右美沙芬流入娛樂場所及其濫用風(fēng)險探討

周孝錢，黎志福

（株洲市藥品審評認(rèn)證與不良反應(yīng)監(jiān)測中心監(jiān)測室，湖南 株洲 412000）

右美沙芬（Dextromethorphan，DM）又名美沙芬、右甲嗎喃，是1950 年瑞士研究人員通過改造嗎啡結(jié)構(gòu)，重新合成的右旋性嗎啡衍生物。國內(nèi)批準(zhǔn)其臨床適應(yīng)證為上呼吸道感染（如感冒、咽炎）、支氣管炎等引起的咳嗽[1]。隨著右美沙芬在臨床上的廣泛使用，近年來越來越多的右美沙芬中毒[2]和濫用個例[3]被陸續(xù)報道，其濫用形勢日趨嚴(yán)峻。筆者在監(jiān)測工作中發(fā)現(xiàn)氫溴酸右美沙芬片通過互聯(lián)網(wǎng)銷售流入娛樂場所被超量使用，呈現(xiàn)人員聚集性等新的流行趨勢，存在濫用風(fēng)險和安全隱患。本文對氫溴酸右美沙芬片通過互聯(lián)網(wǎng)銷售流入娛樂場所濫用及風(fēng)險等情況進(jìn)行分析，期望引起有關(guān)部門重視，并為制訂相應(yīng)對策提供依據(jù)。

1 氫溴酸右美沙芬片互聯(lián)網(wǎng)銷售情況

1.1 數(shù)據(jù)來源

2020 年，某24 小時營業(yè)藥店向我處報告，近期店內(nèi)氫溴酸右美沙芬片互聯(lián)網(wǎng)銷售數(shù)量明顯增加且收貨地址為酒吧等娛樂場所，通過調(diào)查后監(jiān)管部門采取了控制措施。后期筆者通過該藥店計算機(jī)銷售系統(tǒng)（上海某軟件股份有限公司開發(fā)維護(hù)）登錄查詢獲取了Online To Offline（o2o）模式下2020 年7 月1 日至12 月30 日氫溴酸右美沙芬片的銷售數(shù)據(jù)，包含o2o 訂單號、客戶下單時間、收貨人姓名、收貨詳細(xì)地址、聯(lián)系電話、訂單明細(xì)等。因涉及數(shù)據(jù)隱私等原因，部分信息已作處理，規(guī)整后的氫溴酸右美沙芬片o2o 銷售數(shù)據(jù)見表1。

1.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

該藥店通過o2o 模式銷售氫溴酸右美沙芬片27 單，計氫溴酸右美沙芬片（規(guī)格：15 mg×12 片×2 板）44 盒，涉及11 個收貨地址（編號為地址分類+數(shù)字）和10 名收貨人（收貨人姓名和電話一致確認(rèn)為同一客戶，編號為客戶+數(shù)字）。

1.2.1 氫溴酸右美沙芬片收貨人地址情況

藥店互聯(lián)網(wǎng)銷售的氫溴酸右美沙芬片收貨地址有5 家娛樂場所（KTV1、KTV2、酒吧、網(wǎng)吧1 和網(wǎng)吧2）、2 家酒店（酒店1、酒店2）、3 個住宅和1 家服裝店，統(tǒng)計結(jié)果顯示收貨地址為娛樂場所（KTV、酒吧、網(wǎng)吧）的氫溴酸右美沙芬片有21 盒，占比47.73%；地址為酒店的17 盒，占比38.64%，見表2?？紤]到部分酒店設(shè)有KTV 等娛樂場所，推測該藥店互聯(lián)網(wǎng)銷售的氫溴酸右美沙芬片流入娛樂場所的比例可能更高。

表2 藥店2020 年7—12 月氫溴酸右美沙芬片互聯(lián)網(wǎng)銷售情況

1.2.2 氫溴酸右美沙芬片的超量使用情況

根據(jù)氫溴酸右美沙芬片說明書的用法用量（口服，成人15～30 mg/次，3～4 次/d）和注意事項（用藥7 d，癥狀未緩解，請咨詢醫(yī)師或藥師），成人用藥劑量為120 mg/d×用藥7 d，折算為藥店銷售的氫溴酸右美沙芬片2.34 盒，7 d 內(nèi)購藥≥3盒，可視為超量使用。

統(tǒng)計7 d 內(nèi)購藥≥3 盒的情況有6 種情形，涉及6 位客戶通過19 筆互聯(lián)網(wǎng)訂單購買35 盒氫溴酸右美沙芬片，占同期內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)銷售氫溴酸右美沙芬片的79.54%。其中2 d 內(nèi)購藥≥4 盒的情形，占同期內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)銷售氫溴酸右美沙芬片的40.91%，有多名客戶1 天內(nèi)購藥≥4 盒，見表3。

表3 超量使用氫溴酸右美沙芬片情況統(tǒng)計

1.3 右美沙芬流入娛樂場所和超量使用情況

文中統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，該藥店互聯(lián)網(wǎng)銷售的氫溴酸右美沙芬片有47.73%流入娛樂場所，互聯(lián)網(wǎng)銷售的氫溴酸右美沙芬片有79.54%存在超量使用的情況。值得注意的是，有3 位客戶購買的14 盒氫溴酸右美沙芬片流入娛樂場所的同時又存在超量使用的情況，客戶1 通過互聯(lián)網(wǎng)下單6 次購藥14 盒，收藥地址涉及酒吧、網(wǎng)吧、KTV 等娛樂場所和酒店，說明氫溴酸右美沙芬片流入娛樂場所并被多次被超量使用，具備了一定的聚集流行的新趨勢，可以推測右美沙芬在娛樂場所出現(xiàn)了濫用。

2 右美沙芬使用風(fēng)險及安全問題

2.1 超量使用可引起精神異常等風(fēng)險

馬丁代爾藥物大典規(guī)定成人使用右美沙芬24 h內(nèi)劑量通常不能超過120 mg[4]。正常使用右美沙芬是安全有效的，但是超量使用可能會出現(xiàn)嚴(yán)重機(jī)體傷害或其他不良事件。國內(nèi)右美沙芬產(chǎn)品的說明書記載超量使用可引起神志不清、支氣管痙攣和呼吸抑制。除此之外，國內(nèi)外還有超量使用右美沙芬致心肌損傷、精神障礙[5]、心跳驟停[6]、攻擊性行為和急性中毒致死[7]的報道。其中精神障礙報道較多，超量使用者主要表現(xiàn)為幻覺異常（如幻聽、幻視）、興奮異常（欣快、不易疲倦）和妄想異常（夸大妄想和被害妄想），甚至出現(xiàn)了攻擊、自殺和殺人的行為[8]。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)中有客戶一天內(nèi)購買4 盒及以上氫溴酸右美沙芬片，另有客戶短期內(nèi)多次購買氫溴酸右美沙芬片，且都存在有娛樂場所內(nèi)超量使用的情況。娛樂場所的氛圍和環(huán)境復(fù)雜，加之酒精、含咖啡因飲料或其他攝入物等刺激條件會進(jìn)一步加劇超量使用右美沙芬出現(xiàn)的興奮、幻聽、幻視、沖動等行為的程度，給使用者或社會帶來不可挽回的損失。既往研究曾報道過因娛樂目的超量使用右美沙芬導(dǎo)致19 例使用者死亡的事件[9]。

2.2 長期大劑量使用可致成癮等風(fēng)險

眾所周知，許多非競爭性的N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑被濫用具有成癮性，氯胺酮（K 粉）就名列其中。右美沙芬作為低親和度的NMDA 受體拮抗劑，長期大劑量使用亦可致成癮和精神依賴[4]。大劑量使用右美沙芬可出現(xiàn)明顯的PCP 樣致幻作用，給使用者帶來“良好的體驗”感，同時其劑量依賴性的抗抑郁作用能讓使用者情緒改善或獲得正性感覺。停用右美沙芬后會出現(xiàn)明顯的戒斷癥狀，促使使用者繼續(xù)覓藥，形成惡性循環(huán)，加劇成癮程度。段煉等[10]對右美沙芬濫用者的臨床資料回顧分析認(rèn)為，右美沙芬的成癮形成快速且明顯。其依賴性的表現(xiàn)與阿片類物質(zhì)相似，依賴性為中等強度。統(tǒng)計數(shù)據(jù)中就有客戶在6 個月內(nèi)多次購買右美沙芬并流入娛樂場所的情況，不排除為藥物成癮。此外，右美沙芬制劑還具有使用方便、價廉易得、起效迅速、藥效持久等屬性或特點，可能導(dǎo)致右美沙芬成為娛樂場所某些使用者或群體的首選。而幻覺異常、易激惹和沖動行為等，促使右美沙芬濫用者成為公眾場合潛在風(fēng)險因素。

2.3 社會公眾缺乏安全信息方面的認(rèn)識

右美沙芬臨床上主要用于干咳，但有文獻(xiàn)中右美沙芬還用于自行戒斷阿片類物質(zhì)或用于該類物質(zhì)購買困難情況下的替代品，甚至作為毒品的替代物質(zhì)使用[10-11]，其可能與有社會公眾對右美沙芬安全信息認(rèn)識不足有關(guān)。通過MCDEX PC 查閱國內(nèi)右美沙芬口服制劑說明書，藥物安全性信息方面不良反應(yīng)提示有神經(jīng)系統(tǒng)如頭暈頭痛、胃腸道系統(tǒng)如惡心、皮膚及附件系統(tǒng)如皮膚過敏等比較輕微的傷害，停藥后均可自行消失。一般治療劑量不抑制呼吸，長期服用無成癮性和耐受性，過量使用可引起神志不清，支氣管痙攣，呼吸抑制。盡管2005 年美國FDA 發(fā)出禁止濫用右美沙芬的警告，但是關(guān)于右美沙芬的說明書普遍缺乏右美沙芬依賴性方面的研究數(shù)據(jù)或安全信息方面的警示，一定程度上影響了使用者對右美沙芬安全性的判斷。對于部分初次濫用右美沙芬者，更多的是從同伴處獲知右美沙芬PCP 樣作用，而對其成癮性缺乏了解，直到出現(xiàn)機(jī)體損傷后就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)才暴露出來。

2.4 OTC 管理不能控制其濫用趨勢

國際上關(guān)于右美沙芬濫用形勢日趨嚴(yán)峻[12]，濫用者以青少年和年輕人為主[13-14]。國內(nèi)首次報道右美沙芬濫用個例以來，其濫用病例逐漸增多[15]，國家藥物濫用監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測到右美沙芬濫用病例亦逐年增長[16]，因右美沙芬成癮到醫(yī)院就診的患者也并不鮮見。右美沙芬的濫用一定程度上與右美沙芬的易獲取性有關(guān)，因國內(nèi)右美沙芬口服制劑均按甲類非處方藥管理，在任何一個藥店或診所可輕易購買且無數(shù)量限制。OTC 管理已不能有效控制右美沙芬濫用趨勢。

3 右美沙芬使用安全建議

3.1 提高藥品安全信息的可認(rèn)知度

藥品說明書是社會公眾獲知藥品安全信息最主要的途徑。在規(guī)范藥品說明書中增加警示信息，可以有效提高社會公眾對右美沙芬安全性的認(rèn)知度。建議在藥品說明書增加右美沙芬不良反應(yīng)內(nèi)容并加強不良反應(yīng)的收集，規(guī)定相關(guān)生產(chǎn)企業(yè)在說明書中標(biāo)示禁止超量使用右美沙芬，并增加藥物成癮性的警示信息。同時，建議生產(chǎn)企業(yè)開展藥物依賴性方面的研究。

3.2 改變右美沙芬制劑的易獲取性

超量使用右美沙芬應(yīng)作為精神異常和躁狂行為的潛在影響因素，為防止使用者發(fā)生暴力或自毀行為，改變右美沙芬易獲取性并控制數(shù)量顯然是最為有效的手段。①建議有關(guān)部門開展右美沙芬成癮性及潛在風(fēng)險的評估，考慮將該藥物轉(zhuǎn)為處方藥管理。②建議在最小包裝右美沙芬的含量和可購買藥物數(shù)量方面做出有效控制。③建議參考國際上限制對18 歲[17]以下人員銷售含右美沙芬成分的藥品，在國內(nèi)對某些特定人群限制購買。

3.3 采用有效手段進(jìn)行宣傳和監(jiān)測

鑒于右美沙芬濫用者隱蔽和難以被調(diào)查的特點，建議針對社會公眾，特別是青少年人群，深入開展藥物濫用的宣傳教育，提高自覺防范藥物濫用的意識。而通過互聯(lián)網(wǎng)銷售對右美沙芬濫用情況進(jìn)行監(jiān)測的模式，應(yīng)作為有關(guān)部門管控藥物濫用相互交流和信息共享的有效手段。