●孟 萍 洪建勛 田 群 龔怡慧 高曉靜

男性乳房發(fā)育癥又稱男性乳腺增生癥或男子女性型乳房，是指男性乳房組織異常發(fā)育、乳腺結(jié)締組織異常增殖的一種臨床病癥，通常表現(xiàn)為乳房無(wú)痛性進(jìn)行性增大或乳暈深部團(tuán)狀腫塊，有時(shí)可伴疼痛或觸痛，偶有乳汁樣分泌物，占男性乳房疾病的60%～80%［1］。本病可發(fā)生于任何年齡，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是由于生理或病理性因素導(dǎo)致體內(nèi)雌激素和雌孕受體水平升高，協(xié)同其他相關(guān)激素共同作用，導(dǎo)致患者乳腺病理性增生［2］。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用激素或手術(shù)治療，但不良反應(yīng)多而且易復(fù)發(fā)[3]。本病屬于中醫(yī)學(xué)“乳癘”“乳核”“乳痰”等范疇。中醫(yī)在該病的治療上有著豐富的論述，因此進(jìn)一步探討其病因病機(jī)，研究該病治法方藥有重大意義。筆者通過(guò)溫陽(yáng)散結(jié)法成功治愈1例男性乳房發(fā)育癥，現(xiàn)匯報(bào)如下，以饗同道。

1 案例舉隅

王某，男，62 歲，工人。2018 年11 月23 日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房腫塊3個(gè)月。現(xiàn)病史：患者于3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)乳房腫塊，未予治療，漸增至鴨蛋大小，質(zhì)硬，邊界清，活動(dòng)度可，按壓疼痛，皮色正常，無(wú)紅腫、發(fā)熱。患者平素沉默寡言，駝背，聽(tīng)力下降。舌淡紅質(zhì)潤(rùn)苔薄白，脈弦滑尺沉。西醫(yī)診斷：男性乳房發(fā)育癥。中醫(yī)診斷：乳癘，證屬氣郁痰阻。治以行氣開(kāi)郁、化痰散結(jié)。方用消瘰丸加減，藥用：三棱10 g，莪術(shù)10 g，橘核12 g，海藻20 g，乳香4 g，沒(méi)藥4 g，夏枯草15 g，皂角刺12 g，紫草12 g，石見(jiàn)穿30 g，牡蠣30 g，半枝蓮12 g，山楂15 g，雞內(nèi)金6 g，白花蛇舌草15 g。4劑，全成分顆粒劑，每次1袋，早晚開(kāi)水沖服。

2018年11月27日二診：乳房腫塊疼痛仍較明顯，舌脈同前?？紤]患者年過(guò)六旬即耳聾駝背，沉默寡言，當(dāng)是陽(yáng)氣不足，陰寒內(nèi)盛，痰濁郁阻，首診方只是開(kāi)郁化痰，未涉溫陽(yáng)散寒，故稍改上方再合麻黃附子細(xì)辛湯，藥用：三棱10 g，莪術(shù)10 g，橘核12 g，夏枯草15 g，皂角刺15 g，海藻20 g，石見(jiàn)穿30 g，乳香6 g，沒(méi)藥6 g，紫草12 g，牡蠣30 g，白花蛇舌草15 g，附片9 g，麻黃9 g，細(xì)辛6 g。7劑，全成分顆粒劑，每次1袋，早晚開(kāi)水沖服。

2018 年12 月4 日三診：乳房腫塊逐漸變軟，疼痛減輕。舌象同前，脈象較前緩和。效不更方，二診方再進(jìn)7劑，每次1袋，早晚開(kāi)水沖服。

2018 年12 月11 日四診：腫塊已經(jīng)縮小至雞蛋大小，疼痛微，不明顯。但新增肩背部酸痛不適，下地勞動(dòng)后更甚。舌苔同前，脈象弦滑有力但尺沉。此為少陰轉(zhuǎn)出太陽(yáng)，是為好轉(zhuǎn)佳兆，應(yīng)順應(yīng)病情，治從太陽(yáng)，改方葛根湯合開(kāi)郁化痰之品，藥用：麻黃9 g，夏枯草15 g，桂枝9 g，白芍9 g，葛根30 g，橘核12 g，牡蠣30 g，玄參15 g，浙貝9 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，王不留行30 g，生姜6 g，大棗6 g。7 劑，全成分顆粒劑，每次1袋，早晚開(kāi)水沖服。

2018年12月20日五診：乳房腫塊縮至黃豆大小，疼痛消除，肩背部酸痛也明顯減輕。舌淡紅質(zhì)潤(rùn)苔薄，脈象略覺(jué)弦滑尺仍沉。太陽(yáng)寒濕已散，全力攻逐痰郁，處方：三棱10 g，莪術(shù)10 g，橘核15 g，夏枯草15 g，皂角刺15 g，青皮10 g，海藻20 g，乳香6 g，沒(méi)藥6 g，石見(jiàn)穿30 g，牡蠣30 g，紫草15 g，羌活10 g，王不留行30 g。7劑，全成分顆粒劑，每次1袋，早晚開(kāi)水沖服。

2018年12月28日六診：乳房腫塊完全消散，舌脈同前。擬小劑開(kāi)郁化痰之品鞏固，予上方去石見(jiàn)穿、沒(méi)藥、紫草、羌活，加玄參10 g、浙貝10 g。7劑，全成分顆粒劑，每次1袋，早晚開(kāi)水沖服。

2020 年9 月3 日患者因頭皮發(fā)麻前來(lái)就診，告知其乳房腫塊未再?gòu)?fù)發(fā)。

按中醫(yī)對(duì)該病論述見(jiàn)于“乳癘”“乳核”“乳痰”等相關(guān)疾病中。宋代的《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書(shū)》首次提及“乳癘”之名?！锻饪泼劁洝吩弧澳凶尤榉亢鋈慧漳[如婦人之狀”，對(duì)該病的臨床表現(xiàn)進(jìn)行了描述。關(guān)于該病的病因病機(jī)，《瘍科心得集·乳癰乳疽證》指出“男子乳頭屬肝，乳房屬腎，以肝腎血虛，腎虛精怯，故結(jié)腫癰”；《外科正宗·乳癰論》認(rèn)為“男子乳節(jié)與女子微異，女損肝胃，男損肝腎，蓋怒火房欲過(guò)度，以此肝虛血燥，腎虛精怯，血脈不得上行，肝經(jīng)無(wú)以榮養(yǎng)，遂結(jié)腫痛”；《外證醫(yī)案匯編·乳脅腋肋部》謂“男子之乳房屬腎，何也？男以氣為主，女以血為先，足少陰腎之脈，絡(luò)膀胱，其直者從腎上貫肝膈，入肺中，水中一點(diǎn)真陽(yáng)，直透三陰之上。水不涵木，木氣不舒，真陽(yáng)不能上達(dá)。乳中結(jié)核，氣郁……雖云肝病，其本在腎”。

當(dāng)代中醫(yī)各家的論述也佐證了以上觀點(diǎn)：徐福松教授［4］認(rèn)為本病病機(jī)為腎精不足，沖任失調(diào)，精血不足，無(wú)以涵養(yǎng)肝木，肝氣不舒，氣滯痰凝；王琪雁［5］認(rèn)為沖任失調(diào)是男子乳癘的最主要病因。因此該病的病機(jī)主要為肝腎不足，痰凝氣聚[6]。本案患者乳癘正是由于腎虛肝郁、氣滯痰凝所致。初診僅考慮肝郁痰凝，單純地開(kāi)郁散結(jié)效果并不明顯。二診時(shí)從患者“少言”“耳聾”“尺脈沉”等癥著手，從六經(jīng)角度辨為少陰虛寒，以開(kāi)郁散結(jié)之品合麻黃附子細(xì)辛湯，以期溫腎陽(yáng)、散寒凝、開(kāi)郁結(jié)、化痰滯?；颊哌B服14劑后，右乳房腫塊明顯縮小且疼痛減輕，這證明了《金匱要略》所言的“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，而正因如此本案治療始終不離“化痰需溫散”的理念。四診時(shí)患者出現(xiàn)肩背部酸痛，是寒邪從少陰轉(zhuǎn)出太陽(yáng)的表現(xiàn)，改葛根湯合開(kāi)郁散結(jié)之品后，不僅乳房包塊繼續(xù)縮小而且肩背部酸痛也得到明顯改善，這也證明寒邪自少陰轉(zhuǎn)出太陽(yáng)的合理性與正確性。

2 討論

《素問(wèn)·至真要大論》言：“寒者熱之，熱者寒之，微者逆之，甚者從之，堅(jiān)者削之，客者除之，勞者溫之，結(jié)者散之?！睂?shí)性腫塊，多屬痰凝氣滯血瘀而成，治療上以軟堅(jiān)散結(jié)為法則，但部分醫(yī)者容易把“軟堅(jiān)散結(jié)”局限在使用海藻、昆布、三棱、莪術(shù)等化痰活血藥上，而單純用這些藥物治療需建立在腫塊是實(shí)邪所致的基礎(chǔ)上?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“陽(yáng)化氣，陰成形。”臨床中一部分腫塊的形成是由于陽(yáng)氣不能輸布，津液不能正常運(yùn)行停聚而成腫塊[7-10]，若乾剛復(fù)振，離照當(dāng)空則堅(jiān)冰消融，陰霾自去，這是軟堅(jiān)散結(jié)的一大法門，陽(yáng)和湯即是該法的代表，因此在臨證中針對(duì)腫塊要重視陰陽(yáng)的判別。

鄭欽安言：“醫(yī)學(xué)一途，不難于用藥，而難于識(shí)證；亦不難于識(shí)證，而難于識(shí)陰陽(yáng)?！迸R床中不是所有的陽(yáng)虛之證都可以見(jiàn)到“脈微細(xì)，但欲寐”，例如本案患者陽(yáng)虛之征并不明顯，那么臨床如何才能準(zhǔn)確抓住陽(yáng)虛的征象呢？清人鄭欽安提及的陰證依據(jù)有以下10點(diǎn)可以為臨床提供有意義的參考[11]：①少神或無(wú)神；②喜臥懶言，語(yǔ)聲低弱，四肢困乏無(wú)力，或蜷臥惡寒，兩足常冷；③不耐勞煩，小勞則汗出；④面白，唇色青淡或青黑；⑤咯痰清稀或嘔吐清冷痰涎、清水或清涕自流；滿口津液，不思茶水，間有渴者，也只喜熱飲；女子白帶清淡而冷，不臭不黏；⑥痛喜揉按；⑦飲食減少，喜食辛辣、煎炒、極熱之品，冷物全然不受；⑧小便清長(zhǎng)，大便通利；⑨舌淡，即使苔色黃也定多潤(rùn)滑；⑩脈微或浮大而空。

臨證中能否抓住這些細(xì)微的癥狀，在一定程度上決定了是否能準(zhǔn)確辨證。有些癥狀、體征容易被患者忽視，但作為醫(yī)生應(yīng)該要有敏銳的洞察能力，比如本案患者，對(duì)于其自身而言已經(jīng)習(xí)慣耳聾駝背、沉默寡言的狀態(tài)，并不以此為苦，而發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房腫塊3 個(gè)月是其最希望解決的問(wèn)題，其在描述病情過(guò)程中必然圍繞右側(cè)乳房腫塊進(jìn)行，并著重強(qiáng)調(diào)乳房腫塊引起的痛苦，如果醫(yī)生不能堅(jiān)持整體觀念的原則，僅僅圍繞主訴進(jìn)行問(wèn)診、觸診而忽視患者的整體狀態(tài)就容易誤診，因此在采集四診信息的過(guò)程中一定要做到全面、準(zhǔn)確、客觀[12]。

臨床上無(wú)論是癥狀還是體征，都是病情的一個(gè)表象，但其深層次的原因是多方面的，比如“腫塊”的病機(jī)多為痰凝氣滯血瘀，但造成痰凝氣滯血瘀的原因是多種多樣的，既可以是風(fēng)寒侵襲機(jī)體導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行不暢造成的，也可以是情志不暢、氣機(jī)郁結(jié)導(dǎo)致氣不能布行津液或氣不能行血造成的，還可以是久病氣虛推動(dòng)無(wú)力導(dǎo)致津液停積、血液壅滯造成的。因而，治病需求本，審證需求因，這就要求醫(yī)者通過(guò)外在的各種“癥”，來(lái)綜合判斷內(nèi)在的“因”，切不可先入為主地把病情的現(xiàn)象和病因搞簡(jiǎn)單對(duì)應(yīng)，把現(xiàn)象和治療搞簡(jiǎn)單對(duì)應(yīng)，諸如認(rèn)為咽喉腫痛就是熱毒所致，而單純地使用清熱解毒藥（如金銀花、連翹等）治療，這絕不是中醫(yī)思維。

此外，同一個(gè)病因也可以有多種表現(xiàn)，比如風(fēng)寒，侵襲衛(wèi)表可以出現(xiàn)咳嗽、流涕，侵襲經(jīng)絡(luò)可以出現(xiàn)頸項(xiàng)僵硬，停留下肢可以出現(xiàn)痿痹，上犯清竅可以出現(xiàn)眩暈等，正因如此，用續(xù)命湯治療中風(fēng)以及用麻黃細(xì)心附子湯治療陽(yáng)痿等就不足為奇。法無(wú)定法，臨床上執(zhí)方欲加往往效果不如人意。那么學(xué)習(xí)中醫(yī)是不是陷入不可知論呢？當(dāng)然不是，只要醫(yī)者留心觀察“象”與“因”的關(guān)系，深思兩者間內(nèi)在聯(lián)系，摒棄背某方治某病或某病用某方的西醫(yī)思維，借助經(jīng)典，深究經(jīng)旨，那么必然能在臨床上得心應(yīng)手。