李曉虹 余 坤 沈曉虹 許 娟 樊祝李

廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西柳州 545006

隨著臨床對(duì)腦卒中診斷和治療水平的提升，腦卒中患者的病死率呈顯著下滑趨勢(shì)。我國(guó)腦卒中患者中，約70%存在不同程度肢體活動(dòng)不利、語(yǔ)言功能障礙等后遺癥，給患者生活質(zhì)量及家庭經(jīng)濟(jì)帶來(lái)嚴(yán)重影響[1]。患者的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)待病情穩(wěn)定24 h后展開，以降低各種并發(fā)癥發(fā)生率，但康復(fù)訓(xùn)練療程較長(zhǎng)且患者依從性較差。多角度宣教是腦卒中綜合防治的重要組成部分，可促進(jìn)腦卒中偏癱患者肢體功能障礙的恢復(fù)。據(jù)此，為解除患者對(duì)腦卒中偏癱的誤解，擺正治療康復(fù)態(tài)度，提高護(hù)理質(zhì)量，本文就多角度宣教對(duì)腦卒中偏癱患者肢體功能障礙恢復(fù)影響的國(guó)內(nèi)應(yīng)用研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 腦卒中偏癱概述

腦卒中也被稱為“腦血管意外”，尤其是以腦血管破裂或阻塞引起居多，通常以偏癱的形式出現(xiàn)，俗稱半身不遂，其中包括腦血栓形成、腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血等[2-5]。流行病學(xué)顯示，我國(guó)每年新發(fā)腦卒中人數(shù)約為150 萬(wàn)，約有70%～80%的患者存在不同程度的殘疾。缺血性腦卒中男性發(fā)病率高于女性，分別為212/10 萬(wàn)人與170/10 萬(wàn)人，出血性腦卒中為12 ～15/10 萬(wàn)人[6]。相關(guān)研究指出，腦卒中發(fā)病24 h 內(nèi)是采用被動(dòng)與主動(dòng)相結(jié)合的肢體功能鍛煉的最佳時(shí)間。同時(shí)有觀點(diǎn)認(rèn)為，肢體康復(fù)訓(xùn)練再出血的可能性較小，不管是腦出血患者還是腦梗死患者，只要生命體征穩(wěn)定，均應(yīng)盡早進(jìn)行肢體功能鍛煉康復(fù)治療，甚至包括超早期康復(fù)訓(xùn)練（發(fā)病48 ～72 h 內(nèi)）[7-9]。腦卒中偏癱患者在恢復(fù)期會(huì)出現(xiàn)自責(zé)、絕望、抑郁等不良心理，抑郁是最嚴(yán)重、最常發(fā)的情感障礙，發(fā)病率為20%～50%，情緒會(huì)在一定程度影響患者的康復(fù)效果[10]。因此，相較于常規(guī)宣教干預(yù)措施而言，多角度宣教對(duì)腦卒中偏癱患者肢體功能障礙恢復(fù)效果更為顯著。

2 國(guó)內(nèi)外應(yīng)用進(jìn)展

近年來(lái)，關(guān)于腦卒中偏癱患者肢體功能鍛煉康復(fù)方面，側(cè)重于對(duì)肢體的康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理，一般采取運(yùn)動(dòng)想象療法，該方法能在不增加訓(xùn)練強(qiáng)度的情況下，提高患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度，但是該方法干預(yù)過(guò)程中患者的依從性一般，而基于依從性提升的研究在國(guó)內(nèi)相對(duì)較少。武美茹等[11]研究的是多重安全管理對(duì)腦卒中患者康復(fù)的效果，研究結(jié)果顯示，患者鍛煉依從性得到顯著提升，且康復(fù)效果顯著。蘆慧等[12]則就多種形式健康宣教對(duì)腦梗死患者的作用進(jìn)行研究，其結(jié)果顯示，觀察組實(shí)施多種形式健康宣教后，腦梗死患者的肢體康復(fù)率顯著高于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，學(xué)術(shù)界對(duì)于腦卒中偏癱患者肢體功能恢復(fù)的研究，對(duì)臨床治療給予了較大的關(guān)注，依托豐富的康復(fù)治療方式，以改善腦卒中偏癱患者的預(yù)后。林獻(xiàn)青等[13]主要就視頻激勵(lì)法對(duì)腦卒中患者進(jìn)行宣教，顯著提高患者康復(fù)效果。本文認(rèn)為，多角度宣教在腦卒中患者中可發(fā)揮巨大的作用，一方面，利用多角度宣教的方式，可以更正患者對(duì)康復(fù)治療的認(rèn)識(shí)，并從不同的角度予以理解和支撐；另一方面，在多角度宣教下，可重振患者治療信心，更好地配合治療，進(jìn)而形成對(duì)肢體功能鍛煉有效干擾，促進(jìn)預(yù)期效果的實(shí)現(xiàn)。

3 應(yīng)用現(xiàn)狀

腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的肢體偏癱和語(yǔ)言功能障礙。單純的藥物治療和手術(shù)治療，并不能完全緩解腦卒中偏癱患者肢體功能障礙，因此采取康復(fù)干預(yù)措施顯得十分必要。但怎樣提升腦卒中偏癱患者的依從性，一直是近年研究發(fā)展的主要方向，因此采取有效方法干預(yù)，提升腦卒中偏癱患者肢體鍛煉依從性是最佳途徑。現(xiàn)階段，關(guān)于腦卒中偏癱患者的肢體鍛煉康復(fù)研究，主要以各種護(hù)理干預(yù)模式為主，如有學(xué)者[14]研究了連續(xù)性康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中偏癱患者功能恢復(fù)及服藥依從性的影響，結(jié)果顯示，效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)護(hù)理，但其中對(duì)于健康宣教知識(shí)一筆帶過(guò)，并未深究。

腦卒中患者具有慢性病的特點(diǎn)。自2005 年以來(lái)，腦卒中一直是我國(guó)國(guó)民的第一死因，患者基數(shù)大、病程長(zhǎng)、花費(fèi)高、致殘致死率高，并且需要終身服藥和長(zhǎng)期復(fù)查。事實(shí)上，患者的文化程度、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況、焦慮抑郁及出院康復(fù)指導(dǎo)等，都與腦卒中偏癱患者康復(fù)鍛煉依從性相關(guān)[15]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高，患者及家屬對(duì)生活質(zhì)量的要求越來(lái)越高，政府對(duì)腦卒中偏癱患者肢體功能障礙的恢復(fù)也愈發(fā)重視，提高患者的生活質(zhì)量及家庭歸屬感已迫在眉睫[16]。因此，加強(qiáng)患者功能鍛煉依從性以及自我管理能力是慢性病管理的基礎(chǔ)，高級(jí)卒中中心的建設(shè)中均有腦心健康管理師的參與，這也對(duì)腦卒中偏癱患者肢體功能障礙的康復(fù)提出了更高的要求[17]。對(duì)于使用視頻宣教、圖片宣教、腦心健康等多角度卒中評(píng)估的宣教形式，包括微信追蹤、肢體鍛煉計(jì)劃表制定等在國(guó)內(nèi)報(bào)道并不多，因此使用多角度宣教降低在腦卒中偏癱患者肢體功能障礙，理應(yīng)成為護(hù)理發(fā)展的重要方向之一[18]。

4 多角度宣教提高腦卒中偏癱患者肢體功能鍛煉依從性的研究方法

4.1 視頻宣教

早期責(zé)任護(hù)士即對(duì)入院腦卒中偏癱患者一起觀看視頻，并為患者解釋疑惑，每次視頻對(duì)患者宣教10 min，回授10 ～20 min。視頻中包含有肢體功能鍛煉的目的、內(nèi)容、方法、頻率、注意事項(xiàng)等康復(fù)護(hù)理講解，并指導(dǎo)患者20 min/次，1 ～2 次/d 的主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)四肢各關(guān)節(jié)，患側(cè)肌肉的等長(zhǎng)、等張訓(xùn)練；應(yīng)用視頻結(jié)合回授法，在患者入院后為其制作訓(xùn)練視頻，其中包含疾病相關(guān)知識(shí)、展示康復(fù)訓(xùn)練效果良好患者病例、肌肉等長(zhǎng)訓(xùn)練、等張訓(xùn)練、轉(zhuǎn)換訓(xùn)練等訓(xùn)練操作技巧；責(zé)任護(hù)士采用的平板電腦和視頻，對(duì)患者播放內(nèi)容為幻燈片和情境模擬演練視頻，宣教中包括入院介紹、疾病知識(shí)、各項(xiàng)檢查內(nèi)容以及注意事項(xiàng)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練等，隨后由護(hù)士根據(jù)視頻指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

4.2 個(gè)性化宣教

個(gè)性化視頻宣教即是指責(zé)任護(hù)士對(duì)不同的患者實(shí)際進(jìn)行個(gè)體宣教。一是責(zé)任護(hù)士制訂以腦卒中發(fā)病誘因、卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因、飲食服藥注意事項(xiàng)等，規(guī)范化指導(dǎo)腦卒中患者；醫(yī)院宣傳科將配以音樂(lè)、文字、圖片等健康教育內(nèi)容拍成視頻，通過(guò)視頻對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)訓(xùn)練；患者出院前，健康教育管理人員發(fā)放知識(shí)認(rèn)知問(wèn)卷調(diào)查表，評(píng)估其知識(shí)掌握情況；二是對(duì)獨(dú)居老年腦卒中患者在常規(guī)護(hù)理上施以個(gè)性化宣教。入院健康宣教中強(qiáng)調(diào)患者對(duì)醫(yī)院環(huán)境的了解，減少患者陌生感；住院健康宣教中，側(cè)重患者心理的疏導(dǎo)，其中包括口頭宣教、書面宣教和視頻宣教；康復(fù)指導(dǎo)中參考Bobath 手法，每天使用兩次健肢帶動(dòng)患肢向上抬舉，并展開其他四肢關(guān)節(jié)鍛煉等康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容。

4.3 階段式宣教

腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練會(huì)出現(xiàn)不同的心理階段，每個(gè)階段護(hù)士即會(huì)對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，根據(jù)患者出現(xiàn)的鍛煉抵觸心理，通過(guò)正面鼓勵(lì)、改進(jìn)健康宣教方式和相關(guān)知識(shí)內(nèi)容等方式，對(duì)每個(gè)階段中進(jìn)行分析總結(jié)。如患者康復(fù)鍛煉初期，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行兩周1 次的頭部、軀干、肩甲等部位關(guān)節(jié)鍛煉宣教，強(qiáng)調(diào)康復(fù)鍛煉方式和強(qiáng)度的講解指導(dǎo)。

4.4 多種形式（角度）宣教

多角度宣教內(nèi)容包括五個(gè)方面。①視頻宣教，護(hù)理人員將肢體功能鍛煉操作錄制成視頻，在患者住院期間給患者進(jìn)行循環(huán)播放；②圖片宣教，通過(guò)制訂肢體功能鍛煉流程指引分解圖片，配合文字說(shuō)明貼在患者病房墻上，讓患者根據(jù)圖片指示進(jìn)行鍛煉；③為患者制定肢體功能鍛煉活動(dòng)計(jì)劃表，督促患者根據(jù)計(jì)劃表進(jìn)行鍛煉，從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，避免過(guò)度疲勞；④對(duì)患者落實(shí)反饋宣教，對(duì)依從性差患者及時(shí)反饋肢體功能鍛煉出現(xiàn)的問(wèn)題，共同找出原因并進(jìn)行改正；⑤對(duì)患者使用書面宣教、病例宣教、視頻宣教等結(jié)合方式進(jìn)行宣教。其中，書面宣教是采用提示卡、肢體功能鍛煉卡等各種圖文并茂的卡片，讓患者能隨時(shí)閱讀學(xué)習(xí)；視頻宣教是將功能鍛煉、飲食種類以及壓瘡注意事項(xiàng)等制成錄像，每周給患者和家屬觀看一次；病例宣教則是邀請(qǐng)康復(fù)效果好的患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法，建立患者對(duì)肢體功能鍛煉康復(fù)的正確認(rèn)知。

5 多角度宣教提高腦卒中偏癱患者肢體功能鍛煉依從性的研究效果及建議

于俊等[19-20]研究中，對(duì)腦卒中偏癱患者進(jìn)行為期6 個(gè)月的視頻宣教后，結(jié)果顯示患者遵醫(yī)行為、FMA（Fugl-Meyer）評(píng)分、Barthel 評(píng)分、康復(fù)鍛煉依從性、患者肢體功能障礙恢復(fù)等均有所提高。劉華等[20-21]對(duì)腦卒中偏癱患者實(shí)行3 個(gè)月的個(gè)性化視頻宣教，這是近兩年來(lái)常用的宣教方法之一，主要對(duì)出院3 個(gè)月后的患者有效，患者FMA 評(píng)分、Barthel 評(píng)分顯著提高，再入院率降低，患者肢體功能障礙恢復(fù)速度加快、時(shí)間縮短。有學(xué)者對(duì)階段式康復(fù)宣教應(yīng)用于腦卒中患者進(jìn)行了研究，參照組行常規(guī)康復(fù)宣教，研究組行階段式康復(fù)宣教，研究?jī)?nèi)容和葉曉婉等的研究一致，結(jié)果為研究組的康復(fù)鍛煉依從性評(píng)分高于參照組。由此可見(jiàn)，階段式宣教對(duì)于腦卒中患者依從性提高十分有效，不但能提高患者健康知識(shí)掌握程度，還能提高腦卒中患者康復(fù)鍛煉依從性，從而加快患者恢復(fù)速度[22-23]。孟云清等[24]研究的是多角度宣教在提高偏癱患者肢體功能鍛煉依從性的應(yīng)用效果，研究結(jié)果顯示，出院3 個(gè)月后的患者功能鍛煉依從性提高。嚴(yán)愛(ài)敏等[25]則主要研究多種形式宣教對(duì)腦梗死患者的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，偏癱患者不但功能鍛煉依從性提高，患者FMA 評(píng)分、Barthel 評(píng)分、焦慮評(píng)分以及抑郁評(píng)分也得到明顯改善，該宣教對(duì)于患者肢體功能障礙恢復(fù)、生活自理能力強(qiáng)化有著顯著效果，還能緩解不良情緒以加快患者恢復(fù)。

目前，視頻宣教是臨床上使用最為廣泛的宣教手段之一，每一種宣教方式都各有特點(diǎn)，呈循序漸進(jìn)式。而多角度宣教方式是目前最高級(jí)別的宣教方式，各方面都較全面，具有獨(dú)特的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。隨著高級(jí)卒中中心的建設(shè)，腦心健康管理師在疾病的預(yù)防和控制方面也發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，建議采取腦心健康管理師參與多角度卒中評(píng)估之中，以微信追蹤、肢體鍛煉計(jì)劃表制訂進(jìn)行規(guī)范宣教。針對(duì)患者接受度和參與度低，護(hù)理人員自身的培訓(xùn)不規(guī)范問(wèn)題，建議護(hù)理人員加強(qiáng)自身建設(shè)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)以規(guī)范健康教育內(nèi)容、溝通方式和患者的宣教方式，從而激發(fā)患者對(duì)知識(shí)的學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)患者肢體功能障礙康復(fù)。

綜上所述，多角度宣教應(yīng)用于腦卒中偏癱患者肢體功能鍛煉中，可有效改善腦卒中偏癱患者因?yàn)橹袠猩窠?jīng)元遭受損傷，只能依靠藥物治療來(lái)恢復(fù)其肢體功能的窘境。肢體功能鍛煉對(duì)患者肢體功能恢復(fù)有其必要性。但患者會(huì)因?yàn)楣δ軗p傷、不良心理因素以及功能鍛煉認(rèn)識(shí)不足等問(wèn)題，導(dǎo)致都肢體功能鍛煉配合度低，而多角度宣教正能解決這一問(wèn)題。通過(guò)視頻宣教、圖片宣教、肢體鍛煉計(jì)劃表制定以及落實(shí)反饋宣傳來(lái)干預(yù)腦卒中偏癱患者，達(dá)到加快腦卒中偏癱患者肢體功能障礙恢復(fù)目的，值得日后更深入的研究并推廣。