張 旭,夏 秋,劉醫(yī)隆,裴俊斐 ，孫 璇，所 劍*

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 胃結(jié)直腸外科，吉林 長(zhǎng)春130021；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130033)

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤(IMT)是一種罕見的腫瘤，因其獨(dú)特的臨床、病理和分子特征而被廣泛接受為“中度惡性腫瘤”[1-2]。2002年，IMT被WHO定義，為“一種由分化的肌成纖維梭形細(xì)胞組成的間葉來源腫瘤，伴有明顯的漿細(xì)胞和/或淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)”?，F(xiàn)報(bào)道1例胃食管結(jié)合部腫瘤患者，術(shù)前檢查影像學(xué)表現(xiàn)均考慮不除外惡性腫瘤，術(shù)后病理提示為炎性肌成纖維母細(xì)胞瘤。

1 臨床資料

患者，男，72歲，因進(jìn)食后自覺哽噎感2個(gè)月入院，既往血友病(Ⅷ因子缺乏型)病史，未治療。腹部查體未見明顯異常。胃鏡提示：賁門見一巨大增生性病灶，底部有粗蒂，因考慮血友病病史及出血風(fēng)險(xiǎn)，未取病理。PET-CT提示：賁門處軟組織占位，代謝增高，不除外惡性。腹部CT提示：食管裂孔增寬，見腹腔內(nèi)脂肪及少許胃組織突入胸腔，突入的胃壁偏心性增厚，見軟組織密度影，大小約2.0 cm×1.6 cm，明顯強(qiáng)化，漿膜層尚光滑。輸注Ⅷ因子治療，糾正Ⅷ因子水平后，考慮CT及PET-CT均提示可能為腫瘤性疾病，遂行腹腔鏡下近端胃切除術(shù)。術(shù)后患者一般狀態(tài)尚可，術(shù)后第2天患者飲水及進(jìn)食流食，第4天拔除引流管后出院。術(shù)后病理提示：梭形細(xì)胞腫瘤，考慮炎性肌成纖維母細(xì)胞性腫瘤，免疫組化：Vimentin+，AE1/AE3-，Ki-67散在+，Desmin-，SMA+，CD117-，Dog-1-，S-100-，ALK-，CD34-?；颊咝g(shù)后3年，隨訪未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2 討論

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤是一種罕見的原因不明的腫瘤，1954年，Umiker等人將其命名為炎性假瘤。直到2002年，世界衛(wèi)生組織將IMT定義為由肌成纖維細(xì)胞梭形細(xì)胞組成，伴有漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞炎性浸潤(rùn)的間葉細(xì)胞來源的腫瘤。

IMT最常發(fā)生于肺臟及腹腔內(nèi)臟器[3-4]，也可能發(fā)生在身體的其他區(qū)域，包括淋巴結(jié)、軟組織、骨骼、喉部、子宮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在這些肺外IMT中，43%出現(xiàn)在腸系膜[5]或網(wǎng)膜[6]，頭頸部發(fā)病約占所有IMT的20%[7]。

IMT的臨床表現(xiàn)通常因腫瘤發(fā)生器官的不同而不同，腹腔內(nèi)IMT病人常無(wú)典型的臨床表現(xiàn)，常表現(xiàn)為間歇性腹痛、腫瘤生長(zhǎng)引起的腹脹、以及體重降低、惡心、嘔吐等不適。部分病人的臨床表現(xiàn)可能因?yàn)槟[瘤引起的腸梗阻、腸套疊等而變得復(fù)雜[8-9]。組織學(xué)上，由于梭形細(xì)胞缺乏細(xì)胞特異性和特異的核染色，因此免疫組化通常用來確定腫瘤梭形細(xì)胞的肌成纖維細(xì)胞表型，幾乎所有IMT腫瘤都表達(dá)間葉細(xì)胞標(biāo)記波形蛋白(vimentin)(99%)，大多數(shù)表達(dá)肌源性標(biāo)記平滑肌肌動(dòng)蛋白(Smooth muscle antibody，SMA)(92%)和肌特異性蛋白(major serologic antigen，MSA)(89%)、Desmin(69%)，上皮標(biāo)志物呈局灶性陽(yáng)性如上皮膜抗原EMA(36%)和CD68(25%)。僅在部分病例中，結(jié)蛋白、Actin、Calponin、EMA、CD30、CD68、p53、角化蛋白和溶菌酶表達(dá)陽(yáng)性，而S-100、Dog-1、CD34、CD117通常用來鑒別包括間質(zhì)瘤在內(nèi)的其他梭形細(xì)胞腫瘤，間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽(yáng)性表達(dá)對(duì)診斷IMT是有意義的，但是只有大約50%的IMT患者存在2p23號(hào)染色體上的ALK基因重排[1,10]，表達(dá)ALK，多見于兒童及青年患者[7]。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，IMT是一種具有局部復(fù)發(fā)傾向、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)小的中等生物潛能的腫瘤[11]。研究表明，約2%-25%的患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)[7]，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生較為罕見(低于5%)[1]。因此，IMT是否應(yīng)該做為良性腫瘤對(duì)待還有待進(jìn)一步觀察。

在治療方面，完整切除依然是IMT治療的主要方案，據(jù)報(bào)道，手術(shù)切除復(fù)發(fā)的發(fā)生率為2%-25%，通常與腫瘤的位置相關(guān)，據(jù)報(bào)道，在完全切除腹部單部位腫瘤后極少出現(xiàn)復(fù)發(fā)[1,12-14]。如果沒有解剖學(xué)相關(guān)的禁忌癥，則建議手術(shù)根治性切除[15]。但是部分患者表現(xiàn)為腹腔內(nèi)多發(fā)腫瘤，完整手術(shù)切除十分困難的，在此類病例中更易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在ALK陰性IMT，但無(wú)論ALK表現(xiàn)如何均可發(fā)生局部復(fù)發(fā)[4]。

與此同時(shí)，放療[16]、化療[17]、類固醇[18]或非甾體類抗炎藥物[19]已被用于不能手術(shù)的患者以及復(fù)發(fā)患者的治療。在已發(fā)表的文獻(xiàn)中，多種治療惡性腫瘤的藥物已經(jīng)應(yīng)用于治療IMT。Chen等報(bào)到了1例后腹膜IMT患者，經(jīng)過手術(shù)切除及射頻消融后再次出現(xiàn)不可切除的復(fù)發(fā)，應(yīng)用表柔比星，達(dá)卡巴嗪和多西紫杉醇的聯(lián)合治療方案，經(jīng)過3個(gè)周期的化療后，腫瘤停止生長(zhǎng)[20]。有文獻(xiàn)還報(bào)道了用于治療IMT侵襲性形式的新療法，包括TNF-α結(jié)合抗體，最近還發(fā)現(xiàn)了ATP競(jìng)爭(zhēng)性ALK抑制劑，克唑替尼、塞立替尼和阿來替尼[21-22]，這些藥物在臨床實(shí)踐中的進(jìn)一步應(yīng)用取決于未來的臨床試驗(yàn)。

IMT是一種罕見的間葉來源的腫瘤，其CT、PET-CT表現(xiàn)，以及文獻(xiàn)上所報(bào)道的臨床表現(xiàn)沒有特異性表現(xiàn)，胃腸道的腫瘤可以通過胃鏡鉗夾病理用以術(shù)前診斷，但是本例病例由于基礎(chǔ)疾病原因未鉗夾病理，無(wú)法術(shù)前明確病理診斷。在侵襲性上，由于疾病本身的特點(diǎn)，IMT雖然是中度惡性腫瘤，但是具有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，由于對(duì)于腹腔內(nèi)的多發(fā)病例，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)于本病例，行根治性淋巴結(jié)清掃對(duì)預(yù)后是否存在影響，目前尚無(wú)定論，但是發(fā)現(xiàn)后及早手術(shù)切除，單發(fā)病例手術(shù)切除后預(yù)后效果較好，本例病例術(shù)后隨訪3年，無(wú)復(fù)發(fā)情況。雖然對(duì)于無(wú)法完全切除的病例或術(shù)后多次復(fù)發(fā)、具有惡性轉(zhuǎn)化、或已經(jīng)復(fù)發(fā)的病例進(jìn)行放療、化療有明確的臨床效果，但是對(duì)于根治性切除的病例，是否需要預(yù)防性的化療或放療，還有待進(jìn)一步研究。