨床推廣應(yīng)用。完全腹腔鏡下膀胱瓣代輸尿管術(shù)雖有諸多優(yōu)勢，但其難度較大，對術(shù)者腔鏡操作技術(shù)要求高。所以，目前膀胱瓣代輸尿管術(shù)大多是行開放手術(shù)。部分存在膀胱容量過小、神經(jīng)源性膀胱、膀胱腫瘤等膀胱基礎(chǔ)疾病的高位輸尿管撕脫傷患者，不適合選擇膀胱瓣代輸尿管術(shù)治療。

4 小結(jié)與展望

雖然高位輸尿管撕脫傷發(fā)生率很低，但仍應(yīng)引起臨床重視。在輸尿管鏡檢查或治療過程中，臨床醫(yī)生應(yīng)注意保護輸尿管，當(dāng)鏡體移動困難時，注意操作力度。如發(fā)生高位輸尿管撕脫傷，應(yīng)根據(jù)患者年齡、腎功能、膀胱容量等綜合分析，選擇合適的手術(shù)方式。輸尿管端端吻合操作簡單，但術(shù)后易出現(xiàn)吻合口狹窄、腎積水等并發(fā)癥。在有相關(guān)經(jīng)驗的醫(yī)療中心，可采用自

體腎移植術(shù)、回腸代輸尿管術(shù)等治療方式，但腎臟切除術(shù)一般不常規(guī)應(yīng)用，僅在出現(xiàn)反復(fù)感染或嚴重腎積水等并發(fā)癥時采用。膀胱瓣代輸尿管術(shù)的臨床療效較好，并發(fā)癥少，但大多行開放手術(shù)；對于有相關(guān)經(jīng)驗的醫(yī)療中心，可采用腹腔鏡手術(shù)。近年來，隨著機器人手術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)、安全是未來外科手術(shù)的趨勢。雖然機器人輔助腹腔鏡下膀胱瓣治療遠端狹窄已有報道[29]，但目前機器人輔助腹腔鏡治療高位輸尿管撕脫傷的報道仍較為少見，另外輸尿管相關(guān)方向的基礎(chǔ)研究等也有待繼續(xù)深入研究。