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      超量右美沙芬致持續(xù)嚴(yán)重精神障礙1 例

      2021-01-03 20:10:46劉合懿張治華章興鑫郭沈昌
      中國藥物濫用防治雜志 2021年5期
      關(guān)鍵詞:美沙哌啶沖動(dòng)

      劉合懿,張治華,章興鑫,郭沈昌

      (廣州白云心理醫(yī)院心理科,廣東 廣州 510440)

      右美沙芬為中樞性鎮(zhèn)咳藥,其通過抑制延髓咳嗽中樞而發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)咳作用。在過量服用時(shí),會(huì)出現(xiàn)欣快感、醉酒感,如高度興奮、感覺異常、幻視幻聽等;若繼續(xù)加大服用量,則會(huì)出現(xiàn)抑制表現(xiàn),如反應(yīng)及定向力減弱、嗜睡、昏迷、呼吸抑制甚至死亡。目前右美沙芬中毒后尚無特效藥物治療,只能通過促進(jìn)藥物排泄及對癥治療。我院收治1 例超量右美沙芬致持續(xù)嚴(yán)重精神障礙的患者,經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院,現(xiàn)將病例報(bào)道如下,以期引起臨床重視。

      1 臨床資料

      1.1 病史和檢查

      患者邱某,男性,18 歲,因“口服右美沙芬片12片后出現(xiàn)興奮、話多、沖動(dòng)行為4 天”于2020 年10 月31 日就診于廣州白云心理醫(yī)院。患者自述于2020 年1月,因周邊不少朋友心情不好時(shí)都在服用右美沙芬,配合可樂飲料可緩解心情壓抑,于是在自己心情低落時(shí)多次服用,開始一次吃3~4 片,漸漸增至5~6 片/次,服后4~5 h 情緒改善。入院四天前,因心情不好,一次性口服右美沙芬片12 片后在未發(fā)現(xiàn)明顯心理和軀體疾病誘因的情況下而突然出現(xiàn)興奮話多、沖動(dòng)行為,因用石頭砸路過的車,把大石頭搬到路中央,由公安人員帶其強(qiáng)制入院。體格檢查:T:36.5℃,P:108 次/min,R:20 次/min,BP:117/86mmHg。營養(yǎng)中等,急性病容,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑3.0 mm,對光反應(yīng)靈敏,心肺腹部未見異常,生理反射存在,病理反射未引出。精神檢查:患者意識尚清晰,衣著整齊,年貌相符,定向力準(zhǔn)確,接觸主動(dòng),問答切題,粗測智力,理解力尚正常。注意力不集中,交談時(shí)其眼神飄忽,左顧右盼,眉飛色舞,說話滔滔不絕,語速快,難以打斷。交流中引出幻視:憑空看見神仙和去世的人;引出夸大妄想:稱自己是老大,要帶手下兄弟們殺光美國人;引出被害妄想:稱有人要害他。情緒高漲易激惹,不順其意就大發(fā)脾氣,有傷人、毀物等沖動(dòng)行為,自知力不全。對自己的言語行為缺乏正確認(rèn)識。實(shí)驗(yàn)室檢查:入院后立即行各項(xiàng)檢查,尿液毒品六項(xiàng)定性檢測:嗎啡、冰毒、K 粉、搖頭丸、大麻、可卡因均為陰性。三大常規(guī)正常,心肌激酶檢測:CK 655.3 U/L;肝腎功能:總膽紅素20.7μmol/L,直接膽紅素9μmol/L,尿酸582μmol/L。輔助檢查:頭顱MRI 平掃未見明顯異常;心電圖EEG:竇性心動(dòng)過速(105 次/min),非特異性ST 段抬高(Ⅱ、avF、V6);影像科報(bào)告:胸部正側(cè)位未見異常;超聲波:肝膽脾胰腹部未見異常。廣州華銀檢測機(jī)構(gòu)毛發(fā)檢測報(bào)告:未檢查出甲基苯丙胺、苯丙胺、可待因、δ-單元乙酰嗎啡、mDNA(3,4-亞甲基二氧基甲基苯丙胺)、DMA(3,4-亞甲基二氧基苯丙胺)、苯甲酰愛康寧、可卡因、氯胺酮去甲氯胺酮成分。

      1.2 診療經(jīng)過

      患者入院后予以氟哌啶醇肌注10 mg,2 次/d,安定靜滴15 mg/d,以控制躁動(dòng)、沖動(dòng)行為,并予以保護(hù)性約束,但患者口中仍滔滔不絕,晚上不睡。治療2~3天后效果不佳,患者仍吵鬧不安,不配合注射,后改為口服藥,口服大劑量氟哌啶醇,最高量達(dá)24 mg/d,病情一度減輕,但發(fā)現(xiàn)患者有明顯錐體外系反應(yīng),遂停用氟哌啶醇,加用奧氮平,患者又出現(xiàn)興奮沖動(dòng),踢壞辦公室門,憑空聽到有人說話的聲音,尤其是夜間更加明顯。隨后加用丙戊酸鈉(最高血藥濃度148.99 μg/ml),并重新加用氟哌啶醇,直到2020 年11月26 日患者才較為配合。由于丙戊酸鈉濃度過高,停用后病情又反復(fù)。于2020 年12 月8 日主任醫(yī)師會(huì)診,患者興奮躁動(dòng)已有所減輕,對答尚切題,自訴服用右美沙芬的經(jīng)過,會(huì)診醫(yī)師認(rèn)為此患者為急性起病,考慮以下四種疾?。耗X炎、急性心理應(yīng)激狀態(tài)、急性躁狂發(fā)作和興奮劑中毒,目前前三種可排除。會(huì)診診斷右美沙芬所致精神和行為障礙,建議繼續(xù)服用丙戊酸鈉1.0 g/d,同時(shí)加用喹硫平(最大量600 mg/d)及心理治療(1 次/周),病情逐漸好轉(zhuǎn),解除約束,于2020 年12 月10 日出院。出院時(shí)仍有些興奮話多,但情緒較平穩(wěn),繼續(xù)服用小劑量氟哌啶醇和喹硫平等藥物。2021 年3 月10 日電話隨訪,患者出院1 個(gè)月后停藥,目前行為正常,已到外地打工。

      2 討論

      2.1 右美沙芬(Dextromethorphan,DM)的藥理作用

      DM 此前只用于止咳,其是通過抑制延髓咳嗽中樞起到鎮(zhèn)咳作用。近年研究發(fā)現(xiàn)DM 是一種低親和力的非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體抑制劑。作為非處方藥(OTC),其在常規(guī)治療劑量下(60 ~120 mg/d 分次服用)不顯示中樞藥理毒性作用(如痛覺喪失,呼吸抑制,成癮性等),但在高劑量下(標(biāo)準(zhǔn)劑量的5~10 倍)可表現(xiàn)出類似于其他NMDA 受體抑制劑(如氯胺酮,苯環(huán)利定等)的作用。研究表明[1,2],DM 具有抗癲癇及神經(jīng)保護(hù)作用,其可通過與5-HT 轉(zhuǎn)運(yùn)體受體調(diào)節(jié)5-HT 水平,促進(jìn)5-HT 的釋放及抑制再吸收。DM 還可以與去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體(norepinephrine transporter,NET)弱結(jié)合,具有調(diào)節(jié)去甲腎上腺素(NE)再攝取能力。此外,DM 還可以通過與σ-1 受體結(jié)合,進(jìn)而降低NMDA 受體的活性。DM 成人一次劑量為10~30 mg(現(xiàn)用DM 每片為15 mg),研究發(fā)現(xiàn)[3],要想獲得類似苯環(huán)己哌啶(又名天使粉)的致幻效果,一次服用要超過120 mg 或者20 mg/kg,故DM 在常規(guī)治療劑量下不良反應(yīng)較少,只有在超大劑量使用可發(fā)生興奮、精神紊亂、呼吸抑制和共濟(jì)失調(diào)等不良反應(yīng)。

      2.2 DM 的藥代動(dòng)力學(xué)

      DM 主要經(jīng)肝臟代謝,代謝物和少量原型經(jīng)腎臟排出。DM 口服后血液濃度在2~2.5 h 可達(dá)峰值,大約有33%~80%可穿過血腦屏障進(jìn)入腦脊液內(nèi),這就可以解釋在服用DM 不到6 h 就可以使人情緒提高。DM在人體內(nèi)分為慢代謝型(slow metabolizers)、中速代謝型(intermediate metabolizers)、快速代謝型(fast metabolizers)三類。據(jù)報(bào)道[3],歐洲白種人慢代謝者發(fā)生率為5%~10%,我國漢族為0.76%。

      2.3 案例分析

      該案例患者急起興奮紊亂,大吵大鬧,易激惹,用石頭砸路過汽車,把石頭扔到路中央等沖動(dòng)行為,且連著4 天夜里不睡覺,未感疲倦,精神檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有夸大妄想、被害妄想以及幻視、幻聽等癥狀,情緒明顯高漲,說話滔滔不絕?;颊呓?jīng)過服用大劑量氟哌啶醇和情緒穩(wěn)定劑后,病情略有減輕,但藥物減少后又出現(xiàn)興奮話多,幻聽等癥狀。從10 月26 日起病到11 月26 日病情才逐漸好轉(zhuǎn),長期處于興奮躁動(dòng)、話多、情緒高漲的狀態(tài)中,期間僅有2~3 天略有好轉(zhuǎn),反復(fù)發(fā)作,直到12 月10日(即發(fā)病后44 天)患者興奮沖動(dòng)、幻覺和妄想癥狀消失,自知力恢復(fù),知道自己是因?yàn)殚L期服用右美沙芬加上入院前4 天大劑量服藥造成精神失常。造成病程嚴(yán)重、病程如此長可能與以下因素有關(guān):長期服用,超過9 個(gè)月,藥量后來有所增加,病前一次性服用較大量的藥物。張小波[4]報(bào)道了2 例反復(fù)口服右美沙芬致藥物成癮案例,患者每天口服右美沙芬12 片,分2~3 次服,服后精神好,思維活躍。服用DM/奎尼丁或DM單藥給藥劑量加倍,可在1~2 天內(nèi)獲得情緒改善。另外,該病人為何出現(xiàn)上述嚴(yán)重情況,除藥物本身能增加體內(nèi)的NE、5HT 和DA 外,可能還與藥物代謝類型有關(guān)。該患者可能屬于DM 的慢代謝型,致使藥物在體內(nèi)滯留較久,加之肝功能損害,使DM 降解減慢;實(shí)驗(yàn)室檢查膽紅素和心肌酶增高,說明其實(shí)際上反復(fù)應(yīng)用DM 用量較大,除造成心肝損傷外,還存在藥物依賴,故在其癥狀中也存在戒斷癥狀[5]。此外,患者將DM 與可樂同時(shí)服用,因可樂中有咖啡因,能增加大腦的興奮作用,進(jìn)而對加重病情也起了某些促進(jìn)作用。

      2.4 DM 的檢測及建議

      檢測DM 需要采用液相色譜—質(zhì)譜聯(lián)用儀(LC—MS/MS)或高效液相色譜儀,因本院條件有限未進(jìn)行DM 的檢測,聯(lián)系某些獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室,因標(biāo)本太少,故也未開展此項(xiàng)檢測。鑒于一部分情緒不好的青年人中長期和超量使用DM,但因未做DM 的血、尿檢測而不能及早診斷和治療,造成藥物中毒、依賴和戒斷癥狀出現(xiàn)時(shí)找不到原因。因DM 除了有止咳作用外,還應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的其他疾病,因此建議獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室開展DM血、尿濃度的檢測,以了解其用藥后的血藥濃度和代謝類型。另外,建議把DM 從非處方藥改為處方藥,以防止藥物濫用造成的不良后果。

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