蔡吳蔚艷 肖永濤

浙江中醫(yī)藥大學(xué)聽力系，浙江杭州 310053

帕金森?。≒arkinson's disease，PD）又稱為震顫性麻痹，是嚴(yán)重影響人類健康的第二大神經(jīng)退行性疾病，多發(fā)于中老年人。2016 年全球范圍內(nèi)PD患病人數(shù)為6.063 百萬，2017 年患病人數(shù)增至8.53 百萬[1-2]。在我國60 歲以上人群中，PD 發(fā)病率為1%～2%[3]。言語語言障礙是PD 常見問題之一，研究顯示，92%的PD 患者至少呈現(xiàn)一種與言語障礙有關(guān)的癥狀[4]，常見發(fā)音過弱、聲調(diào)單一、聲音嘶啞、言語清晰度流利度下降等[5]，極大影響患者的生活質(zhì)量，引起國內(nèi)外學(xué)者對其機(jī)制、語音特征及康復(fù)治療方法的廣泛關(guān)注。本文就PD 患者言語語言障礙的研究現(xiàn)狀進(jìn)行了梳理并作概述。

1 PD患者言語語言障礙的機(jī)制

PD 確切的發(fā)病機(jī)制迄今尚不清楚。目前研究表明，其病變主要為選擇性中腦黑質(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元損傷，紋狀體多巴胺含量減少，可能與環(huán)境因素、免疫異常、線粒體功能障礙和氧化應(yīng)激過度、年齡老化、細(xì)胞凋亡等諸多因素有關(guān)[6]。皮質(zhì)-基底節(jié)-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路的受損可能會引起言語障礙，但關(guān)于PD 引起患者言語語言障礙的具體機(jī)制目前尚不明確?，F(xiàn)有研究認(rèn)為，可能是由于聽覺感知功能障礙、言語運(yùn)動執(zhí)行障礙和語言認(rèn)知功能障礙等造成。

1.1 聽覺感知功能障礙

臨床觀察發(fā)現(xiàn)PD 患者的發(fā)聲音量隨著病程的進(jìn)展逐漸降低，可能是聽覺感知處理出現(xiàn)異常，導(dǎo)致大腦對語音產(chǎn)生不良控制引起。腦功能研究發(fā)現(xiàn)，伴有言語語言障礙的PD 患者在糾正言語基頻反饋偏差時(shí)，皮層誘發(fā)電位P2 幅度顯著增高，并且在言語產(chǎn)生處中顳上回等聽覺皮層區(qū)域腦電活動明顯增加[7]。

1.2 言語運(yùn)動執(zhí)行障礙

PD 運(yùn)動障礙影響患者發(fā)音和言語系統(tǒng)。近期一項(xiàng)研究提示PD 患者的構(gòu)音障礙基于多巴胺能病理[8]?？?、咽、腭肌運(yùn)動障礙，引起喉部及聲帶震顫、聲門閉合時(shí)間不對稱、下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙及呼吸紊亂等，進(jìn)而導(dǎo)致構(gòu)音障礙[9]。另外，PD 患者可能無法從言語運(yùn)動記憶中提取出相應(yīng)的神經(jīng)肌肉表達(dá)信息，言語運(yùn)動指令的轉(zhuǎn)化傳送受阻，從而導(dǎo)致發(fā)聲運(yùn)動系統(tǒng)的運(yùn)動執(zhí)行出現(xiàn)障礙，難以產(chǎn)生言語。

1.3 神經(jīng)認(rèn)知功能障礙

有研究表明，PD 引起患者言語語言障礙與認(rèn)知功能損害相關(guān)[8]。語言能力是認(rèn)知功能的組成之一，又是認(rèn)知功能的外部表現(xiàn)，隨著認(rèn)知功能的損害會出現(xiàn)不同程度的語言困難。在磁共振成像中，PD 合并言語障礙患者的海馬部位皮層下灰質(zhì)體積顯著降低[10]。此外也有研究發(fā)現(xiàn)，伴有言語障礙的PD 患者在額下回、前額葉等認(rèn)知相關(guān)區(qū)域腦電活動明顯增加[7，11]。

2 PD患者言語語言障礙的言語特征

2.1 聲學(xué)分析

臨床常見多數(shù)PD 患者的聲音響度下降，最大持續(xù)元音和平均持續(xù)元音的發(fā)音時(shí)長縮短。沈珺[11]在分析PD 患者聲學(xué)參數(shù)特征與病情和病程的相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，PD 患者聲學(xué)參數(shù)變化主要表現(xiàn)為基頻標(biāo)準(zhǔn)差升高、元音/i/和/u/第2 共振峰（F2）的比值F2i/F2u 下降，且PD 晚期患者的頻率微擾和振幅微擾出現(xiàn)明顯增高。而Rusz 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，PD患者早期在沒有明顯構(gòu)音障礙時(shí)F2i/F2u 的比值就已出現(xiàn)明顯異常。此外，Rosen 等[13]學(xué)者發(fā)現(xiàn)PD患者在言語表達(dá)中的暫停時(shí)間百分比和聲譜范圍對于言語障礙的鑒別具有特異性和準(zhǔn)確性。

2.2 言語特點(diǎn)

PD 患者言語語言障礙最早表現(xiàn)為聲音發(fā)顫或嗓音嘶啞。王黎萍等[14]研究發(fā)現(xiàn)PD 患者在疾病早期動作流暢性特異性受損，隨著疾病進(jìn)展逐漸出現(xiàn)語義流暢性與語音流暢性損害，表現(xiàn)為找詞困難、錯語、語句重復(fù)、語調(diào)單一以及語速緩慢等。

3 PD患者言語語言障礙的藥物治療

PD 患者言語語言障礙的藥物治療主要使用多巴制劑。此類藥物對PD 患者的言語障礙有一定的改善作用，但長期療效欠佳且副作用較大。研究推測美多巴可能通過改善皮質(zhì)-紋狀體-背側(cè)丘腦-皮質(zhì)環(huán)路功能改善PD 患者的言語障礙[14]。但PD 伴癡呆患者常常對美多巴治療反應(yīng)不佳，且伴有嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，預(yù)后不良[14]。盡管有研究結(jié)果顯示，左旋多巴可提高PD患者音量改善其交流能力，緩解喉部運(yùn)動和減少肌強(qiáng)直增加語言的可懂性，減少聲音震顫等效用，然而一些學(xué)者并未證明左旋多巴對語言功能有明顯的改善作用[9]。因此藥物治療對PD 患者言語治療療效并不確定。

4 PD患者言語語言障礙的手術(shù)治療

4.1 神經(jīng)外科手術(shù)

神經(jīng)外科手術(shù)治療PD 患者的方法主要有神經(jīng)核毀損術(shù)和腦深部電刺激術(shù)（deep brain stimulation，DBS）。手術(shù)治療雖然對PD 患者運(yùn)動障礙改善效果顯著，但在言語改善方面仍存在爭議。雙側(cè)丘腦損毀術(shù)和蒼白球損毀術(shù)使患者語速變慢、聲音變?nèi)?，加重其?gòu)音障礙；而單側(cè)手術(shù)效果不確定。雙側(cè)丘腦底核腦深部電刺激術(shù)（STN-DBS）治療對患者發(fā)音不清、音量較小等語言功能障礙改善不明顯。近年來，鄭文韜等[15]整理分析以往案例發(fā)現(xiàn)，PD 患者STNDBS 術(shù)后的詞語流暢度下降，曲靖等[16]也表明DBS術(shù)后最常見的并發(fā)癥是構(gòu)音障礙。

4.2 嗓音外科手術(shù)

嗓音外科手術(shù)主要是對PD 患者進(jìn)行經(jīng)口膠原注射以改變異常聲帶的形態(tài)，安全性高、耐受性好，對暫時(shí)改善PD患者的發(fā)音和言語障礙有較好的效果[17-18]。

5 PD病患者言語語言障礙的康復(fù)訓(xùn)練

言語康復(fù)治療主要針對與言語相關(guān)的呼吸系統(tǒng)（腹式和胸式呼吸）、發(fā)聲系統(tǒng)（聲帶和喉）和調(diào)音系統(tǒng)（唇、舌、齒、下頜和軟腭等）進(jìn)行訓(xùn)練，通過改善音強(qiáng)、音調(diào)和音質(zhì)以改善言語清晰度。另外，言語訓(xùn)練涉及許多吞咽相關(guān)肌肉，在一定程度上能夠改善患者吞咽功能。

5.1 呼吸訓(xùn)練

呼吸訓(xùn)練是目前應(yīng)用最多的發(fā)音輔助器官的訓(xùn)練方法，通過增強(qiáng)腹式呼吸（膈肌）及胸式呼吸（肋間?。┑幕顒佣?，延長呼氣時(shí)間增加肺活量，從而擴(kuò)大呼吸容量、增加音強(qiáng)、延長最大持續(xù)元音發(fā)聲時(shí)間、增加言語長度等[19-20]。但一般效果無法持續(xù)至治療結(jié)束后12 個(gè)月[21]。

5.2 發(fā)聲訓(xùn)練

臨床中對PD 患者言語語言障礙的發(fā)聲訓(xùn)練主要為勵- 協(xié)夫曼言語治療（Lee Silverman voice treatment，LSVT）、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治療以及歌唱治療等。

LSVT 是目前唯一被業(yè)界認(rèn)可的具有長期效果的PD 言語治療技術(shù)，能夠有效改善PD 患者音質(zhì)、音調(diào)和言語清晰度，延長發(fā)音時(shí)間，提高聲強(qiáng)和言語功能[7，22-23]?；赑D 患者感知覺、運(yùn)動覺以及內(nèi)在提示方面存在缺陷，LSVT 治療重點(diǎn)在于提高患者聲音響度和增加聲帶內(nèi)收運(yùn)動，以訓(xùn)練呼吸肌和喉肌功能；同時(shí)增強(qiáng)自我感知能力，通過再學(xué)習(xí)建立新的內(nèi)在提示，確保發(fā)聲音量在正常范圍內(nèi)。LSVT 標(biāo)準(zhǔn)化療法過程簡單重復(fù)，治療師先示范正確做法，再指導(dǎo)患者依照范例進(jìn)行練習(xí)。內(nèi)容包括訓(xùn)練持續(xù)元音發(fā)音最大時(shí)長、最大基頻范圍和階梯式的聲強(qiáng)訓(xùn)練。1 周4 次高強(qiáng)度訓(xùn)練，一般在第4 周，PD 患者的聲音響度和質(zhì)量都會提高[24-25]。

近年來歌唱治療被證實(shí)能夠在一定程度上改善PD 患者言語障礙，可以提高言語清晰度和聲強(qiáng)，延長元音持續(xù)發(fā)音時(shí)間，增加最大呼吸壓，改善韻律等。但其機(jī)制目前尚不明確，可能是刺激涉及情緒處理和運(yùn)動控制的大腦區(qū)域。歌唱是整合聽覺和感覺運(yùn)動過程的多思維模式活動，減慢的發(fā)聲運(yùn)動能夠減少對大腦左側(cè)半球的依賴，加之節(jié)律可作為一種聽覺上的外部刺激提示，從而改善發(fā)聲運(yùn)動[26]。有研究表明，多人合唱的干預(yù)方式可能對語音發(fā)聲結(jié)果更有益，包括發(fā)音、可懂度和聲音強(qiáng)度[27]，但在改善音質(zhì)方面效果不明顯[21]。同時(shí)，Tanner 等[28]研究指出集體歌唱干預(yù)可以改善閱讀語音的基頻。

rTMS 是利用電磁感應(yīng)原理，磁場穿過顱骨在顱內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電流，刺激大腦皮層神經(jīng)元去極化并誘發(fā)電位改變，從而調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性起到治療作用的一種無痛、無創(chuàng)技術(shù)[29]。研究表明用高頻TMS治療可以明顯改善患者發(fā)聲基頻及聲強(qiáng)，改善舌運(yùn)動最大速率、舌運(yùn)動最大距離，改善言語清晰度[30-31]。但也有學(xué)者表明低頻rTMS 刺激額葉皮質(zhì)可以有效調(diào)控中腦邊緣和中腦紋狀體的多巴胺能系統(tǒng)，抑制皮質(zhì)、皮質(zhì)下神經(jīng)元過高的興奮性，進(jìn)而間接改善基底核的功能使之達(dá)到或接近正常狀態(tài)[32-34]。目前國內(nèi)外對于rTMS 治療PD 言語障礙效果缺乏合理科學(xué)的臨床研究，因而刺激方式、刺激部位、刺激頻率及強(qiáng)度、刺激時(shí)間等尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

5.3 調(diào)音訓(xùn)練

調(diào)音訓(xùn)練以提高唇舌、軟腭以及下頜等構(gòu)音器官間的運(yùn)動協(xié)調(diào)性為主。其中，舌唇訓(xùn)練包括訓(xùn)練發(fā)音肌肉如嗑瓜子、吹氣等和口型模擬發(fā)聲訓(xùn)練等，通過改善唇部肌肉的僵硬程度、活動幅度及舌、唇的協(xié)調(diào)性來提高患者發(fā)音的清晰度[35]。

6 PD患者言語語言障礙的治療新技術(shù)

近年來，眾多研究者探索能夠更好地改善PD患者言語障礙的方法及設(shè)備。在方式上，Kearney 等[36]研究表明，使用增強(qiáng)視覺反饋的方法可改善PD 患者的發(fā)音功能。此外，根據(jù)Lombard 效應(yīng)（人依賴聽覺反饋信息對發(fā)聲的音量進(jìn)行調(diào)整的現(xiàn)象）噪聲掩蔽可以提高患者的音量及發(fā)聲的穩(wěn)定性[37]。在設(shè)備上，便攜式數(shù)字變頻聽覺反饋設(shè)備能夠有效幫助PD 患者提高言語交流能力。該設(shè)備通過計(jì)算機(jī)的數(shù)字化編程芯片采集患者的聲音，進(jìn)行變頻、音量轉(zhuǎn)換、位移延遲等處理，輸出反饋給PD 患者，達(dá)到患者在不依賴語言治療師的情況下能夠獨(dú)立訓(xùn)練，自覺改善和提高發(fā)聲質(zhì)量[38]的效果。

7 小結(jié)

言語語言的異常在PD 早期即出現(xiàn)，隨著疾病的進(jìn)展和病程的延長，言語語言障礙日趨明顯[11]，極大影響患者的日常生活。其發(fā)病機(jī)制至今尚不明確，評估診斷也還缺乏統(tǒng)一、有效、敏感的指標(biāo)。在治療上，以康復(fù)治療為主，LSVT 可以對患者發(fā)聲器官運(yùn)動幅度降低、發(fā)聲時(shí)自我感覺障礙等問題進(jìn)行針對性的高強(qiáng)度治療，是目前具有直接證據(jù)的有效治療技術(shù)。而關(guān)于歌唱治療和rTMS 對言語障礙的治療的研究目前仍較少，其療效亦需進(jìn)一步臨床研究的證實(shí)。