王倩倩，鮑麗麗，蔣真真，黨敘芝，王艷艷，齊加新

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 山東濟(jì)南250021)

頸椎骨折常合并頸部疼痛、活動(dòng)障礙，當(dāng)損傷位置高且合并脊髓損傷時(shí)，可導(dǎo)致患者完全或不完全癱瘓，甚至死亡。強(qiáng)直性脊柱炎是一種目前發(fā)生原因尚不明確的脊柱關(guān)節(jié)疾病，多因環(huán)境、外傷、遺傳、感染等因素導(dǎo)致免疫系統(tǒng)紊亂，破壞免疫細(xì)胞和關(guān)節(jié)細(xì)胞的平衡關(guān)系，產(chǎn)生大量無(wú)菌性炎癥附著在關(guān)節(jié)周?chē)?。這些病變可直接導(dǎo)致脊柱體的韌帶、椎間盤(pán)及椎旁軟組織發(fā)生骨化,進(jìn)而發(fā)生脊柱骨性的融合,最終使脊柱的各個(gè)關(guān)節(jié)喪失活動(dòng)功能,形成僵直畸形,長(zhǎng)期會(huì)造成骨質(zhì)疏松等嚴(yán)重的病理改變[1]。當(dāng)強(qiáng)直性脊柱炎患者發(fā)生頸椎骨折,無(wú)疑提高了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與難度。食管瘺指各種生理或病理原因引起的食管和其相近器官之間的異常通道,根據(jù)瘺口的位置不同，分為食管氣管瘺、食管縱膈瘺等，消化道中的分泌物乃至食物都可經(jīng)這些瘺口直接進(jìn)入氣管、胸腔、縱隔等部位,導(dǎo)致一系列的致命性感染發(fā)生[2]。食管瘺是頸椎前路手術(shù)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生率為0.02%～1.52%,輕者可導(dǎo)致淺表組織感染、骨髓炎、縱隔感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致椎管內(nèi)感染甚至死亡，死亡率約為19%[3]。2020年6月20日，我院創(chuàng)傷骨科收治1例頸5、6椎體骨折合并強(qiáng)直性脊柱炎患者，行頸椎前路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后12 d患者出現(xiàn)食管瘺并發(fā)癥，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的精心治療及護(hù)理，患者于術(shù)后32 d 瘺口封閉，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食并康復(fù)出院。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，45歲，體重45 kg、身高170 cm。因“車(chē)禍致頭頸部外傷，疼痛伴活動(dòng)受限22 h”于2020年6月20日入住我院創(chuàng)傷骨科，傷后即感頭頸部劇烈疼痛、不能活動(dòng)，無(wú)昏迷、惡心嘔吐等癥狀。查體：神志清，精神差，頸部以頸托外固定制動(dòng)，四肢感覺(jué)活動(dòng)良好，肌力5級(jí)，F(xiàn)rankel分級(jí)E級(jí)，病理反射未引出。CT檢查示：C5、C6椎體及附件骨折并脫位；左側(cè)額骨骨折，左額部硬膜下血腫，額竇積液。既往“強(qiáng)直性脊柱炎”病史20余年，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等病史。入院完善檢查后診斷為“頸5、6椎體及附件骨折并脫位、強(qiáng)直性脊柱炎、額骨骨折、左額部硬膜下血腫”，于2020年6月26日在手術(shù)室氣管插管全麻下行頸椎前路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后蘇醒四肢感覺(jué)、活動(dòng)較術(shù)前正常。2020年7月8日患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)41 ℃，頸部紅腫疼痛、吞咽困難、切口裂開(kāi)并伴有食物殘?jiān)绯龅扰R床表現(xiàn)，口服亞甲藍(lán)溶液可從切口滲出，行食管鋇餐X線造影提示造影劑從食管漏出，確診為術(shù)后食管瘺發(fā)生，考慮患者長(zhǎng)年強(qiáng)直性脊柱炎造成骨質(zhì)疏松，術(shù)后內(nèi)固定物松動(dòng)損傷食管所致[4-5]。立即停止經(jīng)口進(jìn)食，改為經(jīng)鼻飼管注食，并給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、氣管切開(kāi)護(hù)理、瘺口引流管護(hù)理、體位護(hù)理及心理護(hù)理?；颊哂?020年7月28日再次行口服亞甲藍(lán)溶液、食管鋇餐等檢查提示瘺口已閉合，逐步恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，于2020年8月5日順利出院。

2 結(jié)果

患者住院時(shí)間46 d，瘺口引流時(shí)間18 d，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間25 d，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間7 d，瘺口愈合時(shí)間20 d?；颊咭话闱闆r良好，無(wú)發(fā)熱，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，頸部切口愈合，四肢活動(dòng)正常，未發(fā)生墜積性肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓、壓力性損傷等并發(fā)癥。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理

3.1.1 評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況 因患者術(shù)后并發(fā)食管瘺，需立即禁飲食，采取鼻胃管和靜脈通路提供足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，以維持機(jī)體水、電解質(zhì)及酸堿平衡。臨床上常用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表NRS2002，是歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)推薦采用的對(duì)住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的計(jì)量量表[6]。該量表的評(píng)價(jià)內(nèi)容包括3個(gè)方面：①根據(jù)營(yíng)養(yǎng)受損程度評(píng)0～3分；②根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度評(píng)0～3分；③年齡>70歲的患者，加1分；總分?jǐn)?shù)為0～7 分，在NRS評(píng)分≥3分的情況下，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)支持有效，能有效改善患者臨床診斷治療結(jié)局。因此，將患者個(gè)體是否具有整體營(yíng)養(yǎng)支持風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分切割點(diǎn)定為3分，即NRS評(píng)分≥3分的患者存在整體營(yíng)養(yǎng)支持風(fēng)險(xiǎn)，需要根據(jù)患者的實(shí)際營(yíng)養(yǎng)情況，制定符合患者個(gè)體化、個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方法。本例患者經(jīng)評(píng)估得分為4分，表明此患者存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行整體營(yíng)養(yǎng)支持。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)是目前臨床中常用的衡量個(gè)體肥胖程度及是否健康的指標(biāo)。BMI=體重(kg)/身高(m2)，其中成人BMI數(shù)值：<18.5為過(guò)輕，18.5～24.99為正常，25～28為過(guò)重，28～32為肥胖，>32為非常肥胖。本例患者BMI=15.57，<18.5，為體重過(guò)輕。

3.1.2 營(yíng)養(yǎng)支持管理 經(jīng)評(píng)估，該患者存在整體營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科、內(nèi)分泌科等相關(guān)科室會(huì)診，針對(duì)此患者目前的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題采取相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持系統(tǒng)。具體采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)相互結(jié)合、循序漸進(jìn)的營(yíng)養(yǎng)支持方法，按照正常人的生理需求計(jì)算每天約需30 kcal/kg，根據(jù)患者目前的體重和營(yíng)養(yǎng)狀況計(jì)算為每天大約需要1500 kcal，蛋白質(zhì)需要量為50～60.5 g/d,遵循逐步遞增的營(yíng)養(yǎng)原則，確?；颊呙刻煨枰臒崃抗?yīng)。具體措施如下：①第1周，通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵給予患者經(jīng)鼻胃管勻速持續(xù)微量泵入整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(能全力)1000 ml，有效維護(hù)腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能。應(yīng)注意遵循濃度從低到高，溫度在37 ℃，且個(gè)體化，角度保持30°～45°，泵速?gòu)穆娇欤河?0～20 ml/h至100～120 ml/h，嚴(yán)格把控操作環(huán)境，保證現(xiàn)用現(xiàn)配，隨時(shí)評(píng)估患者胃腸道功能情況，經(jīng)評(píng)估此患者耐受良好。為避免營(yíng)養(yǎng)管堵管，保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵勻速輸入，逐步增加輸注液量，維持速度>50 ml/h,至少每隔4 h用溫開(kāi)水30 ml沖洗管路1次，藥物輸注前后應(yīng)以20～30 ml溫水沖洗管道，且定時(shí)更換管路以預(yù)防堵管，推薦42 d更換1次。②經(jīng)鎖骨下靜脈微量輸注卡文1440 ml+10%氯化鉀注射液30 ml+10%氯化鈉注射液 40 ml+胰島素16 U，每日1次，觀察靜脈置管穿刺處皮膚情況、有無(wú)紅腫、外滲，每周更換無(wú)菌貼膜1次，污染時(shí)隨時(shí)更換。③第2周，停止卡文組液體靜脈輸注，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(能全力)劑量保持不變，逐步增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑(安素)，1罐(400 g)經(jīng)水溶解后分3次經(jīng)鼻胃管注入，前后用溫開(kāi)水40 ml沖洗管路，以確保管路通暢。④第3周，能全力、安素劑量保持不變，加餐為2次/d，具體為：將瘦肉、雞蛋、魚(yú)、蝦、蔬菜、水果等搭配適量通過(guò)打汁機(jī)打碎成營(yíng)養(yǎng)液，少量分次給患者經(jīng)鼻胃管注入，以保證患者的營(yíng)養(yǎng)需求。營(yíng)養(yǎng)治療期間醫(yī)護(hù)人員與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生實(shí)時(shí)溝通，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估實(shí)時(shí)跟進(jìn)，每天對(duì)患者進(jìn)行熱量評(píng)估，每天化驗(yàn)患者的血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功生化等指標(biāo)，每周監(jiān)測(cè)患者體重，并計(jì)算BMI，根據(jù)患者的指標(biāo)做出針對(duì)性調(diào)整。經(jīng)過(guò)25 d的營(yíng)養(yǎng)支持治療，患者接受良好，未發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道不適癥狀，患者體重達(dá)到50 kg，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表NRS2002評(píng)分為2分，包括患者的營(yíng)養(yǎng)疾病嚴(yán)重程度(1分)和體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持狀況(1分)，BMI=17.3，患者營(yíng)養(yǎng)狀況較前得到改善。

3.2 氣管切開(kāi)護(hù)理 患者發(fā)生術(shù)后食管瘺周?chē)撃[，需立即拆除頸部縫線，清除膿腫，并行氣管切開(kāi)。具體護(hù)理措施如下：①持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，呼吸機(jī)輔助呼吸，密切觀察患者生命體征變化，每15 min測(cè)量1次血壓、心率、脈搏及動(dòng)脈血氧飽和度，特別注意呼吸節(jié)律、頻次及血氧飽和度變化,維持血氧飽和度在95℅以上，每天進(jìn)行血?dú)夥治鰴z測(cè)，并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)作出調(diào)整。②每天對(duì)氣管切開(kāi)處皮膚進(jìn)行消毒并更換無(wú)菌敷料，內(nèi)套管定期消毒，持續(xù)滅菌生理鹽水500 ml濕化呼吸道，室內(nèi)應(yīng)維護(hù)適宜的環(huán)境溫度和濕度,室內(nèi)環(huán)境平均溫度宜維持在22 ℃左右,濕度控制在90%以上,避免氣管干燥,纖毛移動(dòng)障礙,痰痂形成等阻塞氣道,必要時(shí)給予吸痰。③給予患者有效治療，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽及深呼吸，0.9%氯化鈉注射液3 ml+吸入用布地奈德混懸液1 mg+特布他林2 mg霧化吸入3次/d，以減輕術(shù)后呼吸道刺激，并濕化氣道促進(jìn)痰液排除。

3.3 瘺口引流管護(hù)理 患者術(shù)前頸椎CT三維重建顯示C5、C6椎體前緣骨折并碎片壓迫椎前軟組織，且與食管瘺口位于同一水平。術(shù)后12 d發(fā)生食管瘺，瘺口較大，有大量分泌物流出，且患者體溫升高，立即給予切口開(kāi)放清創(chuàng)并持續(xù)負(fù)壓引流。具體護(hù)理措施如下：①使用體表固定敷料妥善固定負(fù)壓引流管，保持引流管固定通暢，保持有效的負(fù)壓，每班觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。②每天更換瘺口敷料，嚴(yán)格無(wú)菌操作，以生理鹽水沖洗，徹底清理瘺口分泌物。③密切監(jiān)測(cè)患者體溫情況，該患者術(shù)后體溫最高達(dá)41 ℃，通過(guò)采集食管瘺口處的分泌物，根據(jù)送檢培養(yǎng)及藥敏化驗(yàn)結(jié)果，選擇針對(duì)性的抗生素，遵醫(yī)囑給予靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液100 ml+頭孢曲松鈉2 g，2次/d，3 d后患者體溫降至正常，連續(xù)應(yīng)用5 d停藥。

3.4 體位護(hù)理 由于強(qiáng)直性脊柱炎患者頸部強(qiáng)直,脊柱前突,胸廓擴(kuò)張程度與正常人不同,且皮質(zhì)骨骼和組織脆硬,在進(jìn)行內(nèi)固定外科手術(shù)時(shí),骨折和脫位節(jié)段在融合和穩(wěn)定性上的選擇要求比較高,因此在進(jìn)行外固定選擇的范圍上均可以上、下各延伸多個(gè)節(jié)段,手術(shù)創(chuàng)傷大;術(shù)中出血較多[7]?；颊呒韧鶑?qiáng)直性脊柱炎20余年，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，雖行內(nèi)固定手術(shù)但術(shù)后搬運(yùn)及翻身護(hù)理時(shí)需嚴(yán)格保證頸椎術(shù)區(qū)的穩(wěn)定，防止內(nèi)固定物松動(dòng)導(dǎo)致頸髓損傷以致截癱，給予患者持續(xù)頸托外固定，沙袋固定枕部?jī)蓚?cè)，始終保持頸部中立位，協(xié)助患者翻身時(shí)始終保持頸、肩、胸、腰、臀一致的軸式翻身。

3.5 心理護(hù)理 患者45歲，單身，應(yīng)用廣泛性焦慮障礙7條目量表[8]評(píng)估患者焦慮程度，得分12分，為中度焦慮。研究分析表明，長(zhǎng)期精神緊張易誘發(fā)患者自身免疫系統(tǒng)代謝失衡，從而加重病情，如此惡性循環(huán)最終將降低其生活質(zhì)量[9]。對(duì)此，我們請(qǐng)醫(yī)院護(hù)理心理小組會(huì)診，制定心理護(hù)理方案，具體措施如下：①采用李春[10]的敘事護(hù)理模式，激發(fā)護(hù)理人員共情。敘事護(hù)理指護(hù)理人員通過(guò)對(duì)患者的故事傾聽(tīng)、吸收，幫助患者實(shí)現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)，并發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)，繼而對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)的護(hù)理實(shí)踐[11]。②充分運(yùn)用包括外化、解構(gòu)、改寫(xiě)、外部見(jiàn)證人及其他心理治療過(guò)程記錄等各種敘述性疾病護(hù)理治療手段,幫助患者轉(zhuǎn)變自我心理認(rèn)知,修復(fù)自身心理上的創(chuàng)傷,重新回歸正常生活。

4 討論

頸椎前路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療頸椎骨折的常用外科手術(shù)方式，而食管瘺是該手術(shù)一種嚴(yán)重的罕見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥。C5、C6椎體前方的環(huán)咽肌與咽括約肌共同構(gòu)成食管后壁的Lanier′s三角，因此C5、C6椎體骨折后破碎骨片向前凸出易損傷食管后壁[12]；另外，食管的解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，其由黏膜層、黏膜下層、肌層及外膜層構(gòu)成，而無(wú)漿膜層，且食管后壁偏薄、血供差，因此損傷發(fā)生后愈合能力差，繼而產(chǎn)生食管瘺。

多數(shù)食管瘺患者表現(xiàn)為咽部疼痛、頸部切口周?chē)t腫甚至切口裂開(kāi)，進(jìn)食后切口內(nèi)可見(jiàn)食物殘?jiān)蛞后w流出?？诜喖姿{(lán)溶液、上消化道鋇餐等檢查可進(jìn)一步確診。本例患者術(shù)后第12天出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)進(jìn)行有效檢查,早期明確食管瘺診斷，為下一步的積極治療創(chuàng)造了有利條件。針對(duì)頸椎骨折術(shù)后發(fā)生食管瘺，目前公認(rèn)的基本治療手段包括創(chuàng)口引流、鼻飼飲食、靜脈營(yíng)養(yǎng)、抗生素使用等[13]?；颊咴诿鞔_診斷后即停止經(jīng)口進(jìn)食，進(jìn)行切口開(kāi)放引流，并持續(xù)負(fù)壓吸引、間斷生理鹽水沖洗，保障創(chuàng)面清潔，促進(jìn)瘺口愈合。醫(yī)護(hù)人員同時(shí)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，精確計(jì)算患者每日所需的熱量，采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)循序漸進(jìn)的方法，為患者的康復(fù)及瘺口的愈合提供了有力的營(yíng)養(yǎng)支持。此外，我們還針對(duì)病原學(xué)檢查及藥敏結(jié)果選擇有效的抗生素積極抗感染、進(jìn)行科學(xué)細(xì)致的體位護(hù)理、制定心理護(hù)理方案對(duì)患者心理應(yīng)激及修復(fù)進(jìn)行積極干預(yù)，同時(shí)有效預(yù)防墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓形成、壓力性損傷等并發(fā)癥，最終實(shí)現(xiàn)了患者食管瘺口愈合的臨床目標(biāo)，使患者順利康復(fù)出院。

綜上所述，C5、C6椎體骨折合并強(qiáng)直性脊柱炎患者的手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高，食管瘺是該手術(shù)的罕見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。針對(duì)并發(fā)癥食管瘺，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)采取及時(shí)、全面、有效的治療與護(hù)理措施，促進(jìn)患者疾病的轉(zhuǎn)歸，減輕患者病痛、加速康復(fù)、重返社會(huì)。